Хирургические основы лечения с применением имплантатов

10 Октября в 1:47 12143 0


Основной задачей хирурга-имплантолога является обеспечение такой устойчивости имплантата, чтобы на нем можно было надежно зафиксировать протез. В одном случае весь спектр работ, связанных с восстановлением имплантатами, может выполнить один специалист, в другом - лечение проводится целой командой хирургов и ортопедов. В любом случае для достижения оптимального результата лечения необходимо тщательное планирование. Также здесь очень важна слаженная работа ортопеда, хирурга и техника.

В предыдущих главах уже освещались некоторые вопросы, касающиеся сбора анамнеза, здесь будут более детально освещены те из них, которые наиболее значимы для хирургических этапов лечения.

Некоторых комментариев требуют и традиционные составление истории болезни, применение основных и дополнительных методов обследования, составление плана лечения и т.д.

Информация, необходимая на хирургическом этапе

Перед хирургическим этапом должны быть проведены детальный осмотр, все необходимые дополнительные методы обследования, постановка диагноза, составление плана лечения, согласование его с пациентом и другими специалистами, с которыми работает врач. Возможность установки имплантата, основываясь исключительно на умозрительных заключениях, должна быть исключена.

В день операции вся необходимая информация должна быть собрана и находиться в зоне досягаемости оперирующего врача. Должно быть представлено следующее.

  • История болезни полностью, включая все манипуляции в полости рта, которые когда-либо проводились.
  • Результаты дополнительных исследований. Практически во всех случаях при установке имплантатов врач будет ориентироваться на них. Это может быть как прицельный снимок, так и ортопантомограмма или КТ.
  • Гипсовая модель пациента, на которой воском уже смоделированы зубы на месте дефекта (рис. 1). Для более сложных случаев необходим стерильный хирургический шаблон.

Модели из воска

Рис. 1. На диагностической модели смоделированы из воска 12-й, 11-й и 21-й зубы. С точно такими же контурами зубы должны быть воспроизведены в полости рта.

Информированное согласие

Перед началом любых манипуляций в полости рта очень важно получить от пациента письменное согласие. Для этого нужно подробно объяснить ему его проблему, возможные альтернативные варианты лечения, подходящие в его случае, их плюсы и минусы, а также ознакомить с составленным планом лечения. Также пациента нужно предупредить о возможности возникновения осложнений, таких как кровотечение, инфицирование или неудача интеграции. Информация в письменном виде лучше воспринимается пациентом и служит более веским аргументом в защиту врача. Письменное согласие особенно нужно в случаях, когда лечение будет проводиться под наркозом или с применением седации. Грамотное составление документации в соответствии с законами нельзя недооценивать.

Организация

Этапы хирургического лечения в этой главе разделены на три составляющие:

  • предоперационная подготовка;
  • оперативное вмешательство;
  • послеоперационное ведение пациента.

Предоперационная подготовка

Пациенты, которым необходима какая-либо хирургическая операция, должны быть физически и психологически способны перенести ее. В равной степени это относится и к процедуре имплантации, у которой могут быть как относительные, так и абсолютные противопоказания. Относительным противопоказанием, к примеру, являются хронические заболевания. Однако если проводить вмешательство со всеми возможными для данного случая предосторожностями, то можно надеяться на успех.

Сердечно-сосудистые расстройства

Гипертония

В таких случаях необходимо пред- и послеоперационное наблюдение за пациентом, так как повышенное артериальное давление (АД) повышает риск возникновения послеоперационного кровотечения. Следует заметить, что у пациентов, принимающих антигипертензивные препараты, при проведении операции под наркозом имеется склонность к повышению АД.

Заболевания коронарных артерий сердца

Пациентам, перенесшим инфаркт миокарда менее чем 6 мес. назад, операция противопоказана.

При заболеваниях коронарных артерий сердца или стенокардии следует внимательно следить за количеством вводимого лидокаина с адреналином. При вмешательствах у пациентов со стенокардией необходимо иметь наготове нитроглицерин в таблетках или сублингвальном спрее.

Инфекционный эндокардит

При любых хирургических вмешательствах в полости рта назначается курс антибиотиков, но особенно это важно для пациентов, у которых присутствуют:

  • повреждение клапанов сердца или их протезы;
  • дефект перегородки или незаращение артериального (боталлова) протока;
  • бактериальный эндокардит в анамнезе.

Никаких длительных исследований о высоком риске установки имплантатов у пациентов с вышеуказанными состояниями не проводилось, однако должна быть очень веская причина, заставившая сделать выбор в пользу установки имплантата такому пациенту, а не применения какого-либо альтернативного метода. Поэтому пациент должен быть проинформирован обо всех возможных альтернативах и потенциальной опасности возникновения инфекционного эндокардита при установке имплантата.

Пациенты, принимающие антикоагулянты

Антикоагулянтная терапия может привести к длительным пре- и послеоперационным кровотечениям и далее образованию гематом. Пациентам, принимающим гепарин или варфарин из-за тромбозов или предшествующих операций на сердце, в период непосредственно перед вмешательством необходимо снизить терапевтическую дозу лекарства до 2,0—4,0. Если доза меньше, чем 2,5, проведение вмешательства считается безопасным.

Психологические расстройства

Такие пациенты нуждаются в приеме своих препаратов; однако это может идти вразрез с требованиями к проведению анестезии во время операции. Проблемы с выбором препаратов, а также сложности с общением могут возникнуть с пациентами, страдающими наркотической зависимостью и занимающимися самолечением. При желании добиться оптимального результата лечения необходимо сотрудничество пациента и врача как во время операции, так и на послеоперационном этапе. И хотя психологические расстройства сами по себе не являются абсолютным противопоказанием к операции, многие врачи, бравшиеся лечить пациентов с такого рода проблемами, часто впоследствии жалели об этом.

Курение

Хорошо известно, что у курящих пациентов заживление идет хуже и риск развития послеоперационных осложнений выше, а возможность неудачи при установке имплантатов на 10% выше, чем у некурящих. У пациентов, которые курят много лет подряд, отмечено бедное кровоснабжение как мягких тканей, так и кости, что существенно повышает риск инфицирования. Перед всеми работниками здравоохранения стоит задача помочь пациентам отказаться от этой привычки, или хотя бы снизить количество выкуриваемых в день сигарет. Необходимо мотивировать пациента отказаться от курения как минимум за месяц до операции и в течение первых 2 недель после.

Сахарный диабет

В таких случаях риск возникновения осложнений выше и процесс заживления идет значительно хуже. И хотя диабет не является абсолютным противопоказанием к установке имплантатов, следует избегать проведения операций у пациентов с некомпенсированной или слабо компенсированной формой.

Предоперационная диета

Так как в большинстве случаев установка имплантатов проводится под местной анестезией, пациенту следует что-то съесть перед операцией. В крайнем случае можно дать пациенту выпить раствор глюкозы непосредственно перед операцией.

Не лишним также будет полоскание полости рта и обработка кожи вокруг губ 0,2% раствором хлоргексидина.

Прием антибиотиков

Для снижения риска возникновения послеоперационных осложнений, таких как инфицирование, желателен прием антибиотиков, например амоксициллина, после операции.

Анатомические особенности

Для проведения операции необходимо подробное знание анатомии челюстно-лицевой области.

Верхняя челюсть

При планировании операции хирургу важно иметь представление об анатомии той области, куда он собирается устанавливать имплантат. Это представление обычно складывается при изучении соответствующих снимков и диагностических моделей, оно позволяет хирургу подобрать имплантат необходимого диаметра и длины, правильно определить его ориентацию при установке. После откидывания лоскута при установке имплантата в дистальном отделе челюсти его стараются зафиксировать в кортикальной пластинке дна верхнечелюстной пазухи, а в переднем отделе — в дне полости носа. Такое положение обеспечивает хорошую первичную стабильность, однако это не значит, что имплантат должен быть введен в пазуху или носовую полость, это значит лишь то, что он должен быть зафиксирован в кортикальной пластинке дна или стенок этих структур. Тщательное и аккуратное отслаивание лоскута во фронтальном отделе челюсти, а также изучение рентгеновского снимка позволят точно определить расположение носонёбного канала и срединного шва нёба; при установке имплантата очень важно не повредить эти структуры (см. рис. 2).

Разрез по альвеолярному гребню

Рис. 2. Благодаря проведению разреза по альвеолярному гребню хорошо виден резцовый канал.

Нижняя челюсть

Особый интерес в этой области представляют нижнечелюстной канал с сосудисто-нервным пучком и лицевая вена, при установке имплантата очень важно не травмировать эти структуры (рис. 3). Из-за вогнутого рельефа язычной поверхности нижней челюсти велик риск перфорации при работе сверлами. Травма любой из этих структур может привести к кровотечению, отеку и, в отдельных случаях, может представлять опасность для жизни.

Разрез через нижнюю челюсть

Рис. 3. Разрез через нижнюю челюсть наглядно иллюстрирует расположение подподбородочной артерии.

Аккуратное отслаивание лоскута в подъязычной области и отказ от работы режущими инструментами вокруг нервов сведут к минимальному риск травмы.

Резцовая ветвь нижнего альвеолярного нерва может подходить к резцам прямо из ментального отверстия, в таком случае нужно предупредить пациента, что слишком длинный имплантат может травмировать эту ветвь, что приведет к нарушениям чувствительности в области фронтальных зубов. В дистальном отделе челюсти очень важно определить положение челюстно-подъязычной линии, для этого нужно пропальпировать язычную поверхность, при тщательной пальпации ниже этой линии также можно определить некоторое углубление. Эта область очень хорошо кровоснабжается, поэтому травма может привести к сильному кровотечению.

Нижнечелюстной канал

Крайне важно для хирурга иметь четкое представление о расположении нижнего альвеолярного нерва, чаще всего в этом вопросе опираются на данные рентгенографии в разных проекциях и КТ.

Для исключения возможной травмы необходимо прекратить препарирование как минимум за 2 мм до нерва.

Некоторые авторы полагают, что для определения расположения этого нерва врачу следует проводить инфильтрационную анестезию с вестибулярной и оральной сторон. Далее пелотным сверлом медленно внедряться вниз и медиально по направлению к нерву до появления чувствительности у пациента. Таким образом, определяется необходимая длина имплантата. Другие авторы категорически не поддерживают этот метод и настоятельно рекомендуют внимательное изучение снимков и определение верхней границы прохождения нерва до проведения каких-либо хирургических манипуляций (рис. 4).

Компьютерная томограмма

Рис. 4. Нижняя челюсть в разрезе на компьютерной томограмме, хорошо видно расположение нижнечелюстного канала и его взаимоотношение с кортикальной пластинкой.

Неправильное определение расположения нерва и последующая его травма может привести к исчезновению чувствительности или возникновению парестезии по ходу ветвей нижнечелюстного нерва. Так как это серьезное повреждение, в случае обращения пациента в суд врачу будет сложно оправдаться.

Зубы

Следует обратить внимание на длину, расположение и наклон тех зубов, которые находятся рядом с предполагаемым местом для ложа имплантата. Для этого нужно сделать прицельный снимок в области предполагаемого места имплантата, это позволит врачу сразу определить подходящее расположение имплантата и угол наклона. Отказ от снимка в данном случае может привести к тому, что имплантат будет установлен слишком близко к соседнему зубу и может повредить корень или периапикальные ткани, вплоть до потери витальности этого зуба.

Костная ткань

Как уже упоминалось в предыдущих главах, количество и качество кости — это ключевой момент в достижении успеха имплантации, важно, что этот параметр оценивается как до операции, так и непосредственно в процессе установки имплантата. Непосредственно во время препарирования хирург может получить наиболее полное представление о структуре кости. Например, работая во фронтальном отделе нижней челюсти, может обнаружиться кость первого типа с небольшим количеством губчатого вещества, в таком случае хирург прямо по ходу работы может подкорректировать методику препарирования следующим образом:

  • избегать перегрева костной ткани;
  • использовать сверло несколько большего диаметра, чем имплантат, или нанести нарезку на стенки подготовленного ложа.

В областях, где кость недостаточно плотная, например в дистальных отделах верхней челюсти, хирургу лучше использовать сверло меньшего диаметра, чем имплантат, и отказаться от нарезки, рассчитывая на то, что имплантат сам будет обеспечивать первичную стабильность за счет давления на стенки ложа. Вообще, установка имплантатов проходит успешнее при наличии достаточного количества кости с хорошей рентгенологической плотностью.

В каких случаях имплантат устанавливается сразу после удаления зуба?

Давно идут дискуссии на тему возможности установки имплантата в лунку сразу после удаления зуба, разработано множество подходов к решению этой проблемы. Нужно помнить, что важным моментом в имплантации является создание первичной стабильности, которая достигается плотным контактом между имплантатом и костной тканью. Поэтому необходимо, чтобы костная ткань присутствовала в достаточном количестве.

Может быть три варианта, руководствуясь одним из которых, принимается решение о времени установки имплантата:

  • откладывание установки имплантата для лучшего заживления кости;
  • откладывание установки имплантата для лучшего заживления мягких тканей;
  • установка имплантата сразу после удаления зуба.

Откладывание установки имплантата для лучшего заживления кости

Сейчас придерживаются такого мнения, что между удалением зуба и установкой имплантата должно пройти 3—4 мес. Теоретически, за это время должна произойти полная регенерация кости, что благоприятно скажется на ее количестве.

Откладывание установки имплантата для лучшего заживления мягких тканей

Некоторые авторы считают, что необязательно ждать до полной костной регенерации, а вполне достаточно дождаться заживления только мягких тканей. Для этого достаточно 1 мес. после удаления. Однако у столь ранней установки имплантата есть два существенных недостатка: во-первых, сложности формирования лоскута, так как мягкие ткани еще очень тонкие и рыхлые, а во-вторых, сложно добиться хорошей первичной стабильности из-за недостатка костной ткани.

Установка имплантата сразу после удаления

Такая методика стала популярной в последние несколько лет, однако для безопасной установки имплантата сразу после удаления необходимо убедиться в отсутствии инфекции в периапикальной области. Достаточное количество кости (около 5 мм) в апикальной области лунки обеспечивает хорошую первичную стабильность и обезопасит нижнечелюстной канал от повреждения. Здесь важно принять во внимание длину имплантата, так как для обеспечения лучшей первичной стабильности может потребоваться конструкция длиннее, чем предполагалось. Немедленная установка имплантата более всего подходит для замещения однокорневых зубов, нежели многокорневых, так как в последнем случае сложно добиться адекватного контакта имплантат—кость.

Одно- и двухэтапная установка имплантата

Существуют два направления в методике установки имплантатов: когда имплантат устанавливается и закрывается слизистой оболочкой до окончания интеграции, потом раскрывается и устанавливается суперструктура (двухэтапная установка) и когда все манипуляции проводят в одно посещение (одноэтапная установка). Большинство производителей выпускают оборудование для проведения обеих методик.

В то время как двухэтапная методика зарекомендовала себя очень хорошо и уровень успешно проведенных операций высок, хорошие результаты при применении одноэтапной методики менее многочисленны, хотя и предполагают, что при тщательном соблюдении всех условий операции можно достичь удовлетворительного результата, но он будет не так хорош, как при двухэтапном методе. Это направление сейчас быстро развивается, однако делая выбор в пользу более осторожного подхода и до тех пор, пока нет однозначных преимуществ одноэтапной методики, все же следует применять двухэтапную методику.

В случае установки имплантата сразу после удаления зуба предпочтительнее выбрать одноэтапный метод, так как сложно сформировать лоскут, достаточный для закрытия имплантата.

Хирургический шаблон

Сотрудничество с ортопедами дает возможность изготовить хирургический шаблон. Он показывает хирургу положение будущего протеза, что помогает скорректировать положение имплантата. Обычно шаблон изготавливается из самотвердеющей пластмассы, она наносится либо на смоделированные воском на модели зубы, либо на имеющийся протез, его функция — это определение оптимального расположения имплантатов. В одних случаях это достигается жестким ограничением места под имплантат, в других - шаблон просто ограничивает протетическое пространство, на которое ориентируется хирург. В последнее время широкое распространение получило компьютерное моделирование, это дало возможность моделировать суперструктуру с помощью 3D-Технологий, таким же образом можно смоделировать и шаблон. Есть разные методики изготовления шаблона, но все они подчинены ряду принципов:

  • шаблон должен быть жестким;
  • возможность стерилизации;
  • форма и положение зубов должны четко определяться;
  • устойчивость в полости рта.

Конструкция хирургического шаблона

Шаблоны помогают определить оптимальное положение имплантатов (рис. 5). Они могут быть разной протяженности в зависимости от дефекта; с помощью одних можно четко определить положение, другие определяют контуры будущего протеза, предоставляя несколько вариантов положения имплантата на выбор хирурга. К дизайну шаблона есть хирургические и реставрационные требования, для успеха лечения нужно соблюдать и те, и другие.

Шаблон, имитирующий вестибулярную поверхность

Рис. 5. Хирургический шаблон, имитирующий вестибулярную поверхность и режущий край трех верхних отсутствующих резцов.

Для начала нужно определить, будет протез зафиксирован на винтах или на цементе. Если это винтовая фиксация, особенно во фронтальном отделе, необходимо сделать специальные отверстия для винтов на оральной стороне протеза. При использовании фиксации на цемент продольная ось имплантата может проходить через режущий край или даже через губную поверхность без какого-либо ущерба для внешнего вида.

Шаблон, жестко ограничивающий направление движения сверла

Шаблон такого дизайна имеет отверстия на окклюзионной поверхности имитируемых зубов, которые определяют положение имплантата, задавая направление сверлу в костной ткани. Также они контролируют глубину введения сверла, а следовательно, глубину завинчивания имплантата. Недостатком такого типа шаблона является невозможность отклонения от заранее заданного направления сверла, если во время хирургического этапа возникает такая необходимость, связанная с анатомическими особенностями, не выявленная при предварительном осмотре и рентгенографии. Например, очень трудно пройти сверлом более нёбно, но все же с захватом окклюзионной поверхности шаблона. Возможность использования таких шаблонов зависит от конструкции будущего протеза. У пациентов с полной адентией больше свобода манипуляций, нежели у пациентов с сохранными естественными зубами. В тех случаях, когда сохраняются естественные зубы, шаблон можно более точно поместить между соседними зубами. К сожалению, во время использования шаблона у полностью беззубых пациентов, не важно на верхней или на нижней челюсти, бывает чрезвычайно сложно убрать откинутый лоскут с операционного поля, если шаблон имеет значительные размеры. Также бывает достаточно сложно стабилизировать шаблон на операционном поле. В связи с этим для полностью беззубых пациентов лучше выбирать шаблон с менее ограничивающим дизайном.

Шаблон, позволяющий хирургу самому выбирать направление движения сверла

Это очень популярный вариант шаблона, он представляет собой зубную дугу, у которой сохранена только вестибулярная поверхность, а нёбная срезана. Таким образом, создается возможность для формирования костного ложа и изменения направления сверла во время операции так, чтобы продольная ось имплантата не проходила через вестибулярную поверхность протеза. Тот же результат можно получить при использовании углового абатмента, но его применение не всегда возможно и может создать сложности при создании протеза.

Некоторые авторы предлагают использование ригидного шаблона с контурами неба, но, к сожалению, это приводит к сложностям при установке имплантата более нёбно в случае полного отсутствия зубов на челюсти.

Операция установки

Условия операции

Операция имплантации должна выполняться в стерильных условиях и может проводиться в обычной стоматологической клинике, если случай несложный.

Необходимо адекватное освещение операционного поля, при работе на верхней челюсти и в затемненных областях используют дополнительное освещения во время работы на верхней челюсти в затемненных областях. Установка должна быть оснащена мощным хирургическим отсосом; негатоскоп должен располагаться так, чтобы хирург мог посмотреть снимок не отходя от пациента.

Препараты для местной анестезии

«Золотым» стандартом для имплантологии является 2% лигнокаин с адреналином (1:80 000). Максимальная доза для здорового пациента составляет 4,4 мг/кт массы тела. Если пациент страдает ишемической болезнью сердца предпочтительно использовать прилокаин-фенилпрессин. Максимальная доза этого препарата не должна превышать 5 карпул. Бупивакаин, местный анестетик длительного действия, может быть использован в концентрации 0,5% с адреналином (эпинефрином) 1:200 000 для обеспечения длительного обезболивания в течение 6-8 ч. Это позволяет уменьшить неприятные ощущения после операции. Максимальная доза — 1,3 мг/кг массы тела.

Местное обезболивание с седацией

Седацию можно проводить перорально или внутривенно. Для очень беспокойных пациентов эффективен прием внутрь темазепама в таблетках по 10-20 мг или в виде эликсира 10 мг/5 мл непосредственно перед операцией. Это уменьшает тревожность; однако для длительного вмешательства иногда нужно добавить внутривенную седацию. Применение подобной схемы требует присутствия анестезиолога, контролирующего состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем пациента, и специально подготовленной медицинской сестры. Важно знать, что после операции все пациенты нуждаются в сопровождающих, которые помогут им добраться домой.

Хирургическая команда

Команда, в идеале, должна состоять из 4 человек: хирурга и его ассистента, второго ассистента и, при необходимости, анестезиолога. Требования асептики должны строго соблюдаться как хирургом, так и его ассистентом в течение всего времени проведения операции. Им необходимо оставаться в стерильном состоянии, тогда как второй ассистент, который не проводил хирургическое мытье рук, выполняет вспомогательную работу, необходимую во время операции.

Подготовка пациента

Окончательное решение о применении седации следует принимать с учетом индивидуальных пожелании пациента и предполагаемой продолжительности операции.

Подготовка пациента непосредственно перед операцией

  • Убедиться, что пациент полностью понимает суть хирургического лечения.
  • Убедиться в наличии информированного согласия, подписанного пациентом.
  • Обсудить особенности послеоперационного ухода с пациентом или его сопровождающими. Это особенно важно, когда планируется проведение седации.
  • Попросить пациента прополоскать рот 0,2% раствором хлоргексидина и протереть область вокруг рта. Это поможет снизить бактериальное загрязнение.
  • Провести местное обезболивание и, при необходимости, седацию.
  • Переместить пациента в операционную.
  • Закрыть пациенту голову и надеть очки.
  • Положить стерильную салфетку вместе с полноразмерным защитным фартуком или фартуком, защищающим верхнюю часть тела.
  • Хирургу вымыть руки и переодеться.
  • Убедиться в наличии хорошего освещения операционного поля.

Инструментальное оснащение

Как и при всех хирургических операциях, хирург должен иметь весь необходимый набор хирургических инструментов для каждого этапа, включая набор имплантатов.

В большинстве случаев выбор инструментов осуществляется в соответствии с пожеланиями и опытом хирурга и ассистента.

Принципы проведения разреза

Расположение, форму и длину разреза необходимо планировать с учетом создания оптимального доступа и наименьшего повреждения тканей. Это позволит обеспечить хорошее заживление раны, снизит риск повреждения нервных волокон, даст возможность хорошего обзора дефектов, впадин и отверстий в костной ткани.

Откидывание лоскута обычно проводится периотомом или триммером Mitchell, позволяющим предотвратить разрыв лоскута.

Требования к разрезу:

  • обеспечивать хороший доступ и обзор операционного поля;
  • не должен мешать наложению хирургического шаблона;
  • давать возможность идентифицировать важные анатомические образования, такие как ментальное отверстие, резцовый канал; а также контуры смежных зубов, зоны западения или выпуклости костной поверхности;
  • он должен иметь чистые края, обеспечивающие хорошее закрытие раны и заживление первичным натяжением;
  • позволить сформировать хорошо васкуляризированный слизисто-надкостничный лоскут;
  • минимизировать степень рубцевания и таким образом предотвратить уменьшение глубины преддверия.

Верхняя челюсть

Разрез по гребню

Может быть с послабляющим разрезом и без него. Требования к послабляющему разрезу:

  • должен обеспечивать хирургу необходимый обзор. Это особенно важно при наличии впадин на щечной поверхности гребня (см. рис. 6);
  • обеспечивать хороший доступ для наложения шаблона;
  • уменьшать вероятность образования рубца;
  • снижать возможность уменьшения глубины преддверия в результате образования рубца.

Средняя часть края гребня

Рис. 6. После проведения разреза по альвеолярному гребню верхней челюсти откидывания лоскута видны средняя часть края гребня и щечная вогнутость.

Вестибулярный разрез

Этот разрез ранее был стандартным при проведении двухэтапной имплантации, так как обеспечивал защиту и полное закрытие имплантата на время интеграции. К тому же он способствовал хорошей васкуляризации.

Первоначально считалось, что разрез должен проходить в отдалении от зоны имплантации. Преимуществом такого подхода было отсутствие контаминации имплантата микроорганизмами полости рта и дистанцированность линии разреза от имплантата. Однако в настоящее время известно, что существенной разницы в исходе имплантации при проведении разреза через гребень и через преддверие нет (рис. 7).

Модифицированный лоскут

Рис. 7. Модифицированный лоскут откинут с сохранением межзубных сосочков соседних зубов.

Ранее горизонтальное наложение швов было методом выбора при фиксации лоскута, однако недостатком этой техники являлось уменьшение глубины преддверия и образование рубцов (рис. 8). Мелкое преддверие будет затруднять наложение протеза после имплантации, если не сошлифовать значительный объем пластмассы с вестибулярной стороны искусственной альвеолярной части протеза. Недостаточное их уменьшение приводит к расхождению краев раны.

Рубец после вестибулярного разреза

Рис. 8. Рубец после проведения вестибулярного разреза; ранее такой вариант лоскута рекомендовался для проведения имплантации.

Нижняя челюсть

Разрез по гребню

Дает те же преимущества, что и при применении на верхней челюсти. Для рассечения тканей при обнаружении ментального отверстия и колена подбородочного нерва лучше применять тупой инструмент. Отделение тканей тупым инструментом покажет, в каком направлении нижний альвеолярный нерв подходит к ментальному отверстию: дистально или мезиально — и поможет подтвердить то, что уже было выявлено на рентгенограмме.

При откидывании слизисто-надкостничного лоскута в области ментального отверстия лучше воздержаться от использования металлического инструмента; откидывание следует выполнить с помощью влажной марлевой салфетки.

Формирование ложа под имплантат

Общие принципы

Целью этого этапа является максимально возможное приведение костной ткани в соответствие с поверхностью имплантата, обеспечение первичной стабильности, предотвращение микродвижений имплантата и снижение риска неудачи интеграции.

Перегрев, вызывающий гибель остеоцитов, нужно уменьшать, используя острые инструменты, технику прерывистого препарирования сверлами, обильную ирригацию физиологическим раствором. Техника применения сверл чрезвычайно важна, особенно при работе в области очень плотной костной ткани, например области шва нижней челюсти.

Оборудование для препарирования

Большинство систем для имплантации представляет установки с различной скоростью, торком, однако они не имеют специфических отличий в устройстве.

Остеотомия обычно проводится при скорости 2000 об./мин для исключения перегрева. Последующее препарирование ложа и введение имплантата или нарезка костного ложа проводится при скорости 25 об./мин, с ограничением торка до 40 Н/см, в зависимости от плотности кости.

Базовый инструментарий:

  • хирургические салфетки;
  • хирургические шланги стоматологической установки;
  • стоматологический зонд;
  • стоматологическое зеркало;
  • скальпель;
  • иглодержатели и шовный материал;
  • различные ретракторы;
  • марля.

Подача охлаждающего физиологического раствора может осуществляться как путем внутренней подачи, так и внешней; возможны также оба варианта вместе.

Последовательность использования сверл

После откидывания лоскута установлен хирургический шаблон (рис. 9). Стерильным хирургическим карандашом нужно отметить месторасположение имплантатов в костной ткани (рис. 10).

Установка шаблона

Рис. 9. После откидывания лоскута устанавливается хирургический шаблон.

Разметка положения имплантата

Рис. 10. Стерильный карандаш можно использовать для разметки положения предполагаемого имплантата и его направления. Горизонтальная черта указывает на расположение верхней границы ментального отверстия.

Затем формируется первичное ложе с применением маленького шаровидного бора (см. рис. 11, 12).

Последовательность использования сверел

Рис. 11. Последовательность использования сверел при скорости 2000 об./мин. А - использование шаровидного бора для формирования отверстия. В - сверло 2 мм в диаметре используется для формирования ложа на всю глубину. С - пелотное сверло расширяет ложе с 2 мм до 3 мм. D - сверло диаметром 3 мм используется для прохождения ложа на всю глубину. Е - зенковочное сверло, работает на скорости 2000 об./мин.

Установка имплантата

Рис. 12. А - имплантат вкручивается при скорости 25 об./мин. В - винт-заглушка установлен на свое место.

Ирригация: наружная и внутренняя

Цели ирригации:

  • предотвратить перегрев рабочей части сверла, а следовательно, перегрев костной ткани;
  • постоянно смывать костную стружку и очищать рабочую часть сверл.

Производители выпускают множество систем сверл с наружной или внутренней подачей охлаждения (или двух видов одновременно). Обе системы при правильном использовании обеспечивают хорошее охлаждение операционного поля.

В большинство систем имплантатов входит ассортимент сверл, позволяющих проводить постепенное увеличение костного ложа, обеспечивающих правильную ориентацию имплантата и предотвращающих как перегревание, так и чрезмерное препарирование костного ложа (рис. 13, 14). Сверла различаются по длине, диаметру в соответствии с размерами имплантата. Диаметр последнего используемого сверла, как правило, немного меньше, чем диаметр самого имплантата. Это обеспечивает хорошую первичную стабильность при установке. В очень плотной кости предварительно можно сделать на резку для обеспечения легкого введения имплантата. Форсированное введение имплантата в слишком узкое ложе может вызвать перегрев, неполное погружение имплантата и перелом кости.

Индикаторы направления с флоссами

Рис. 13. После использования сверла диаметром 2 мм устанавливаются индикаторы направления с флоссами или шовным материалом для того, чтобы указать врачу дальнейшее направление в формировании ложа.

Наружное водяное охлаждение

Рис. 14. Имплантат устанавливается на место с использованием соответствующего наружного водяного охлаждения.

Для улучшения первичной стабильности, когда это возможно, следует располагать имплантат между кортикальными пластинками. Обычно это достигается в апикальной и коронковой областях, однако возможно использование щечных и язычных пластин. В случаях, когда работа проводится над нижним альвеолярным нервом, использование нижней области нижней челюсти представляется весьма рискованным.

На верхней челюсти можно применять принцип бикортикальной стабильности, используя дно пазухи и полости носа. Заметьте, что только апикальная часть имплантата может фиксироваться к кортикальной пластинке.

Выбор абатмента

Хотя выбор абатмента сразу во время установки имплантата имеет свои преимущества, лучше все-таки проводить его после второго хирургического этапа или в лаборатории на модели, на которой отображено расположение головки имплантата, или прямо у кресла.

Снятие оттиска с имплантата на хирургическом этапе

Снятие оттиска сразу после установки при двухэтапной технике позволяет на втором этапе сразу надеть временную коронку.

Иногда это проводится при изготовлении частичных и полных несъемных протезов.

Преимущество такого метода в более быстром изготовлении временной конструкции и создании лучшего контура мягких тканей. Принципиальный недостаток — это необходимость выполнения лабораторного этапа до появления ясности, будет ли имплантат успешно интегрирован или нет.

Процедура заключается в отображении взаиморасположения тела имплантата и прилежащей части зубной дуги. Это уже выполнялось при установке имплантата перед тем, как закрутить винт-заглушку. Слепочный трансфер устанавливается на головку имплантата, а затем соединяется с хирургическим шаблоном с помощью самотвердеющей пластмассы или акриловой пластмассы светового отверждения. Цвет зубов тоже следует отметить перед началом лечения. В лаборатории на основании данных оттиска создаются углубления на рабочей модели. Затем аналог имплантата устанавливается на слепочный трансфер, шаблон накладывается на модель, таким образом аналог имплантата оказывается на месте сформированного углубления на модели, где и фиксируется гипсом. Эта модель может быть помещена в артикулятор; используя данные клинического обследования, временная коронка ко второму хирургическому этапу будет уже готова. Ее можно установить непосредственно на имплантат или абатмент, который необходимо будет выбрать во время установки имплантата. Если результат будет неприемлемым, коронку придется переделать.

Немедленная нагрузка

Цель немедленной нагрузки — обеспечить пациенту возможность получения зубов в день операции. Авторы рекомендуют принимать решение об использовании данной техники с осторожностью, так как иногда необходим компромисс между хирургическим и реставрационным этапами и может возникнуть высокая вероятность неудачи лечения.

Этот метод можно выбрать в особых случаях, например при работе в области переднего отдела нижней челюсти, где обычно кость имеет хорошие количественные и качественные параметры. Применение этой техники возможно при установке одиночного имплантата, однако в этом случае крайне важно полностью исключить любые нагрузки на временную коронку при движениях нижней челюсти. Пациентов, требующих применения этой техники, следует предупредить о более высоком проценте осложнений.

Аугментация мягких и твердых тканей во время хирургического этапа

Хотя необходимо избегать обнажения кости или нарезки имплантата после его установки, иногда это неизбежно из-за анатомических особенностей кости или местоположения имплантата. В такой ситуации дефект следует закрывать несколькими способами во время установки имплантата. К ним относятся:

  • Подсадка аутокости. Кость можно собрать в процессе препарирования с использованием костных ловушек, зафиксированных на отсосе, или снимая опилки со сверла вручную. Затем их можно упаковать вокруг незакрытой нарезки имплантата и уложенного на место лоскута. Некоторые клиницисты рекомендуют покрывать подсаженную кость резорбируемыми или нерезорбируемыми мембранами для сохранения контура и предотвращения прорастания фиброзной соединительной ткани, пока идет заживление. Для этого можно использовать такие натуральные материалы, как политетрафторэтилен (ПТФЭ) или коллаген.
  • Подсадка аллокости, например лиофилизированной кости. Доступны несколько вариантов этого типа, созданных на основе человеческих или бычьих тканей. Этот материал можно использовать в дополнение к аутокости; однако пациент должен быть полностью информирован о возможности подобных действий во время подписания согласия на операцию. И ауто-, и алло-кость могут быть успешно использованы как с мембранами, так и без них.
  • Использование костных блоков, состоящих из кортикальной и губчатой кости. Это не всегда выполнимо в связи с ограниченностью донорских зон; иногда для перекрывания узкого альвеолярного гребня с вестибулярной и/или оральной сторон используется передний отдел нижней челюсти, прилежащий к апикальной части резцов (рис. 15-17).

Тонкие имплантаты

Рис. 15. Тонкие имплантаты установлены в узкий гребень верхней челюсти.

Имплантат с широкой платформой

Рис. 16. Для замещения моляров может быть использован имплантат с широкой платформой.

Винты-заглушки

Рис. 17. Винты-заглушки установлены на имплантаты для предотвращения прорастания мягких тканей и кости в процессе интеграции.

При необходимости проводят аугментацию мягких тканей (рис. 18, 19). Используется техника перемещенного лоскута, который можно сформировать из мягких тканей нёба.

Костная ловушка

Рис. 18. Использование костной ловушки для сбора аутокости во время формирования ложа под имплантат, которую сразу же можно применить для аугментации.

Закрытие резьбы имплантата

Рис. 19. Применение кости, собранной в ловушку, позволяет закрыть резьбу имплантата и обеспечить лучшую поддержку мягким тканям.

Подсадка больших объемов кости

При значительном дефиците костной ткани необходимо проведение подсадки значительных фрагментов. Это требует использования крупных костных блоков и реконструктивных операций с использованием титановых сеток, содержащих ауто- или алломатериал. Детальное описание данной техники не входит в задачи данной книги.

Послеоперационный уход

Уход за раной

Уход может заключаться в проведении всех перечисленных процедур или только некоторых:

  • Предупредить пациента о возможности появления отека или гематомы. Для предотвращения этого следует использовать давящий компресс со льдом.
  • При необходимости назначить анальгетики.
  • Предупредить пациента о возможности возникновения временной парестезии в области подбородочного нерва, если имплантаты устанавливались на нижней челюсти.
  • Если производился разрез по гребню, рекомендовать пациенту немедленное наложение протеза сразу после операции.
  • Если был применен вестибулярный разрез и наложены горизонтальные швы, то не рекомендуется немедленное наложение протеза после операции.
  • Для уменьшения риска инфицирования и контроля над ростом бляшки следует дважды в день полоскать рот корсодилом.
  • Следует предпочесть анестетики пролонгированного действия, такие как бупивакаин.
  • Пациентам, которые носят протезы, рекомендуется носить их и ночью для предотвращения развития отека.
  • Первую ночь после операции пациенту следует спать в приподнятом положении с дополнительной подушкой, так как это уменьшит вероятность развития отека.

Послеоперационное кровотечение

Легче всего этого избежать, тщательно собрав анамнез и соблюдая технику операции. Петехиальные кровотечения и образование кровоподтеков типично для системных сосудистых заболеваний. Если есть подозрения на наличие у пациента таких состояний, они имеются в анамнезе или были выявлены при клинических обследованиях, то необходимо провести дополнительное обследование сердечно-сосудистой системы. То же самое касается и нарушений свертывания крови. Послеоперационное кровотечение обычно прекращается после наложения давящей марлевой повязки. Если нет, то требуется более детальное рассмотрение проблемы, пользуясь стандартным хирургическим протоколом.

Послеоперационная аналгезия

Предпочтительно назначение препаратов, обладающих как обезболивающим, так и противовоспалительным эффектом, таких как ибупрофен. Если он противопоказан, назначают парацетамол.

Повторное посещение через неделю

Через неделю можно удалить швы, если был использован нерезорбируемый материал, следует осмотреть операционную область; при наличии протеза следует провести его коррекцию.

Синус-лифтинг

По поводу успешного использования протезов на имплантатах в области задней части верхней челюсти существуют некоторые сомнения. Убыль альвеолярного гребня, особенно когда произошло опускание дна верхнечелюстной пазухи у беззубых пациентов, приводит к тому, что костной ткани недостаточно для проведения имплантации. Эту проблему часто можно решить путем поднятия дна гайморовой пазухи хирургическим путем. Классический доступ для операции на пазухе — создание окна в костной ткани щечной стенки.

Противопоказания

  • Патология пазухи.
  • Острый синусит.
  • Курение.
  • Слишком большое расстояние между зубными рядами-антагонистами.

При тщательном анализе рентгенограмм определяют предполагаемое соотношение длин коронка-имплантат и оптимальную длину имплантата после поднятия дна синуса. Операция проводится под местной анестезией. Хороший доступ обеспечивается при формировании мягкотканного лоскута с широким основанием; обычно стенка пазухи тонкая, серо-голубого цвета.

Используя крупный шаровидный бор и обильную ирригацию физиологическим раствором, формируют костное окно, стараясь не перфорировать слизистую оболочку, выстилающую пазуху. Нижний и боковые распилы выполняют на всю глубину кости, тогда как верхний распил должен лишь частично перфорировать кость, так, чтобы получилось подобие дверцы люка на петлях, расположенных сверху. Когда распилы сделаны, фрагмент кости легким нажимом сдвигается вверх. В результате постепенно приподнимется слизистая оболочка пазухи, отделяясь от окружающей костной ткани. Очень важно не повредить и не перфорировать слизистую оболочку в течение всей операции; перфорационное отверстие закрыть сложно, но иногда это удается с применением коллагеновых полосок.

Поднимание продолжается до тех пор, пока не образуется зазор достаточного размера.

Подсадочный материал

Материал для аугментации кости при поднятии дна верхнечелюстной пазухи подразделяется на четыре группы:

  • аутокость, забранная из внеротовых или внутриротовых источников;
  • аллокость;
  • ксенокость;
  • синтетический подсадочный материал;
  • сочетание указанных выше материалов.

Аутокость используется очень часто и является материалом выбора для многих клиницистов. Основные преимущества аутокости:

  • биосовместимость;
  • стерильность;
  • доступность;
  • остеоиндуктивный и остеокондуктивный потенциал.

Подсаженный материал действует как каркас для прорастания кровеносных сосудов, источник остеопрогениторных клеток и остеоиндуктивных молекул. Подсаженный материал через некоторое время рассасывается, это происходит в рамках нормального процесса постоянного обновления костной ткани. Внутриротовые зоны для забора костной ткани — это подбородочная и ретромолярная области нижней челюсти, в зависимости от необходимого объема костной ткани. Забор кости из ретромолярной области обеспечивает костный блок хорошего размера и высокой плотности. Для оценки количества кости необходимо проведение тщательного рентгенологического исследования области забора костной ткани. После проведения разреза по зубодесневой борозде и откидывания слизисто-надкостничного лоскута подсадочный материал забирается в виде блока с помощью маленького трепана.

Необходимо позаботиться о том, чтобы не нарушить кровоснабжение и иннервацию передних зубов при использовании указанной области челюсти. Другие материалы дают удовлетворительные результаты; однако «золотым» стандартом костного подсадочного материала остается аутокость (рис. 20-22).

Потеря костной ткани в результате травмы

Рис. 20. Значительная потеря костной ткани в результате травмы.

6 мес. после подсадки аутокости

Рис. 21. Через 6 мес. после подсадки аутокости, забранной из подбородочной области, созданы хорошие условия для установки имплантата.

Аугментация гребня

Рис. 22. Совершенно очевидно, что аугментация гребня облегчает установку имплантата и обеспечивает более предсказуемый результат, чем это могло быть в ситуации, приведенной на рисунке 20.

При внутриротовом заборе материала существуют некоторые ограничения в ее количестве, поэтому можно использовать внеротовые источники, например подвздошную кость. Иногда это приводит к развитию болезненности в месте забора.

Аллокость

Возможно использовать костный материал из других источников, например трупный; такая практика широко применяется в ортопедии и пародонтальной хирургии. Кость может быть лиофилизирована или декальцинирована. Можно забирать материал от хорошо проверенного донора, в истории болезни которого содержатся результаты исследований на наличие всех необходимых антигенов. В этом случае источник костной ткани можно считать относительно безопасным.

Ксенокость

Ксенокость получают из кости быков путем удаления протеинов. Материал высоко эффективен, если перед внесением в пазуху его смешать с кровью пациента. Так как данный материал доступен в больших количествах, то его обычно используют при синус-лифтинге как альтернативу аутогенному и аллогенному костному материалу.

Синтетический подсадочныи материал

Синтетический аллопластический подсадочныи материал имеет сниженный риск перекрестной контаминации и может быть хорошей основой для костеобразова-ния; однако для синус-лифтинга применять его следует с осторожностью.

Хирургическое вмешательство

Полная адентия на нижней челюсти: установка 2 имплантатов для фиксации полного съемного протеза (рис. 23)

Индикаторы направления

Рис. 23. Установленные на нижнюю беззубую челюсть индикаторы направления помогают в установке имплантатов для опоры полного съемного протеза.

Анестезия:

Инфильтрационная у ментального отверстия.

Инфильтрационная с оральной стороны.

Разрез:

По гребню. От первого премоляра до первого премоляра, нет необходимости опускать линию разреза до ментального отверстия.

Установка имплантата:

В области клыка, примерно на 2 см в сторону. В случае беззубого гребня изогнутой формы невозможно связать имплантаты балкой напрямую без включения язычного пространства. В таких условиях обычно используют крепление на индивидуальных шаровидных аттачментах.

Абатменты:

Крепление протеза или на балку, или на шаровидные аттачменты.

Полная адентия на верхней челюсти: установка 5 имплантатов для фиксации несъемного протеза

Анестезия:

Двусторонняя проводниковая.

Инфильтрационная с вестибулярной и оральной сторон.

Разрез:

По гребню. От первого моляра до первого моляра; при необходимости - отслоить лоскут тупым инструментом до обнажения двух ментальных отверстий.

Установка имплантата:

Предполагаемое расположение — 3 мм кпереди от ментального отверстия, минимальное расстояние между имплантатами - 7 мм (от центра до центра) вдоль изгиба переднего отдела нижней челюсти, с доступом через шейки нижних зубов или слегка оральнее.

Предлагаемый протез:

Зафиксированный на балке протез, протяженностью примерно в 2 расстояния от самого переднего до самого удаленного имплантата, не более 15 мм от дистального аспекта абатмента.

Полная адентия на верхней челюсти: установка 4 имплантатов для опоры съемного протеза

Анестезия:

Инфильтрация с вестибулярной стороны.

Проводниковая у резцового канала и у большого нёбного отверстия.

Разрез:

По гребню от второго моляра до второго моляра с отслоением для обнажения резцового отверстия. Иногда необходим щечный разрез для обнажения щечных углублений.

Установка имплантата:

Область клыков и центральных резцов. При недостаточном объеме костной ткани в указанных областях

можно использовать область премоляров.

Протез:

Полный съемный протез с фиксацией на балку.

Полная адентия на верхней челюсти: установка 6 имплантатов для фиксации несъемного протеза

Анестезия:

Инфильтрация с вестибулярной стороны.

Проводниковая у резцового канала и у большого нёбного отверстия.

Разрез:

По гребню от второго моляра до второго моляра с отслоением для обнажения резцового отверстия. Иногда необходим щечный разрез для обнажения щечных углублений.

Установка имплантатов:

В зависимости от расположения дна верхнечелюстной пазухи и объема костной ткани — в области второго премоляра, клыка или резцов.

Протез:

Несъемный, с консольным выступом, длина которого 1,5 расстояния между передним и задним имплантатом, не более 15 мм в зависимости от длины имплантатов и качества костной ткани.

Дистальный отдел нижней челюсти

Анестезия:

Инфильтрационная с вестибулярной и оральной сторон.

Проводниковая.

Разрез:

Через гребень, с послабляющим разрезом кпереди от ментального отверстия и, при необходимости, с его обнажением в результате отслоения тупым инструментом.

Установка имплантата:

Предлагаемое пространство — 3 мм кзади от натуральной опоры, прямо посередине беззубой области. Оптимальное расстояние между имплантатами - 7 мм (от центра до центра) с использованием хирургического шаблона.

Дистальный отдел верхней челюсти

Анестезия:

Инфильтрационная с вестибулярной и оральной сторон.

Разрез:

Через гребень, с послабляющим разрезом кпереди.

Установка имплантата:

Предлагаемое пространство — 3 мм кзади от прямого срединного абатмента.

Оптимальное расстояние между имплантатами — 7 мм (от центра до центра) с использованием хирургического шаблона.

Единичный зуб

Анестезия:

Инфильтрационная с вестибулярной и оральной сторон.

Разрез:

Через гребень, с послабляющим разрезом при необходимости.

Немедленная установка

Анестезия:

Инфильтрационная с вестибулярной и оральной сторон. Следует использовать остеотомы для уменьшения травматичности удаления.

После удаления нужно аккуратно провести кюретаж лунки. Затем, используя хирургический шаблон, сделать небольшое первичное отверстие, как правило, на нёбной стенке.

При проведении немедленной имплантации часто бывает сложно повторить расположение зуба имплантатом, имеющим параллельные стенки; в связи с этим возможна перфорация в области щечной вогнутости. Поэтому нужно стремиться использовать кость нёбной части лунки. После установки имплантата желательно следовать протоколу одноэтапного хирургического вмешательства и установить формирователь десны. Зашивая лунку, не нужно пытаться добиться заживления раны первичным натяжением (рис. 24-26).

Атравматичное удаление 2 зубов

Рис. 24. Состояние после атравматичного удаления 2 зубов: проведена подготовка к немедленной установке имплантатов.

Имплантаты в лунках удаленных зубов

Рис. 25. Имплантаты установлены в лунки удаленных зубов. Первичная стабильность достигнута за счет плотной фиксации апикальной части имплантатов в костной ткани.

Заживляющие абатменты

Рис. 26. Последовавшее немедленное установление заживляющих абатментов, после чего лоскут вокруг абатментов зашивается.

Ключ к успешной хирургии

Есть несколько возможностей для хирурга уменьшить риск возникновения проблем во время предстоящей операции.

Минимизировать риск инфицирования. Известны случаи неудачной имплантации, связанной с инфицированием операционного поля. Этого можно избежать аккуратным препарированием, накрыванием пациента, использованием стерильного инструментария и работой под прикрытием антибиотиков. Необходимо исключить инфицирование поверхности имплантатов.

Добиваться минимального повреждения тканей. Аккуратная хирургическая техника, использование острых сверл с постепенным увеличением их размера, препарирование прерывисто и без нажима, использование достаточного охлаждения - все это поможет уменьшить термическую травму кости.

Контролировать боль. Этого можно достичь, применяя адекватное местное обезболивание, работая с опытной хирургической командой, использующей технику асептики и минимального травмирования.

Послеоперационная рентгенография

Хотя всегда предполагалось, что рентгенографию следует использовать после операции, целесообразность этого вызывает сомнения, так как можно получить слишком мало информации. Еще ранее существовало мнение, что радиация может вызвать костный некроз, но убедительных доказательств этой точки зрения крайне мало.

Уход после операции

Уменьшить развитие отека и гематомы поможет создание давления на область раны марлевым валиком в течение 20—30 мин. Для этой цели можно использовать и пакетики со льдом местно. Если установка имплантата была выполнена правильно и проведена после разреза по гребню и наложения прерывистого шва, то часто можно надеть временный протез сразу после операции. Если при одноэтапном вмешательстве формирователи десны открыты, то необходимо создать для них свободное пространство с внутренней стороны протеза. На этом этапе протез не должен давить на линию шва.

После операции пациента нужно проинструктировать, включая предостережение о возможных отеках и неудобстве. Рекомендуется носить протез в течение первых 24 часов, после чего нужно прополоскать рот теплым физиологическим раствором. После этого протез следует тщательно очистить зубной щеткой и пастой.

Обезболивание в послеоперационном периоде

Для снятия дискомфортных ощущений показаны анальгетики с противовоспалительной активностью, например нестероидные противовоспалительные средства, такие как ибупрофен. Если такие препараты пациентам противопоказаны, то следующим препаратом выбора будет парацетамол. Блокада нервных волокон с помощью местных анестетиков длительного действия, таких как бупивакаин 0,5% с адреналином 1:200 000, обеспечит эффективное обезболивание на 6—8 ч и таким образом снизит послеоперационные дискомфортные ощущения.

Пациентов повторно осматривают через неделю после операции, в это время обычно снимают швы. Любые изменения протеза могут быть сделаны в этот период. На осмотре через месяц после операции при обнаружении изменений в контуре поддерживающих протез тканей производят коррекцию.

Второй хирургический этап

Задачей второго хирургического этапа является раскрытие имплантата и установка формирователя десны, который будет:

  • способствовать заживлению десны;
  • обеспечивать легкий доступ к имплантату после заживления.

Второй хирургический этап абсолютно точно требуется, если используется двух-этапная техника. Она заключается в раскрытии головки имплантата и установке формирователя десны или более постоянного абатмента. Он соединяет головку имплантата с полостью рта через слизистую оболочку. Когда имплантат располагается относительно более поверхностно, его можно обнаружить с помощью пальпации или зондирования, а после раскрыть с помощью местного разреза или хирургического пробойника. Когда имплантат лежит глубже, то необходимо откинуть лоскут, при этом его края должны быть в пределах кератинизированной десны.

На этом этапе форма лоскута очень важна, так как это дает хирургу возможность смоделировать контур мягких тканей. Так как эта процедура относительно простая, она почти всегда проводится под местной анестезией. Как правило, разрез проводится прямо над головкой имплантата, если хирург не планирует перемещение керати-низированных тканей. По возможности следует избегать послабляющих разрезов, если необходимо, то следует проводить разрез на расстоянии от края абатмента.

После того как лоскут откинут, вывинчивается винт-заглушка. Иногда для этого необходимо убрать избыток кости, используя специальную фрезу или бор и долото, при этом важно не повредить имплантат. Затем формирователь десны извлекается из стерильной упаковки и устанавливается на имплантат (рис. 27, 28). Длина формирователя десны подбирается таким образом, чтобы он лишь немного выглядывал из мягких тканей и не требовал очень сильной корректировки временного протеза. Существует два типа формирователей десны:

  • Формирователь традиционной цилиндрической формы. Обычно они имеют различный диаметр в зависимости от размера имплантата и различную длину в зависимости от толщины мягких тканей. Недостатком этого типа формирователя десны является то, что он не соответствует очертаниям воссоздаваемого зуба, также формирователь десны может быть слишком широким, что приведет к нарушению контура мягких тканей. Рекомендуется немного более узкий формирователь десны, так как после окончательной фиксации протеза ткани, окружающие имплантат, будут слегка натянуты.
  • Индивидуальный формирователь десны. Индивидуальные формирователи десны, состоящие из двух частей, могут повторять очертания корня зуба, подлежащего восстановлению. Это дает преимущество при формировании контура межзубных сосочков и окружающих мягких тканей.

Формирователь десны

Рис. 27. После завершения интеграционного периода лоскут откинут и установлен формирователь десны.

Межзубный сосочек

Рис. 28. Мягкие ткани сформированы вокруг формирователя десны, таким образом получился межзубной сосочек.

Лоскут после этого укладывается на место и зашивается. Ротированный лоскут может быть использован при попытке реконструкции утраченного сосочка. Эта техника позволяет улучшить количество межзубных тканей, особенно — между имплантатом и натуральными зубами. Если в это время воспользоваться проведенной регистрацией соотношения челюстей, то можно осуществить фиксацию временных коронок (рис. 29).

Мягкие ткани вокруг формирователя десны

Рис. 29. Для восстановления десневого сосочка, а следовательно, и естественного внешнего вида тщательно сформированные мягкие ткани уложены вокруг формирователя десны.

Осложнения

Осложнения, возникшие во время операции

Тщательное хирургическое планирование перед проведением первого разреза может исключить или свести к минимуму проблемы, которые возникают во время операции. Четкое определение места проведения разреза гарантирует при откидывании лоскута обнажение необходимого операционного поля, а использование хирургического шаблона поможет правильно определить положение имплантата. Использование определенной последовательности сверл обеспечивает оптимальный контакт между костью и имплантатом (ни слишком плотный, ни слишком свободный) и таким образом оптимизирует положение имплантата и достижение хорошей первичной фиксации.

Осложнения, связанные с наличием непредвиденных костных полостей и выемок

Несмотря на тщательное рентгенографическое исследование, во время операции могут быть обнаружены совершенно непредвиденные контуры кости. В связи с этим может потребоваться изменение ориентации направления имплантата, а следовательно, и сверл, и типа постоянного протеза.

Если протез с фиксацией на винтах, тогда отверстие доступа должно быть расположено в борозде или окклюзионной поверхности искусственного зуба. Следует осторожно подходить к выбору абатментов: наклонный абатмент очень важен для хирурга, так как неожиданные изменения в ориентации имплантата не ухудшат результат реставрации.

Щечная перфорация

Щечные углубления в кости могут привести к обнажению нарезки имплантата. Так как они покрыты толстой и хорошо васкуляризированной тканью, они могут быть утрачены. Если же нет, то ситуацию можно улучшить применением для покрытия обнаженной нарезки костной стружки, собранной во время препарирования, или методов направленной тканевой регенерации.

При работе в костной ткани низкого качества оперирующий может обнаружить латеральное отклонение длинной оси ложа, поэтому следует обязательно надежно фиксировать руку для предотвращения этого осложнения.

Проблемы при введении имплантата

Обычно они связаны с плотностью кости и исправляются путем удаления имплантата с последующим расширением сверлом несколько большего диаметра (обычно на 0,15 мм) или уплотнением краев ложа с применением уплотняющего механизма.

Избыточное нагревание может сопровождать попытку полностью ввести имплантат, что связано с сопротивлением при введении; считается, что в результате может развиться компрессионный остеонекроз.

Неудача при попытке достижения первичной стабильности во время введения приведет к высокой вероятности осложнений, так как первичная стабильность является виртуальной предпосылкой остеоинтеграции. Ситуацию можно исправить удалением имплантата и установкой другого, большего диаметра.

Неудачи при установке винта-заглушки или формирователя десны

Если ложе было сформировано неправильно или имплантат помещен слишком глубоко в костный гребень, то излишки костной ткани будут препятствовать полной посадке абатмента. В этой ситуации следует снять абатмент и провести удаление излишка костной ткани. Однако следует позаботиться о том, чтобы не ухудшить первичную стабильность и не вызвать избыточную убыль высоты альвеолярного гребня.

Неудачи при закрывании лоскута

Необходимо рассекать надкостницу для придания повышенной гибкости мягким тканям, что позволит покрыть имплантат.

Кровотечение

Иногда некоторые атипично расположенные сосуды могут встретиться внутри костной ткани при проведении препарирования, тогда возникнет кровотечение. Оно может возникнуть также из дна синуса или полости носа.

После установки имплантата кровотечение должно прекратиться, однако пациента следует предупредить о том, что после операции может возникнуть гематома.

Парестезия

Пациентов, которым проводилась установка имплантатов в нижнюю челюсть, следует предупредить о том, что может возникнуть транзиторная парестезия, связанная с местной хирургической травмой нерва или при его сдавлении гематомой. Если парестезия не прошла через 2 дня, следует провести рентгенографию для проверки возможного повреждения нижнечелюстного или ментального нерва. Обычно это явление проходит, но может продолжаться в течение 6—9 мес. Повреждения нижнечелюстного нерва во время препарирования кости или установки имплантата могут быть постоянными; тогда это требует консультации специалиста.

Расхождение краев раны

При соответствующем формировании лоскута и поддержке мягких тканей это очень редкое осложнение (рис. 30). При условии, что расхождение минимально, рана будет заживать вторичным натяжением, этому способствует полоскание рта раствором хлоргексидина.

Расхождение краев раны

Рис. 30. Расхождение краев раны вокруг трех недавно установленных имплантатов привело к их обнажению. У всех трех процесс интеграции прошел неудачно, что связано с некротическими изменениями костной ткани.

Обнажение винта-заглушки

Сейчас это не рассматривается как проблема. Пациента инструктируют о том, как тщательно очищать поверхность вокруг заглушки.

Послеоперационная боль

Необходимо предупредить пациента о возможности появления преходящих болевых ощущений через 24 ч после операции. Постоянные боли после имплантации - довольно редкое явление, оно свидетельствует о возможном присутствии инфекции вокруг имплантата и неудаче процесса интеграции.

Руководство по дентальной имплантологии. Джон А. Хобкек, Роджер М. Уотсон, Ллойд Дж.Дж. Сизн

Похожие статьи
  • 24.10.2012 19342 11
    Пациенты с полной адентией

    Восстановление зубов на одной или обеих беззубых челюстях с помощью протезов с опорой на имплантаты подходит для двух совершенно различных ситуаций.

    Имплантология
  • 30.10.2012 18893 3
    Одиночные коронки на имплантатах

    Искусственная коронка с опорой на имплантат является очень привлекательным решением проблемы как для пациента, так и для врача, занимающегося восстановлением утраченных зубов. Как с точки зрения эстетики, особенно при восстановлении резцов или клыков, так и с точки зрения функции при восстановлении ...

    Имплантология
  • 05.11.2012 13861 16
    Проблемы в дентальной имплантологии

    Ни один вид стоматологического лечения не застрахован от неудач; однако в тех случаях, когда лечение сложно в планировании и проведении, проблемы возникают чаще, чем при более простых процедурах. Проблемы требуют оперативного решения, однако по возможности их следует предотвращать.

    Имплантология
показать еще
 
Стоматология и ЧЛХ