Одиночные коронки на имплантатах

30 Октября в 0:27 18928 0


ВВЕДЕНИЕ

Искусственная коронка с опорой на имплантат является очень привлекательным решением проблемы как для пациента, так и для врача, занимающегося восстановлением утраченных зубов. Как с точки зрения эстетики, особенно при восстановлении резцов или клыков, так и с точки зрения функции при восстановлении жевательных зубов, преимуществом является ненужность препарирования соседних зубов под опоры. Таким образом, снижается риск вскрытия пульпарной камеры, а также возникновения кариеса и заболеваний пародонта. Однако при потере зубов не всегда удается найти идеальное эстетическое решение, важно тщательно изучить проблемы пациента и определить, какие дополнительные процедуры нужно провести для достижения приемлемого результата.

Главная задача для клинициста — оценить и сравнить различные варианты восстановления одного отсутствующего зуба. При восстановлении верхних фронтальных зубов возникают очень высокие эстетические требования, поэтому нужно провести тщательную оценку как клинических, так и рентгенологических данных.

Есть много причин потери зубов и появления дефектов в зубной дуге.

ПРИЧИНЫ ПОТЕРИ ОДНОГО ЗУБА

  • Нарушения развития.
  • Удаление зуба вследствие:
    • сильного кариозного разрушения,
    • прогрессирующих заболеваний пародонта,
    • ятрогенных причин,
    • гибели пульпы, неудачного эндодонтического лечения, перфорации корня, отлома анкерного штифта,
    • травмы/последствия травмы (рис. 1),
    • перелома корня, внутренней/наружной резорбции.


Потеря 11 зуба

Рис. 1. В результате травмы потерян 11-й зуб. По обе стороны от него были широкие диастемы, что осложняет установку несъемной конструкции в данном случае.

РЕШЕНИЕ О ВОССТАНОВЛЕНИИ ОТСУТСТВУЮЩИХ ЗУБОВ В ПЕРЕДНЕМ ОТДЕЛЕ ЧЕЛЮСТЕЙ

Выбор подходящего метода лечения, включая восстановление одиночного дефекта, зависит от многих факторов. Очень важным для врача является получение всей необходимой информации как от самого пациента, так и из результатов клинического обследования. Диагностические модели и восковые шаблоны всегда помогут в выборе лучшего метода восстановления одиночного дефекта.

Перед врачом стоит два принципиальных вопроса:

  • замещать или не замещать имеющийся дефект;
  • какой метод лечения следует использовать в данном случае.

Ряд общих факторов, на которые следует обратить внимание:

  • Отношение самого пациента. Он должен понимать необходимость восстановления дефекта. Эстетические причины могут быть для пациента наиболее важными, его требования могут влиять на выбор метода лечения.
  • Время восстановления зуба. При потере зуба в очень молодом возрасте выбор методов лечения ограничен. Например, не следует устанавливать имплантаты пациенту в возрасте до 16 лет. До окончания роста челюстей лучше применить другой метод. Подходящим вариантом является ортодонтическое лечение или временный протез.
  • Желание пациента заменить имеющуюся съемную конструкцию на несъемную. Это может быть определяющим фактором, если род занятий пациента связан с публичными выступлениями или игрой на некоторых музыкальных инструментах. Следует учитывать занятия пациента контактными видами спорта, где велик риск получения травмы и поломки дорогой и сложной конструкции.

Специфические факторы, на которые следует обратить внимание:

  • Уровень гигиены полости рта пациента. Нет ли гингивита и факторов, способствующих образованию зубной бляшки?
  • Предыдущие стоматологические заболевания. Нет ли у пациента вторичного кариеса или обширных реставраций, подлежащих замене?
  • Состояние пародонта оставшихся зубов. Нет ли у пациента локальной убыли костной ткани или прогрессирующих заболеваний пародонта?

ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА

Есть ряд специфических факторов, которые нужно учитывать при принятии окончательного решения о методе лечения.

Наружный осмотр

Соотношение челюстей, а также форма и движения губ значительно влияют на эстетическую зону улыбки. Степень обнажения зубов и контура десны при улыбке и разговоре сильно влияют на выбор метода лечения. Обычно при низкой линии улыбки пациенты охотно идут на компромиссы, касающиеся формы коронки или контура мягких тканей.

Однако в случае потери зуба в области эстетически значимой зоны, например верхнего резца, решение о методе лечения следует принимать только после внимательного обследования полости рта.

Осмотр полости рта

Мягкие ткани

Нужно тщательно исследовать десну, окружающую соседние с дефектом естественные зубы, а также слизистую оболочку, покрывающую сам дефект (рис. 2, 3). Не должно быть кровотечения или увеличенной глубины зубодесневой борозды при зондировании. Осмотр десневого края поможет определить, есть ли рецессия и повлияет ли она на внешний вид коронки. Следует сравнить контур десны соседних с дефектом зубов с контуром у остальных зубов в пределах эстетической зоны.

Отсутствие клыка

Рис. 2. Клык (23) отсутствует, коронки 22-го и 24-го зубов слишком короткие для фиксации традиционного мостовидного протеза, в таком случае установка имплантата является предпочтительным решением.

Потеря мягких и твердых тканей

Рис. 3. Потеря мягких и твердых тканей на месте отсутствующего 21-го зуба.

В определении толщины слизистой оболочки, покрывающей гребень, помогает пальпация и разметка гребня. Большая толщина неблагоприятно повлияет на глубину десневой борозды будущей коронки. Планируя аугментацию десны или операцию перемещения лоскута, важно обращать внимание на области пигментации, связанных с расовой принадлежностью пациента. Вообще, пазуха никак не должна себя проявлять, или может возникнуть подозрение на оставление корня в пазухе после удаления. Осмотр контура слизистой оболочки с вестибулярной стороны, а также альвеолярного гребня покажет, нет ли признаков резорбции кости. Если отсутствуют центральные резцы, клыки или премоляры, то нужно обратить внимание на высоту прикрепления уздечки, так как это будет влиять на состояние зубодесневой борозды опорных зубов или формирование слизистой оболочки вокруг абатмента одиночной коронки.

Твердые ткани

При осмотре зубов, ограничивающих дефект, должно быть уточнено следующее:

  • Есть ли на соседних зубах ранее восстановленные дефекты (в особенности коронки на штифтах, так как для таких конструкций прогноз хуже)?
  • Обнажен ли корень зуба, и есть ли потеря твердых тканей зуба?
  • Нет ли неблагоприятного соотношения длины коронка—корень у опорных зубов? (Рис. 4.)
  • Нет ли патологической подвижности опорных зубов или фасеток стирания на поверхности эмали?
  • Правильно ли расположение опорных зубов в ряду, и нет ли конвергенции их клинических коронок? Это может осложнить восстановление дефекта одиночной коронкой на имплантате.


Отсутствие 36 зуба

Рис. 4. Отсутствует 36-й зуб. Слишком короткие клинические коронки 35-го и 37-го не позволяют установить адгезивный или традиционный мостовидный протез, установка имплантата является здесь предпочтительным решением.

С помощью пальпации можно предположительно определить форму альвеолярного гребня, в особенности его ширину и наличие естественного рельефа на его поверхности, что может повлиять на расположение имплантата. Может получиться так, что продольные оси имплантата и искусственной коронки будут расходиться. Травма, врожденное отсутствие зуба, так же как резорбция после потери зуба, уменьшают объем костной ткани, поэтому при планировании лечения с помощью имплантатов может понадобиться подсадка кости.

Оценка окклюзионных взаимоотношений

В рассмотрении нуждаются два аспекта: расположение конструкции в зубном ряду и взаимоотношения опорных зубов и беззубого участка с антагонистами. Если при осмотре выявляется, что резцово-кондилярное положение близко к ретро-кондилярному или такое же, то для планирования следует предпочесть резцово-кондилярное положение. Однако если различия в них значительны, то нужно устранить преждевременные контакты перед дальнейшим планированием лечения. Важно также определить, будут ли опорные или другие зубы в дуге участвовать в создании направляющей при движениях нижней челюсти или направляющую будет создавать только одиночная коронка, как это бывает при восстановлении верхних клыков. Решающим моментом является размер дефекта, т.е. не слишком ли мало места для одиночной коронки, или, наоборот, в результате резорбции альвеолярного гребня и неправильного прикуса вертикальный размер дефекта такой большой, что восстановить его будет сложно. Приблизительное минимальное вертикальное расстояние для коронки на имплантате 7 мм от головки имплантата до зуба-антагониста.

Диагностика парафункций может быть проведена на основании клинического осмотра. Признаками парафункций могут быть фасетки стирания и убыль твердых тканей зуба. Все это ведет к повышенной подвижности зубов и переломам как протеза, так и самого зуба. Неконтролируемая парафункция может привести к перегрузке постоянного протеза, сколу керамической облицовки, ослаблению винта или перелому самого имплантата.

Специальные исследования

Важно обследовать соседние зубы на предмет имеющихся реставраций, проведенного энд од оптического лечения и заболеваний пародонта. Прогноз для каждого из этих зубов может повлиять на план лечения.

Рентгенологическое исследование

Необходимо подробное рентгенологическое исследование следующих областей:

  • области отсутствующего зуба;
  • соседних зубов;
  • расположения таких анатомических структур, как ментальное отверстие, нижнечелюстной канал, резцовый канал, дно полости носа и верхнечелюстная пазуха.

Все это можно оценить с помощью рентгенологического исследования в различных проекциях. Обычно используют следующие:

  • Прицельный снимок. Это дает минимальное искажение изображения области дефекта и соседних зубов.
  • Ортопантомограмма. На снимке отражена вся полость рта, расположение зубов и анатомических образований, обычно есть доля искажения — увеличение в вертикальной плоскости в 1,25-1,75 раза.
  • Томографическое сканирование. Иногда оно нужно в дополнение к внутри-ротовому снимку для определения положения таких структур, как нижнечелюстной канал, или когда есть сомнения относительно толщины челюстной кости, а снимок в двух измерениях не дает необходимой информации.
  • Компьютерная томография. Даже учитывая то, что это исследование дает очень точное и подробное изображение области утраченных зубов, оно ведет к получению пациентом необоснованно высокой дозы облучения для такой операции, как восстановление дефекта одиночной коронкой на имплантате.

Исследование диагностических моделей

Невозможно переоценить значение исследования диагностических моделей. Для установки моделей в артикулятор типа «Аркон» следует использовать данные, полученные с помощью лицевой дуги. Это будет симулировать естественные движения челюсти и подтвердит результаты клинического исследования. Также необходимо иметь хорошие гидроколлоидные или силиконовые оттиски с обеих челюстей и оттиски нижней челюсти в заднем положении на воске или силиконовой массе. Использование лицевой дуги облегчает правильное расположение модели верхней челюсти.

Загипсованные модели используются для следующих целей:

  • Изготовления воскового шаблона отсутствующих зубов, определения их взаимоотношения с соседними зубами и зубами-антагонистами, окклюзионных контактов при движениях челюсти вперед, назад, в боковые стороны (рис. 5).
  • Изготовления шаблонов для радиографического исследования.
  • Изготовления хирургического шаблона.
  • Изготовления разборной модели, используемой в связи с разметкой гребня.


Восстановленный воском зуб

Рис. 5. Восстановленный воском зуб с наложенным хирургическим шаблоном.

Варианты лечения

После сбора анамнеза существуют следующие варианты восстановления одного отсутствующего зуба.

Замечание

Если зуб не входит в эстетическую зону и у пациента нет желания восстанавливать его по эстетическим и функциональным причинам, то необходимость восстановления нужно тщательно оценить. Это будет сильно зависеть от состояния соседних зубов и зубов-антагонистов и влияния на жевательную функцию. При стабильных окклюзионных контактах с антагонистами наклона соседних зубов в сторону дефекта не будет, такие взаимоотношения обеспечат адекватную жевательную функцию, и восстановление отсутствующих зубов не считается необходимым.

Лечение с помощью частичного протеза

При обнаружении значительных дефектов мягких тканей или кости восстановление с помощью несъемного протеза может быть очень сложным, в таком случае предпочтительнее изготовление частичного съемного протеза.

Лечение с помощью адгезивных мостовидных протезов

Такие протезы применяют в ситуациях, когда соседние зубы могут обеспечить для них достаточную ретенцию. Мостовидные протезы являются хорошим решением при небольшом мезиально-дистальном расстоянии между соседними зубами.

При небольшом расстоянии между корнями зубов, ограничивающих дефект, важно определить, заходят ли они в область дефекта или нет, так как они могут помешать установке имплантата.

В некоторых ситуациях анатомические особенности не позволяют установить имплантат, например когда очень широкий резцовый канал или недостаточно кости одновременно в горизонтальном и вертикальном направлениях.

Главные преимущества адгезивных конструкций:

  • они могут быть установлены довольно быстро;
  • препарирование зубов минимально или не требуется вовсе;
  • результат предсказуем;
  • они относительно недороги по сравнению с другими способами.

Главный недостаток таких протезов — возможное нарушение адгезивного соединения (дебондинг). Эстетика также может быть неудовлетворительной, особенно когда опорные зубы тонкие и металлические ретейнеры могут вызвать нарушение цвета (рис. 6).


Протез Мериленд

Рис. 6. Отсутствующие 12-й и 22-й зубы замещены мостовидным протезом «Мерилэнд» с опорой на 11-й и 21-й. Металлические части на нёбных поверхностях опорных зубов стали причиной нарушения цвета.

Традиционные мостовидные протезы

В зависимости от того, какие зубы отсутствуют, могут возникнуть сложности с восстановлением:

  • когда соседние зубы сильно разрушены;
  • когда площадь клинической поверхности опорных зубов меньше, чем у того зуба, который нужно заместить, например отсутствующего верхнего клыка.

Нужно оценить необходимость лечения зубов, ограничивающих дефект: если они сильно разрушены и нуждаются в ортопедическом лечении, то это хороший вариант для установки традиционного мостовидного протеза.

Ортодонтическое лечение

Ортодонтические аспекты вмешательства требуют внимательного рассмотрения. В зависимости от строения корней и расположения соседних зубов, этот вариант лечения можно использовать для закрытия дефекта. В случае недостатка места для имплантата с помощью ортодонтического лечения можно раздвинуть соседние зубы для создания адекватного пространства.

Аутотрансплантация

В некоторых ситуациях, например при потере одного из верхних фронтальных зубов, как вариант возможно удаление одного из премоляров и установка его в область дефекта. Методика ограничена применением у молодых пациентов, но в некоторых случаях это удачное решение, особенно когда премоляр надо удалить по ортодонтическим показаниям. Проведенные исследования показали, что прогноз для одиночной коронки на имплантате лучше, чем для трансплантированного зуба, так как у последнего есть вероятность резорбции корня и неудовлетворительный внешний вид.

Имея в наличии полный набор диагностических методов исследования, можно выбрать подходящий вариант лечения.

Минимальные требования для одиночного имплантата

Стандартные имплантаты (3,75 мм в диаметре)

Разные производители выпускают имплантаты разного диаметра, но обычно стандартные имплантаты около 3,75 мм.

Такая ширина имплантата идеальна для замещения верхних центральных резцов, верхних и нижних клыков и премоляров, минимальное рекомендуемое расстояние между коронками и корнями соседних зубов для безопасной установки — 7 мм. Минимальное вертикальное расстояние между головкой имплантата и зубами-антагонистами для установки несъемного протеза также составляет 7 мм.

Узкие имплантаты (3,3 мм в диаметре)

Большинство производителей выпускают более узкие имплантаты, обычно их диаметр составляет 3,3 мм. Их проще устанавливать в узких дефектах. Недостатком является меньшая устойчивость конструкции и меньшая площадь контакта имплантат-кость. Минимальное расстояние между коронками и корнями соседних зубов для установки узкого имплантата составляет 5 мм, и минимальное расстояние между головкой имплантата и противоположным зубным рядом — 7 мм. Такие имплантаты подходят для замещения верхних латеральных и нижних резцов.

Широкие имплантаты (5 или 5,5 мм в диаметре)

Также выпускаются имплантаты большего диаметра, благодаря которым достигается максимальная площадь контакта кость-имплантат и хорошая первичная стабильность за счет вовлечения вестибулярной и оральной кортикальных пластинок, тогда как использование коротких имплантатов может быть продиктовано количеством кости. Были установлены хорошие отдаленные результаты, хотя есть работы, авторы которых считают, что их меньше, чем у стандартных имплантатов.

Минимальное расстояние между коронками и корнями соседних зубов для установки широкого имплантата составляет 9 мм, однако минимальное расстояние между головкой имплантата и противоположным зубным рядом остается 7 мм. Имплантаты такого диаметра идеальны для замещения моляров.

Следует выбирать по возможности более длинный имплантат для обеспечения максимальной площади контакта с костью и оптимальной стабильности за счет кортикальных пластинок в период первичного заживления.

Хирургические аспекты замещения одного зуба коронкой на имплантате были освещены в главе 5, где имеются комментарии относительно адаптации тканей десны.

Клинический осмотр, рентгенологическое исследование, а также изготовление восковых шаблонов помогают в составлении оптимального плана лечения с помощью имплантатов.

Основные принципы следующие:

  • Использование по возможности максимально длинных имплантатов без повреждения важных анатомических структур.
  • Длина имплантата по отношению к длине коронки должна быть больше, чем 1:1.
  • Наилучший вариант передачи нагрузки — вниз по продольной оси через коронку на имплантат.
  • Балочная конструкция не устанавливается на одиночный имплантат.

Этапы восстановления одного отсутствующего зуба с помощью имплантата

Этапы восстановления:

1. Определение времени начала протезирования.

2. Выбор типа постоянной конструкции.

3. Выбор абатмента.

4. Снятие оттисков.

5. Лабораторные этапы.

6. Примерка протеза.

7. Сдача готового протеза

Определение времени начала протезирования

По возможности рекомендуется оставлять формирователь десны до полного заживления мягких тканей (см. рис. 7). Минимальный период времени после второго хирургического этапа составляет приблизительно 4 нед. Если операция проводилась в один этап, то нужен значительный промежуток времени для заживления тканей десны.

Формирователь десны на 11 зубе

Рис. 7. Формирователь десны установлен на месте 11 -го зуба. Произошло полное заживление тканей десны.

Выбор типа конструкции

Следующее решение, которое должен принять ортопед, — как постоянный протез будет фиксироваться на имплантате. Существует два варианта:

  • Протез, фиксирующийся с помощью винта, закрепляется прямо на имплантате.
  • Протез, фиксирующийся на цемент, закрепляется на абатменте.

Оба варианта имеют как преимущества, так и недостатки. Протез, фиксирующийся с помощью винта, устанавливается прямо на имплантат, преимуществом в данном случае является простота снятия (рис. 8). Главным недостатком является то, что отверстия для доступа к винту расположены на окклюзионной или оральной стороне протеза. Поэтому важно убедиться, что искусственная коронка не настолько наклонена относительно оси имплантата, чтобы отверстие для винта пришлось расположить на вестибулярной поверхности коронки. К сожалению, при восстановлении фронтальной группы зубов таким протезом в области шейки будет значительное расширение из-за отверстия для винта. В конце установки отверстие доступа к винту лучше закрыть каким-либо постоянным пломбировочным материалом, например композитом.

Металлическая коронка с опорой на имплантат

Рис. 8. На место 22-го зуба установлена металлическая коронка с опорой на имплантат, облицованная фарфором, на оральной поверхности - отверстие для фиксирующего винта.

Возможность снятия может понадобиться для замены или починки конструкции. В таком случае все, что нужно будет сделать, — это удалить пломбировочный материал, выкрутить винт и снять протез.

Преимущества протезов на имплантатах, зафиксированных на цемент, такие же, как и у обычных коронок и мостовидных протезов, фиксированных на цемент. Этот тип фиксации удобно использовать при расхождении продольных осей искусственной коронки и имплантата, так как не возникает проблем с расположением отверстия для винта. К сожалению, если край абатмента расположен под десной, излишки цемента могут остаться в тканях десны. Это может привести к воспалению, потере костной ткани, а затем и имплантата (рис. 9, 10).

Воспаление из-за излишков цемента

Рис. 9. Коронка недавно зафиксирована цементом на стандартный абатмент. Воспаление возникло из-за излишков цемента, как это видно на рисунке 10.

Плохая посадка коронки

Рис. 10. Недостатками фиксации на цемент в случае глубокой десневой борозды являются плохая посадка коронки и излишки цемента.

Кроме того, снятие конструкции, зафиксированной на цемент, чрезвычайно сложно, даже при использовании временных цементов.

Абатменты

Роль абатмента заключается в соединении имплантата с протезом. Большинство производителей выпускают абатменты разного дизайна, но обычно у них имеются общие черты.

Стандартные абатменты заводского изготовления

Стандартные абатменты поставляются производителем, решение об их использовании может быть принято у кресла или в лаборатории после снятия оттиска с головки имплантата. Преимуществами таких абатментов являются точная посадка, антиротационные компоненты на головке имплантата и различные размеры шейки для разной толщины слизистой оболочки. Конструкция таких абатментов довольно проста, поэтому их используют в несложных клинических случаях. Большое их преимущество — уменьшение продолжительности клинических и лабораторных этапов. Недостатком абатментов такого плана является несоответствие контурам десневого края и невозможность подгонки под индивидуальные особенности пациента (рис. 11). Реально такие абатменты можно использовать только при идеально установленном имплантате.

Абатмент CeraOne

Рис. 11. Стандартный абатмент «CeraOne» не соответствует естественным контурам десневого края.

Индивидуальные обтачиваемые абатменты

Обычно такие абатменты выпускаются в виде заготовок, точно «садящихся» на имплантат, но большего объема для возможного проведения модификаций у кресла или в лаборатории. Они изготавливаются из различных материалов, таких как оксид алюминия, цирконий или титан. Многоплановость применения — большое преимущество этих абатментов. Обтачивание абатмента можно произвести прямо в полости рта пациента по такому же принципу, что и подготовку культи под традиционную коронку или мостовидный протез. Это обеспечивает соответствие десневому контуру и позволяет создать необходимый наклон в случаях расхождения оси имплантата и искусственной коронки (см. рис. 12).

Керамический абатмент

Рис. 12. Керамический абатмент на месте 13-го зуба был обточен прямо в полости рта, край абатмента был сделан в точном соответствии с краем десны.

Большим недостатком таких абатментов является удлинение как клинических, так и лабораторных процедур, что скажется на стоимости работы для пациента. Если обтачивание абатмента производится в лаборатории, то иногда может понадобиться еще один визит для снятия оттиска и проверки окончательного контура (рис. 13, 14).

Абатмент CerAdapt

Рис. 13. Керамический абатмент («CerAdapt»), установленный на аналог имплантата на рабочей модели.

Керамический абатмент еще

Рис. 14. Для создания хорошего контура десневой части керамический абатмент обтачивался в лаборатории, использовался турбинный наконечник с обильным охлаждением.

Индивидуальные абатменты, изготавливаемые в лаборатории

Используются для протезов, фиксирующихся на цемент. Для использования такого абатмента необходимо снять оттиск с головки имплантата. После изготовления рабочей модели в лаборатории приступают к изготовлению абатмента, обычно методом отливки на золотой платформе (рис. 15). Точность посадки здесь — главное преимущество. Положительным моментом является, с одной стороны, точная посадка на имплантат, так как платформа, на которой отливается абатмент, все же заводского изготовления, а значит, точно подходит к головке имплантата; а с другой — возможность технику смоделировать абатмент в соответствии с индивидуальными особенностями пациента.

Абатмент из золотого сплава

Рис. 15. После моделирования в воске и отливки на стандартном золотом цилиндре («Auradapt») индивидуальный абатмент из золотого сплава готов.

Главным недостатком такой техники является удлинение клинических и лабораторных процедур и необходимость снятия оттиска после установки абатмента в полости рта.

CAD/CAM-абатменты

В связи с развитием технических возможностей это относительно новое направление становится все более популярно. Преимущество таких абатментов в том, что они конструируются с помощью специальных компьютерных программ. Недостатком в настоящее время является невозможность просмотра трехмерной ориентации абатмента относительно соседних зубов и зубов-антагонистов. Абатменты возможно изготовить из титана или керамики, которая в некоторых случаях более биосовместима.

Оценка выбора абатмента

Выбор абатмента зависит от ряда клинических факторов. Решение следует принять после проведения второго хирургического этапа, когда мягкие ткани окончательно заживут, формирователь десны будет снят и расположение головки имплантата будет хорошо видно (рис. 16).

Головка имплантата

Рис. 16. После снятия формирователя десны головка имплантата и окружающая слизистая оболочка хорошо видны.

Следует уделить внимание следующим аспектам:

  • расстоянию от головки имплантата до зубов-антагонистов;
  • толщине слизистой оболочки от головки имплантата до десневого края (в толщину и глубину);
  • эстетическим пожеланиям пациента;
  • расположению имплантата относительно предполагаемой коронки протеза;
  • преимуществам выбора фиксации на цемент или винт.

Установка некоторых абатментов возможна при минимальной высоте от головки имплантата до зубов-антагонистов. Тщательная клиническая оценка всех этих аспектов приведет к правильно выбранному абатменту. Возможно снятие оттиска с головки имплантата и подбор абатмента в лаборатории.

Оттиск с головки имплантата

Большинство систем имплантатов включают в набор слепочные трансферы для снятия оттисков. Обычно они состоят из двух частей: собственно слепочной части и винта. Собственно слепочная часть помещается на головку имплантата и фиксируется там с помощью винта (рис. 17). Перед началом изготовления коронки необходимо провести рентгенологический контроль правильности посадки слепочного трансфера.

Слепочный трансфер

Рис. 17. Использование слепочного трансфера обеспечивает точное перенесение расположения головки имплантата и окружающих тканей на модель.

Для снятия оттиска можно использовать стандартную пластиковую ложку, но ее нужно будет модифицировать так, чтобы выступающий винт трансфера проходил через нее. Обычно изготавливаются индивидуальные ложки. Можно использовать силиконовую или полиэфирную массу; когда масса становится плотной, винт откручивается и ложка вынимается изо рта вместе со слепочным трансфером, оставшимся в оттиске.

При внимательном осмотре станет ясно, хорошо ли проснято ложе и насколько стабильно положение слепочного трансфера в оттиске (рис. 18). После этого оттиски дезинфицируют и отправляют в лабораторию.

Снятие оттиска с использованием трансфера

Рис. 18. Снятие оттиска с использованием трансфера обеспечивает хорошее отображение положения имплантата по отношению к окружающим тканям и контуры самих мягких тканей.

Снятие оттиска со стандартного абатмента заводского изготовления

После снятия формирователя десны измерение глубины десневой борозды поможет определить высоту абатмента для будущей конструкции (рис. 19). Это можно сделать прямо в кресле. При выборе высоты абатмента преследуют две цели: создание десневой борозды глубиной 1,5-2 мм и обеспечение достаточного расстояния между верхней частью абатмента и зубами-антагонистами. После установки постоянного абатмента можно рентгенологически проверить правильность его посадки (рис. 20, 21). После проведения рентгенологического контроля винт абатмента завинчивается с рекомендованным производителями торком, используя специальный инструмент. Это снижает вероятность разбалтывания винта в дальнейшем.

Глубина десны

Рис. 19. Перед выбором абатмента измеряют глубину десневой борозды с помощью пародонтального зонда.

Прицельный снимок

Рис. 20. Перед тем как окончательно затянуть винт абатмента и снять оттиск, следует сделать прицельный снимок для проверки правильности посадки абатмента. Помешать правильной посадке абатмента на имплантат может ущемление мягких тканей или попадание отломков кости, несоответствие внутренних частей имплантата и абатмента.

Правильная посадка абатмента

Рис. 21. На прицельном снимке определяется правильная посадка абатмента на имплантат.

Оттиск снимается с помощью пластмассового или металлического слепочного трансфера, который устанавливается на абатмент. Для снятия оттиска можно использовать стандартную ложку, но ее нужно модифицировать так, чтобы выступающий винт трансфера проходил через нее (рис. 22, 23).

Восстановление 33 зуба

Рис. 22. Восстановление 33-го зуба с использованием стандартного абатмента «CeraOne».

Снятие оттиска с абатмента

Рис. 23. Снятие оттиска со стандартного абатмента «CeraOne».

После застывания силиконовой или полиэфирной массы ложка извлекается из полости рта вместе со слепочным трансфером. При внимательном осмотре станет ясно, хорошо ли проснято ложе и насколько стабильно положение слепочного модуля в оттиске. После этого оттиски дезинфицируются и отправляются в лабораторию.

Снятие оттисков с индивидуального обтачиваемого абатмента

Такие абатменты обычно изготавливаются из разных материалов, таких как оксид алюминия, цирконий и титан. Обычно они выпускаются в виде заготовок, которые могут быть установлены на имплантат и обтачиваются прямо в полости рта.

Техника препарирования такая же, как для обычных коронок и мостовидных протезов; она позволяет сделать край абатмента точно соответствующим десневому контуру.

Используя обычную для коронок и мостовидных протезов технику, оттиски с обточенных абатментов снимают прямо в полости рта.

Изготовление временной коронки после снятия оттиска

Головка имплантата

После снятия оттиска нужно установить обратно формирователь десны. Перед этим его необходимо очистить от крови и слюны, которые могут ухудшить установку. Для очистки можно использовать хлоргексидин.

Стандартный абатмент заводского изготовления

Абатмент устанавливается на место и фиксируется винтом, который завинчивается с соответствующим торком. После этого абатмент можно закрыть колпачком и изготовить временную коронку (рис. 24, 25).

Колпачок для изготовления временной коронки

Рис. 24. Колпачок для изготовления временной коронки на месте 11-го зуба, установленный на абатмент «CeraOne».

Временная коронка

Рис. 25. Временная коронка обеспечивает адаптацию мягких тканей, а следовательно, хороший десневой контур.

Индивидуальный обтачиваемый абатмент

После снятия оттиска с обтачиваемого абатмента можно изготовить традиционные временные коронку или мостовидный протез в качестве временных конструкций.

Лабораторный этап

Подходящий аналог абатмента присоединяется к слепочному трансферу, после чего модель изготавливается в два этапа.

Мягкие ткани, окружающие абатмент, предварительно воспроизводятся на оттиске специальным эластическим материалом, потом из гипса отливается рабочая модель (рис. 26). Таким образом получают модель с имитацией мягких тканей вокруг абатмента, на такой модели можно точно проработать десневой контур постоянной коронки.

Аналог абатмента

Рис. 26. Аналог абатмента «CeraOne» и смоделированная десневая часть.

Если оттиск был снят с индивидуального обтачиваемого абатмента, то изготавливается целиком отлитая из гипса разборная модель.

Определение окклюзионных взаимоотношений

Модели с одним отсутствующим зубом рекомендуется устанавливать в полурегулируемый артикулятор. Это потребует применения лицевой дуги для установки модели верхней челюсти; когда есть достаточное количество пар-антагонистов, модели можно установить в межбугорковое положение.

Лабораторный этап работы на моделях

Изготовление индивидуального абатмента

После получения модели абатмент моделируется из воска, после чего отливается из золотого сплава на платформе.

Индивидуальные абатменты могут изготавливаться также из титана. Для этого после моделирования абатмента из воска его сканируют, а данные пересылают в специализированный центр, где по ним изготавливают окончательную конструкцию (см. рис. 27).

Абатмент из воска

Рис. 27. Абатмент, смоделированный из воска, сканируется сканером «Ргосега».

Изготовление CAD/САМ-абатмента

Рабочая модель сканируется, полученные данные автоматически передаются в компьютер, где специальная программа их оценивает и выводит на экран трехмерное изображение абатмента, который будет идеально подходить под заданные условия. С помощью этой программы на абатмент можно наложить контур десневого края. Данные пересылаются в специализированный центр, где по ним изготавливают окончательную конструкцию.

Преимущество такого абатмента в том, что его конструкция полностью разрабатывается специальной компьютерной программой.

Недостаток в том, что нет возможности посмотреть расположение абатмента относительно соседних зубов и зубов-антагонистов.

CAD/CAM-абатменты изготавливаются либо из титана, либо из керамики, биосовместимость которой несомненно выше.

Моделирование постоянного протеза на стандартном абатменте

На аналог абатмента устанавливается золотой цилиндр, на котором из воска моделируется коронка; моделирование проводится с учетом выбранного облицовочного материала. Это позволяет технику сделать подходящие окклюзионные контакты и схему. Рекомендуется там, где возможно, создать множественную защищенную окклюзию. При такой схеме стабильные окклюзионные контакты при резцово-кондилярном положении будут наблюдаться в дистальных областях челюсти и, где возможно, контакты протеза с опорой на имплантат будут нерабочими.

Если клыковое ведение было у естественных зубов, то его необходимо воссоздать и на протезе на имплантатах. Если клыковое ведение должно обеспечиваться имплантатами, то оно должно быть настолько легким, насколько это возможно.

При восстановлении передних зубов в межбугорковом положении контакты должны быть очень легкими, при протрузионных движениях они должны быть такими же, как у оставшихся зубов (рис. 28, 29).

Коронка на имплантате

Рис. 28. Коронка на имплантате, антагонистом которой является натуральный зуб, должна быть сконструирована таким образом, чтобы межбугорковый контакт был очень легким, а контакт с соседними зубами, наоборот, плотным.

Коронка на имплантате еще

Рис. 29. Предпочтительно, чтобы между двумя коронками на имплантатах межбугорковый контакт был очень слабым или совсем отсутствовал.

Для одиночных коронок на имплантатах в дистальных областях челюсти хорошим выбором являются металлокерамические конструкции. После тщательной подготовки восковой модели ее переводят в литье, используя обычную методику выплавления воска, конструкция отливается из золотого сплава. После этого конструкция снова устанавливается на модель для проверки правильности посадки.

Облицовка каркаса происходит по стандартной технологии. На передние зубы можно изготовить цельные фарфоровые коронки.

Моделирование постоянного протеза на индивидуальном обтачиваемом абатменте

Эта техника схожа с традиционной техникой изготовления коронок: изготовление восковой модели, нанесение подрезок, изготовление литниковой системы, литье.

Установка постоянной конструкции (рис. 30, 31)


Побледнение десны

Рис. 30. Побледнение десны в первый момент после установки металлокерамической коронки на 12-й зуб.

Здоровые мягкие ткани

Рис. 31. Вид здоровых мягких тканей вокруг 12-го зуба при осмотре через 1 нед.

Перед установкой постоянной конструкции временная снимается. Новая коронка надевается пальцевым надавливанием. Как правило, при давлении на мягкие ткани возникают неприятные ощущения, их можно устранить с помощью местной анестезии.

Контактные пункты проверяются зубной нитью так же, как в случае с традиционными коронками. Окклюзионные контакты нужно проверить до цементировки и соотнести с данными, полученными при изучении рабочих моделей.

Если пациент воспроизводит межбугорковое положение без усилия, то контакт должен быть легким. Коронку нужно проверить при передних, боковых, рабочих и нерабочих движениях. Расположение имплантата в зубном ряду определяет тип контактов, например, у жевательных зубов будут нерабочие контакты.

Сначала постоянную коронку фиксируют на временный цемент. Это дает возможность мягким тканям адаптироваться и, при необходимости, позволяет снять коронку для коррекции. Перед окончательной фиксацией коронки винт абатмента следует затянуть в соответствии с рекомендациями производителя (рис. 32, 33).

46 зуб

Рис. 32. 46-й зуб будет восстановлен на стандартном абатменте «CeraOne».

Коронка на месте 46 зуба

Рис. 33. Коронка на абатменте «CeraOne» на месте 46-го зуба зафиксирована на цемент.

После фиксации делают прицельный рентгеновский снимок для того, чтобы:

  • проверить правильность посадки коронки;
  • убедится, что нет излишков цемента;
  • оценить уровень костной ткани и сравнить снимок с последующими (рис. 34).


Рентгеновский снимок

Рис. 34. Рентгеновский снимок после фиксации коронки на месте 11-го зуба.

Осмотр через 2 недели

Пациента с одиночной коронкой положено приглашать на осмотр через 2 нед. для проверки окклюзионных контактов и состояния мягких тканей (рис. 35). Для пациентов с парафункцией жевательных мышц следует изготовить ночную каппу.

Фарфоровая коронка

Рис. 35. Фарфоровая коронка на имплантате на месте 23-го зуба.

Если при осмотре протеза с винтовой фиксацией винт остался хорошо затянутым, то можно закрыть отверстие доступа цементом, а конструкцию зафиксировать на постоянный материал. Если винт разболтался, то его следует затянуть и назначить повторный осмотр пациента через неделю. Постоянное разбалтывание винта говорит о наличии супраконтактов или о том, что нагрузка на имплантат распределяется не по оси.

Что должно насторожить врача при повторном осмотре?

Ниже приведены проблемы, которые могут возникнуть с одиночной коронкой на имплантате:

  • ошибки, связанные с фиксацией на цемент (рис. 36);
  • разбалтывание винта абатмента (рис. 37);
  • скол облицовочного материала;
  • поломка винта абатмента;
  • прогрессирующая убыль костной ткани вокруг имплантата;
  • поломка имплантата.


Излишки цемента

Рис. 36. На рентгенограмме видны излишки цемента в мягких тканях.

Неправильное затягивание винта

Рис. 37. На рентгенограмме видно, что винт абатмента разболтался из-за неправильного затягивания.

Если что-либо из вышеперечисленного произошло, то нужно выявить причину. Повторные ошибки в определении причины приведут к потере протеза или имплантата.

Наиболее частые причины:

  • перегрузка имплантата (необходимо тщательно проверить окклюзионные контакты при всех движениях нижней челюсти);
  • несоблюдение режима ношения ночной каппы;
  • неправильная конструкция протеза;
  • распределение нагрузки не по оси имплантата.

Оценка уровня костной ткани

Для наблюдения за изменениями костной ткани ежегодно проводят рентгенологический контроль. Убыль костной ткани вокруг имплантатов большинства существующих систем в течение первого года после установки небольшая, что обеспечивает минимальную убыль в дальнейшем. Если вокруг имплантата все же обнаружились увеличивающиеся очаги разрежения кости, это может быть связано с его перегрузкой и необходимо внимательно перепроверить окклюзионные контакты. Прогрессирующая убыль костной ткани также может быть связана с инфицированием.

Гигиена полости рта

Пациенты, имеющие протезы с опорой на имплантаты, должны поддерживать хороший уровень гигиены полости рта. Для этого используются как обычные зубная щетка и зубная нить, так и электрическая зубная щетка. Протез очищается по стандартной методике.

Не следует использовать ультразвуковые инструменты для очистки протеза с опорой на имплантаты. После удаления твердых отложений протез и абатмент можно избирательно почистить, используя профилактические полировочные чашечки. Для того чтобы избежать появления царапин на титановых абатментах и самом протезе, используется полировочная паста с оксидом алюминия.

Руководство по дентальной имплантологии. Джон А. Хобкек, Роджер М. Уотсон, Ллойд Дж.Дж. Сизн

Похожие статьи
  • 24.10.2012 19408 11
    Пациенты с полной адентией

    Восстановление зубов на одной или обеих беззубых челюстях с помощью протезов с опорой на имплантаты подходит для двух совершенно различных ситуаций.

    Имплантология
  • 30.10.2012 18928 3
    Одиночные коронки на имплантатах

    Искусственная коронка с опорой на имплантат является очень привлекательным решением проблемы как для пациента, так и для врача, занимающегося восстановлением утраченных зубов. Как с точки зрения эстетики, особенно при восстановлении резцов или клыков, так и с точки зрения функции при восстановлении ...

    Имплантология
  • 05.11.2012 13915 16
    Проблемы в дентальной имплантологии

    Ни один вид стоматологического лечения не застрахован от неудач; однако в тех случаях, когда лечение сложно в планировании и проведении, проблемы возникают чаще, чем при более простых процедурах. Проблемы требуют оперативного решения, однако по возможности их следует предотвращать.

    Имплантология
показать еще
 
Стоматология и ЧЛХ