Разные области применения имплантатов

05 Ноября в 0:01 6772 0


Введение

Возможности применения имплантатов как собственно в полости рта, так и в челюстно-лицевой области в целом постоянно растут из-за изменения дизайна самих имплантатов и применения их в разнообразных клинических ситуациях (табл. 1).

Таблица 1. Другие области применения имплантатов

Внутриротовые

  • Немедленная имплантация во фронтальном отделе нижней челюсти («зуб в тот же день»)
  • Корректирование резецированной нижней челюсти
  • Корректирование резецированной верхней челюсти

Внутриротовые и на лицевом скелете

  • Имплантация в области скулового отростка при атрофии верхней челюсти

Внеротовые и на лицевом скелете

  • Протезы уха, глаза, носа
  • Слуховой аппарат, интегрированный в кость
  • Связывание или стабилизация протезов челюстно-лицевой области

Использование непосредственно в полости рта

Два примера отражают усовершенствования, появившиеся в области внутриротовых протезов.

До появления имплантатов лечение пациентов с полной адентией на верхней челюсти и сильно резорбированным альвеолярным отростком осуществлялось ортопедами. Они использовали сложные методы снятия оттисков или, в крайнем случае, пружинное крепление полного съемного протеза, различные способы аугментации кости для обеспечения возможности установки достаточно длинных имплантатов в нужном количестве для нормального несения нагрузки. Проводились такие процедуры, как синус-лифтинг, создавались накладки на базальную кость или выполнялась сегментарная остеотомия. Совсем недавно появились скуловые имплантаты, в которые можно вставить более длинные дентальные имплантаты специальной конструкции. Комбинацию скуловых и дентальных имплантатов обычно используют для опоры полного съемного протеза (рис. 1).

Скуловой имплантат

Рис. 1. Скуловой имплантат, проходящий через скуловую и нёбную кости, латерально от верхнечелюстной пазухи (1) и глазницы (2).

Немедленная нагрузка

На протяжении многих лет практиковалась немедленная нагрузка имплантатов, с появлением системы имплантатов Brånemark, в основу которой положен двухэтапный метод, когда установленный имплантат на время заживления и интеграции находится под слизистой оболочкой, потом хирургически открывается и нагружается. Впоследствии стало очевидным, что у одноэтапной установки были свои преимущества. Основные из них следующие:

  • Отсутствует второй хирургический этап, следовательно, снижается болезненность и стоимость.
  • Постоянная конструкция устанавливается в более короткие сроки.

Недостатком является высокий уровень неудач, для предупреждения которых ныне рекомендуется использовать двухэтапную технику, кроме тех случаев, когда несомненно предпочтительнее одноэтапный метод. Этот метод желательно использовать только тогда, когда клиническая ситуация благоприятна для установки имплантатов.

Термин «немедленная нагрузка» не всегда употребляется именно в этом значении. Строго говоря, его следует применять только когда имплантат начинает нести окклюзионные нагрузки сразу после установки. Этот термин применяют также в случаях, когда имплантат пенетрирует слизистую оболочку с момента установки, а суперструктура начинает нести нагрузки значительно позже. Иногда эту технику называют отсроченной немедленной нагрузкой.

Различают три ситуации:

  • Случаи частичной адентии, когда единичная коронка или временный мостовидный протез надеваются сразу после установки имплантата.
  • Случаи полной адентии, когда на имплантаты устанавливается временный протез.
  • Случаи, когда применяется система Brånemark System Novum, компоненты которой позволяют устанавливать несъемные мостовидные протезы сразу в день имплантации.

Единичную коронку или короткий мостовидный протез на одном или нескольких имплантатах можно изготовить прямо в кресле. Когда требуется протез лабораторного изготовления, перед установкой имплантатов нужно снять оттиски, определить соотношение челюстей и получить данные лицевой дуги. Несколько позже можно изготовить временные протезы.

Если на имплантаты планируется установить полный протез, а у пациента такой протез уже есть, то можно произвести его перебазировку, чтобы он опирался на формирователи десны, зафиксированные на имплантатах. Потом протез легко можно изменить с помощью временного материала для установки на имплантаты.

Компоненты системы Brånemark System Novum позволяют устанавливать несъемные мостовидные протезы на нижнюю челюсть за один день. При этом очень важен тщательный подбор клинических случаев, чтобы не возникло непредвиденных сложностей с конструкцией протеза. При нарушении окклюзии или недостатке места применение этой техники противопоказано. Контур нижней челюсти должен соответствовать хирургическому шаблону, если это не так, то альвеолярный гребень нужно подкорректировать. Затем шаблон фиксируется на челюсти с помощью винтов, завинчивающихся через специальные отверстия. Далее, используя шаблон, подготавливаются ложа под имплантаты, после чего они устанавливаются в заранее определенных позициях. Подготовленная суперструктура устанавливается в полости рта, после чего регистрируется соотношение челюстей в соответствии с ретрокондилярным положением. Это может быть сделано в артикуляторе, установив суперструктуру на ранее отлитые модели. В конечном итоге суперструктура устанавливается на имплантаты, а раневая поверхность закрывается силиконовой мембраной.

Ортодонтическая техника

Устойчивость имплантатов к передвижению с помощью ортодонтических конструкций лежит в основе использования их в качестве опоры для несъемной ортодонтической техники, сейчас для этих целей применяются имплантаты специального дизайна. Обычно они устанавливаются в области срединного шва нёба и извлекаются по окончании лечения. Их преимущество в обеспечении стабильной опоры несъемной ортодонтической техники в случаях, когда без них получение хорошего результата менее вероятно.

Альтернативным вариантом для пациентов с частичной адентией является установка имплантата в необходимое положение и использование его в качестве опоры для ортодонтического аппарата при выравнивании оставшихся зубов. Это особенно помогает при работе с пациентами, у которых отсутствует большое количество зубов и выбрать опору для ортодонтического лечения невозможно.

На каком количестве имплантатов можно восстановить резецированную нижнюю челюсть?

Резекция края или дефект, распространяющийся на всю толщину нижней челюсти, часто влияют на жевательную функцию и внешний вид пациента. В этих случаях могут потребоваться подсадка костной ткани и восстановление части зубного ряда несъемными протезами с опорой на имплантаты. Вряд ли эквивалентного результата можно достичь при использовании протеза традиционной конструкции. Неудобство использования часто приводит к тому, что пациент прекращает носить даже протез хорошего качества. Особенно это касается пациентов, у которых утрачены большая часть зубов или все зубы.

Успех имплантации зависит от наличия достаточного объема костной ткани хорошего качества на нижней челюсти и соотношения ее с верхней челюстью.

При обширной резекции гребня или полном разъединении кости нижней челюсти потребуется восстановление с помощью аутогенного материала (рис. 2).

Трансплантат губчатой кости

Рис. 2. После резекции нижняя челюсть восстановлена трансплантатом губчатой кости.

Разъединение нижнечелюстной кости приводит к девиации и неправильному прикусу. При утрате нижнего края кости нарушается лицевой профиль и эстетика лица.

К современным методам лечения относится использование свободного васкуляризированного лоскута (например, радиальной формы), простого костного блока или костного блока, заключенного в титановую сетку. По возможности на стороне дефекта мыщелковый отросток стараются сохранять. При планировании имплантации проведение КТ, компьютерного анализа данных и стереолитографии помогает при определении необходимого объема восстанавливаемой нижней челюсти. Блок губчатой кости необходимого размера заключается в титановую пластину (рис. 3). Использование костных блоков больше подходит при восстановлении края нижней челюсти, когда взаимоотношения с верхнечелюстным зубным рядом определены.

Компьютерное сканирование

Рис. 3. На изображении, полученном после компьютерного сканирования, показано неправильное соотношение челюстей, возникшее в результате слишком большой длины и недостаточной высоты костного трансплантата.

На качество пересаженной кости особенно влияет облучение. Хотя качество участков интеграции улучшают с помощью гипербарической оксигенотерапии до и после установки, настоятельно рекомендуют устанавливать имплантаты до или сразу после проведения лучевой терапии, когда ее влияние на заживление будет не столь выражено, или подождать 18 мес.

Конструкция протеза определяется расположением имплантатов. Если возможно, следует максимально использовать оставшиеся фрагменты нижней челюсти, так как там интеграция и приживаемость имплантатов будет оптимальной.

Как клиническое, так и рентгенологическое исследования позволяют определить подходящие для предстоящей операции участки кости и исключить не подходящие (рис. 4).

Костный трансплантат

Рис. 4. На укороченной нижней челюсти был использован костный трансплантат с подвздошного гребня, заключенный в титановую сетку. Сейчас имплантаты являются опорой для несъемного протеза.

Десневой контур абатмента по краю подвижной тонкой слизистой оболочки оценивается доступным для очистки и свободным от движений прилежащих тканей губы и языка.

Недостаток внимания к этим двум факторам может привести к развитию инфекции в тканях, окружающих абатмент, кровотечению или неприятным ощущениям пациента. Это случается, когда восстановление было проведено тонким трансплантатом с кожи и из-за значительных Рубцовых изменений произошло ограничение подвижности губы и языка.

Следует тщательно оценить предполагаемое протезное ложе, так как это влияет на количество имплантатов и решение о необходимости изготовления консоли.

На загипсованных в артикуляторе моделях следует отметить предполагаемую форму зубной дуги, окклюзионную плоскость соотношения между зубами. Очень часто обнаруживается нехватка места для установки имплантатов. После частичной глоссотомии язык уменьшается в размерах, снижается его подвижность, что увеличивает доступ к поверхности челюсти.

В такой ситуации могут пострадать речь и передвижение пищи. Протяженность протеза может ограничиваться недостатком места или невозможностью выровнять зубную дугу и подходящую кость. Не стоит забывать, что при недостатке места проведение процедур, связанных с изготовлением протеза (например, снятие оттиска, установка компонентов), может быть затруднено.

Выбор протеза

Предпочтение обычно отдается применению несъемных протезов. Выбор должен основываться на возможности хорошего функционирования при правильной окклюзии, подходящей разметке протезного ложа и адекватном нагружении имплантатов.

Если есть риск возникновения проблем, то разумнее спланировать полный съемный протез с опорой на 4 имплантата на нижней челюсти или с фиксацией на балку. Сложности могут возникнуть, когда есть сомнения относительно способности пациента перемещать пищу в полости рта, или возможности расположить пищевой комок между зубными дугами, или если есть сложности с глотанием.

Недостаточная подвижность рук может ограничивать возможности проведения гигиенических мероприятий, в таком случае со съемным протезом будет намного проще. Также важно учитывать, какой эффект получится от использования несъемного протеза, антагонистом которого является естественный зубной ряд. Нагрузки в переднем отделе беззубой верхней челюсти могут привести к нестабильности протеза, который, в свою очередь, будет травмировать мягкие ткани.

Дефекты верхнечелюстной кости

Дефекты лицевого скелета могут быть результатом аномалий развития, хирургических вмешательств или травм. Лучше всего удается их корректировать хирургическим путем, однако даже при этом не всегда возможно получить удовлетворительный результат. В таких случаях пациенту лучше всего поможет использование съемного обтуратора. На протяжении долгого времени обтуратор используется в ортопедической практике и может значительно улучшить качество жизни пациента. К сожалению, добиться адекватной стабильности такого протеза довольно трудно, а иногда совсем невозможно, существуют различные технологии для ее обеспечения. К ним относятся связывание обтуратора с оставшимися зубами с помощью кламмеров или аттачментов, максимальное расширение обтуратора в сторону менее подвижных тканей, соединение компонентов обтуратора с помощью магнита или аттачмента для обеспечения относительной неподвижности конструкции, также используются такие традиционные ретенционные элементы как пружина и адгезивы.

В случаях обширной резекции верхней челюсти с удалением содержимого глазницы для обеспечения стабильности можно использовать гибкий обтуратор. С развитием остеоинтеграции дентальных имплантатов их применение распространилось и на область лицевого скелета, таким образом, теперь можно решить проблемы стабильности обтуратора. Принцип использования таких имплантатов тот же, что и дентальных. Он основан на изготовлении соответствующего протеза, определении подходящих мест для ретенционных компонентов и выборе наиболее подходящего места для установки имплантатов.

После значительной утраты тканей количество подходящих мест для имплантатов может существенно ограничиться. Для этих целей подходит сохранившийся альвеолярный гребень. Также имплантаты устанавливаются в скуловой гребень, костный край глазницы, в месте соединения верхнечелюстной кости с крыловидной костью и иногда в нёбный отросток верхней челюсти. Если кортикальная пластинка тонкая, то используют специальные короткие имплантаты, хотя это уменьшает вероятность хорошего результата.

Если подходящий участок кости покрыт очень подвижными мягкими тканями, то резекция подслизистого слоя обеспечит плотное прилежание мягких тканей к кости, что уменьшит их раздражение и воспаление.

Обтураторы могут присоединяться к имплантатам с помощью магнитов или аттачментов. У первых есть несомненное преимущество: они могут соединяться по-разному, особенно когда продольная ось имплантата сильно дивергирует. Они также минимизируют горизонтальную нагрузку на имплантат и просты в использовании, особенно для пациентов с ограниченной подвижностью рук. Недостатками магнитной фиксации являются возможность коррозии, неспособность функционировать после длительного разделения со второй частью, ослабление ретенции при разъединении. Это может вызвать проблемы, если магниты не выровнены.

Альтернативным подходом является использование аттачментов, устанавливаемых на отдельные имплантаты, или ретенционных клипс, фиксирующихся на балку из золотого сплава. Преимуществами последней являются большие возможности для выбора места установки ретейнера и равномерное распределение нагрузки на все имплантаты. Но при дивергенции продольной оси имплантата такая конструкция не подходит, так как не будет возможности правильно установить балку. Точно так же в ситуации, когда имплантаты расположены слишком близко друг к другу и под углом, невозможно установить суперструктуру и зафиксировать ее винтами. Индивидуальные ретейнеры, фиксирующиеся на каждый имплантат, решают эту проблему, хотя все равно необходимо добиваться максимальной параллельности имплантатов. Когда обтуратор фиксируется на имплантаты с помощью аттачментов, могут возникнуть сложности с соответствием частей из-за недостатка места. Так как путь посадки протеза диктуется анатомией места, могут возникнуть проблемы с выравниванием аттачментов. Планирование процесса должно проводиться очень внимательно.

Этапы лечения

Самый важный этап лечения с помощью обтуратора, зафиксированного на имплантатах, — этап планирования, так как очень важно определить оптимальное расположение имплантатов. Неправильное расположение имплантатов приведет к неэффективности обтуратора. На этом этапе может потребоваться изготовление оценочного протеза и хирургического шаблона. Имплантаты устанавливаются по той же схеме, что была описана выше, типичная последовательность действий следующая:

  • Изготовление первичного оттиска, используя подходящие трансферы для имплантатов.
  • Изготовление рабочих оттисков. Если дефект небольшой, то можно использовать стандартную технику. Если дефект значительный, то некоторые врачи предпочитают снимать оттиск с помощью оценочного протеза, заполненного эластомерной массой.
  • Определение соотношения челюстей, включая отображение пространства обтуратора, для того, чтобы получить оптимальные контуры лица.
  • Подтверждение с помощью оценочного протеза окончательного функционального эффекта.
    • Конструкция ретенционной системы.
  • Установка абатментов и ретейнеров. Снятие оттиска с помощью самой пластинки обтуратора для определения расположения ретейнеров. Это может быть сделано с помощью эластомерного оттискного материала, светоотверждаемой или самотвердеющей пластмассы.
  • Установка готового протеза.

Протяженность протеза, зафиксированного на имплантаты, сложности с доступом и глубокие подрезки, в которых может застрять материал, представляют определенные сложности. Они могут быть решены при использовании стандартной техники, такой как разборная ложка, многокомпонентный оттиск и заполнение парафином областей, не имеющих большого значения.

Проблемы

При лечении обтуратором на имплантатах возможность возникновения осложнений такая же, как и при любом другом сложном протезировании. Использование интегрированных имплантатов значительно осложняет лечение и налагает определенные требования как на врача, так и на пациента. Если читателю интересно узнать о проблемах, возникающих при применении и изготовлении обтураторов, то ему следует обратиться к соответствующим руководствам. В этом разделе приведены возможные осложнения, связанные с имплантатами.

Планирование лечения

Количество имплантатов, которые можно успешно установить на верхней челюсти, очень ограничено одновременно локализацией и наклоном имплантатов. Более того, иногда это должны быть очень короткие имплантаты, возможность несения нагрузки которых ограничена.

Неподходящий наклон иногда может затруднить установку связанной суперструктуры или абатмента и золотого винта.

Неудача остеоинтеграции

Этот риск присутствует всегда, когда речь идет об имплантации; однако вероятность воздействия повышенных нагрузок на имплантаты, поддерживающие обтуратор, выше из-за наклона и тонкой окружающей кости плохого качества. Особенно проблематично работать с пациентами, прошедшими курс лучевой терапии, среди пациентов с такими проблемами это случается достаточно часто.

Чистка

Необходимо обеспечить адекватный уровень гигиены вокруг имплантатов и обтуратора, так же как в случае с дентальными протезами. Могут добавиться проблемы, связанные с доступом, важно убедиться, что конструкция суперструктуры позволяет проводить гигиену и что пациент полностью проинструктирован по этим вопросам.

В хорошо подобранных случаях обтуратор на имплантатах значительно улучшит качество жизни пациента.

Скуловые имплантаты

Введение

Когда была разработана система Brånemark, имплантат был аналогом зуба, устанавливался частично или полностью в лунку, сейчас ясно, что интеграция может произойти и в другом месте. Это было использовано для того, чтобы помочь пациентам, у которых возможность установки имплантатов ограничена. Скуловые имплантаты — одна из таких разработок, они сделаны для пациентов, у которых недостаточно альвеолярной кости для установки имплантатов. Они обычно длиннее дентальных имплантатов, около 30-50 мм в длину, и устанавливаются с нёбной стороны оставшегося альвеолярного гребня. Имплантат проходит в скуловой отросток верхней челюсти и обеспечивает хорошую первичную стабильность.

Показания

Использование скуловых имплантатов не является первым выбором при лечении пациентов с полной адентией на верхней челюсти или отсутствующими молярами, это скорее процедура, потенциально применимая в небольшом числе случаев. Возможность установки должна оцениваться по тем же принципам, которые были описаны в предыдущих главах. Они включают выяснение причины потери зубов, возможные альтернативные методы лечения и оценку возможности установки дентальных имплантатов. На решение влияют как системные, так и местные факторы. В последнем случае могут возникнуть проблемы с доступом из-за длины имплантатов. Могут быть две ситуации, связанные с беззубой верхней челюстью и частично беззубой.

Если есть нормальное количество кости в переднем отделе и нужно установить имплантаты в задний, то, установив скуловые имплантаты, можно избежать необходимости подсадки кости. Если подсадка необходима на всей челюсти, то можно провести ее только в переднем отделе, а протезирование задних осуществить на скуловых имплантатах.

Если у пациента сохранены передние зубы, а задние участки без зубов в сочетании с костной резорбцией, то это подходящий случай для применения скуловых имплантатов. Это решит проблемы замещения дистального дефекта.

Обследование пациента

В добавление к обычным критериям нужно убедиться, что нет никаких симптомов со стороны пазухи и инфекции в мягких и твердых тканях в области предполагаемой имплантации. Стоматологическое лечение должно быть закончено до начала установки имплантатов, в том числе лечение заболеваний пародонта.

Важно рентгенологическое исследование пациента, оно включает следующие методы:

  • Прицельный снимок. Поможет выявить патологии альвеолярного гребня.
  • Панорамный снимок. Помогает в исследовании анатомической структуры и выявлении патологических изменений в челюсти.
  • Цефалограмма в боковой проекции. Позволяет оценить вертикальное расстояние и соотношение челюстей.
  • Томограмма. Более точно позволяет оценить качество потенциального костного ложа.

Хирургический этап

Проблемы с установкой имплантата могут возникнуть из-за сложности доступа, анатомического строения области имплантации и предполагаемой длины имплантата. Манипуляции инструментами могут быть затруднены из-за их большого размера и сложности доступа к хирургическому полю. Важно убедиться, что все компоненты хорошо закреплены, сверло не повредит мягкие ткани и к нему не прилагается латеральная нагрузка, которая может вызвать перелом сверла и чрезмерное расширение ложа.

Доступ осуществляется проведением разреза, как при операции Le Fort I, со значительным обнажением кости. Небольшое окошко вырезается в латеральной стенке верхнечелюстной пазухи близко к гребню на нижней границе скулового отростка. Это обеспечивает доступ в пазуху, слизистая оболочка отслаивается, а под нее вводится имплантат. Затем остеотомия проводится с большой осторожностью, под контролем ориентации и глубины отверстия, чтобы не задеть глазницу. После подготовки ложа имплантат вводят, используя обычную технику. Если есть сложности с введением имплантата, то следует расширить ложе, так как излишнее давление на имплантат может привести к поломке.

Головка имплантата обычно располагается нёбно от гребня и латерально. Производители выпускают специальные угловые абатменты, чтобы направление протеза, посаженного на такой имплантат, соответствовало остальной зубной дуге (рис. 5).

Скуловые имплантаты

Рис. 5. Частичное восстановление верхней челюсти с помощью имплантатов. В области первого моляра и премоляра установлены скуловые имплантаты.

Восстановление

Скуловые имплантаты не являются хорошей опорой для протеза сами по себе, так как есть тенденция к ротации вокруг них. Хотя нужно стараться расположить имплантат настолько близко к альвеолярному гребню, насколько это возможно, он все же неизбежно будет смещен более нёбно, чем дентальные (рис. 6). Это осложняет изготовление и установку несъемной конструкции с нормальными окклюзионными соотношениями, так как понадобится консольный выступ в щечную сторону. Большинство протезов изготавливаются по типу полных съемных протезов на имплантатах на верхнюю челюсть с балкой, связывающей передние абатменты или натуральные зубы со скуловым имплантатом.

Несъемный протез из металлического каркаса

Рис. 6. Несъемный протез на верхнюю челюсть состоит из металлического каркаса, в который вмонтированы золотые цилиндры, и пластмассовых зубов.

Проблемы

Проблемы со скуловыми имплантатами (табл. 2) те же, что и с обычными, однако значительная длина и расположение близко к пазухе создают сложности при установке имплантата и протеза.

Таблица 2. Скуловые имплантаты

Что они собой представляют?

  • Длинные (30-50 мм) имплантаты стандартного дизайна
  • Устанавливаются в скуловой отросток верхней челюсти с нёбной стороны от оставшегося альвеолярного гребня

Когда их можно использовать?

  • В редких случаях
  • На беззубой и частично беззубой верхней челюсти
  • Сами по себе используются редко, обычно комбинируются с другими имплантатами или натуральными зубами
  • Можно устанавливать без подсадки кости
  • В случае полной адентии можно установить как съемный, так и несъемный протез
  • Помогают в решении проблемы концевого дефекта

Обследование пациента

  • Критерии оценки те же, что и при изготовлении традиционных протезов
  • Особое внимание требуется в связи с возможностью возникновения следующих проблем:
    • проблемы с доступом;
    • сложная анатомия хирургического поля;
    • длина имплантата;
    • расположение: головка имплантата обычно располагается нёбно и латерально от альвеолярного гребня.

Какие проблемы могут возникнуть при их использовании?

  • Такие же, как и с обычными имплантатами
  • Потенциальные сложности с длиной, локализацией и ориентацией

Проводить манипуляции с такими имплантатами сложно из-за их значительной длины и возможности переломов. Очень важно убедиться, что после установки имплантат закрыт слоем мягких тканей и не произойдет его раскрытия. Это очень серьезный момент, учитывая расположение имплантата. Если остеоинтеграция не произошла, то имплантат должен быть удален. Если в случае перелома имплантата его апикальная часть осталась в кости, то не следует ее вынимать.

Реабилитация пациентов с дефектами лица

Восстановление лица с помощью протезов в ряде случаев предпочтительнее, чем с помощью пластических операций, особенно когда имеется дефект большого размера, обусловленный врожденными нарушениями, травмой или удалением опухоли. Эффективность восстановления внешнего вида и индивидуальности пациента такими протезами зависит от творческого подхода к вопросу челюстно-лицевого техника, использования различных тканевых адгезивов и прозрачных каркасов для стабилизации протеза.

Сейчас, с появлением черепных имплантатов и различных компьютерных программ по моделированию, проводить планирование лечения можно более точно и результат более предсказуемый (рис. 7).

Имплантат для установки на черепе

Рис. 7. Имплантат для установки на черепе.

Эти и другие ситуации, которые уже обсуждались, зависят от совместной работы команды врачей над достижением приемлемого в косметическом и функциональном отношении результата. Планирование включает консультации пластического хирурга, хирурга-офтальмолога, логопеда, психиатра и других специалистов.

Протезы лица

Протезы лица, маскирующие дефекты, возникающие в результате потери или отсутствия глаза, носа, уха или губы/щеки, могут иметь хорошую фиксацию благодаря черепным имплантатам специальной конструкции. В чрезвычайных обстоятельствах, когда дефект включает зубы, внеротовые структуры и ткани лица, может быть использовано комбинированное применение дентальных и черепных имплантатов. С их помощью можно удерживать и фиксировать комбинированные протезы (несъемные протезы нижней челюсти, полные съемные протезы или внеротовые протезы и протезы лица).

Черепные имплантаты сконструированы так, чтобы их можно было применять на костных структурах ограниченной глубины, но они обеспечивают более широкий контакт с поверхностными структурами. Это достигается созданием имплантата с телом длиной 3-4 мм и диаметром 3,75 мм; в дополнение перфорированные края обеспечивают сцепление с наружной кортикальной пластинкой черепа. Чрескожные абатменты фиксируются к головке тела имплантата винтом абатмента. В зависимости от величины нагрузки, которой может быть подвергнут имплантат, и риска отсоединения ретенция может быть обеспечена зажимами или балкой, расположенной между несколькими золотыми цилиндрами, магнитами или индивидуальными держателями.

Протез уха чаще всего удерживается балкой, зафиксированной между двумя имплантатами; протез глаза может удерживаться с помощью 2 или 3 независимых магнитов. Другой фактор, влияющий на выбор, — это доступное пространство между поверхностью протеза и стабилизирующими компонентами (рис. 8, 9).

Чрескожные абатменты

Рис. 8. Чрескожные абатменты поддерживают цилиндры, соединенные с балкой.

Протез уха

Рис. 9. Протез уха удерживается зажимами балки.

Выбор места для имплантатов проводится после тщательного клинического и рентгенологического обследований области, где будут установлены имплантаты для проведения дальнейшего протезирования. Однако важно понимать, что все исследования, посвященные проблеме реабилитации с использованием имплантатов, указывают на различные результаты: с потерей остеоинтеграции или с незначительным успехом при использовании ранее облученной кости. Самый длительный срок службы имеют имплантаты для протеза уха. Меньший срок установлен для супраорбитального гребня, а самый меньший — для тех имплантатов, которые поддерживают протезы носа. Таким образом, важно учитывать дозы и время проведенной лучевой терапии и оценивать возможность введения большего количества имплантатов для предотвращения их утраты.

Конструкция и форма протезов лица

Внимательное изучение истории болезни, клиническое обследование и результаты рентгенологического исследования вместе с оценкой диагностических моделей лица и диагностическими восковыми моделями — все это является очень важным для создания приемлемого плана лечения (табл. 3). Сегодня есть возможность на основании полученных данных планировать некоторые процедуры с применением компьютера и создавать точные модели пораженных тканей и протезов, которые будут их замещать. Это особенно применимо в случаях с односторонними дефектами. Существует возможность электронной репликации образа здоровой стороны и наложения этого изображения на область дефекта.

Таблица 3. Планирование лечения с применением лицевых протезов

Клиническая оценка области дефектных тканей

  • Оценка правильного положения имплантата для обеспечения удержания/опоры протеза
  • Рассмотрение контуров поверхности, выявление избыточные ткани и введение абатмента через неподходящие кожу и слизистые оболочки
  • Определение ожидаемой формы и очертаний границ протеза

Хирургическая подготовка

  • Выбрать нужное количество, тип, положение, наклон и соотношение имплантатов
  • Выбрать одно- или двухэтапную технику
  • Выбрать нужные абатменты:
    • проникающие через кожу, гарантирующие фиксацию, зоны, свободные от волос или создающие тонкий слой подсадки;
    • проникающие через слизистую оболочку и создающие тонкую неподвижную манжету внутри протетического пространства или
    • перемещающие подсаженную кожу.
  • Подтвердить посадку хирургического шаблона на лицевую плоскость

Рентгенологическое исследование

  • КТ-сканирование для определения подходящей зоны имплантации

Лабораторное обеспечение

  • Загрузка параметров для проведения анализа компьютерного образа зоны дефекта/выбранных нормальных тканей лица
  • Обеспечение быстрого создания модели дефекта и модели точно посаженного протеза
  • Конструирование созданного компьютером шаблона для определения положения имплантатов или
  • Создание диагностической лабораторной модели для изготовления пробного протеза
  • Подготовка предварительного протеза с маркированными зонами имплантатов

Конструкция протеза

  • Определить периметр по отношению к неподвижным или подвижным тканям и внешней форме
  • Выбрать ретенционный механизм: раздельные или соединенные абатменты с использованием балки, магнитов или прецизионного соединения
  • Убедиться в наличии пространства для вентиляции
  • Определить характеристики (окраску, брови, усы, прическу, очки)
  • Подтвердить соответствие нормальным тканям лица (уровень глаз, ушная выпуклость)

Результатом может быть изготовление протеза методом быстрого моделирования. Например, протез уха может быть точным повторением неповрежденной ушной раковины и его можно точно разместить на лице, создав ретенцию путем введения имплантатов в наиболее подходящую кость.

Несмотря на эти улучшения, важно, чтобы пациент был предупрежден, что современные искусственные силиконовые полимеры требуют регулярной замены, так как идет деградация цветовых пигментов, и что безупречная гигиена вокруг чрескожных абатментов предотвратит воспаление. Естественно, что косметический результат зависит от мастерства и художественных способностей челюстно-лицевого техника команды.

В истории болезни содержится информация о возникновении патологии, оперативных вмешательствах, проведенных с целью ее коррекции, так же как и другая информация, связанная с локальной утратой тканей. Примерами являются нарушения речи, связанные с хирургическим удалением опухоли полости рта, или глухота, связанная с врожденным синдромом, например гемифациальной микросомией, при которой наружное ухо имеет микроскопические размеры. В случае с удалением опухолей решающей является возможность дальнейшего распространения процесса, из-за которой оставшиеся ткани, если они поражены, могут представлять опасность в плане рецидива. Возрастающий риск неудачи имплантации и необходимости дополнительных оперативных вмешательств может навредить пациенту и поколебать его веру в успех реабилитации. Поэтому приемлемым может быть и период традиционного ведения таких пациентов, без применения имплантации.

Выявить протяженность деформации и понять, будет ли край протеза сливаться с обесцвеченной или подвижной кожей, поможет местный осмотр. Плохая окраска или движения кожи лица, вызывающие образование щели между протезом и лицом, сделают его наличие очевидным. Важно оценивать, что толстый кожный лоскут, являющийся идеальной поверхностью для основы традиционного протеза, не подходит для введения имплантата, который требует тонкого и хорошо зафиксированного к надкостнице лоскута. Такой лоскут позволит минимизировать распространение инфекции в кожу, окружающую абатмент. Очевидно, что граница протеза должна сливаться с кожей, но большая часть протеза не должна находиться с кожей в контакте для обеспечения вентиляции и предотвращения риска бактериального загрязнения, связанного с потением.

Так как диагностический оттиск можно снять непосредственно с нужной зоны, часто бывает необходимо снять оттиск со всего лица (возможно, включая несколько волос волосистой части головы) для изготовления диагностической восковой модели. При наложении диагностической модели на место нужно определить ключевые моменты в процессе дальнейшего клинического исследования:

  • Возможно ли создание существенного пространства между кожей и протезом для приспособления абатментов имплантата и удерживающих элементов без серьезного повреждения внешности или объема протеза?
  • Есть ли остаточные ткани или безволосые участки кожи, не соответствующие желаемому положению имплантата или протеза?
  • Является ли потеря или отсутствие тканей причиной значительной асимметрии лица, что требует компромисса со стороны объема протеза для его гармонизации с существующими структурами?
  • Нужно ли наносить лицевые ориентиры на диагностическую модель или восковую заготовку (уровень и положение зрачков, ориентация крыло-козелковой линии и сагиттальной плоскости черепа для назального протеза)?

Раннее решение следует сделать относительно положения и выравнивания имплантатов, чтобы последовательные оттиски можно было снять для создания хорошего доступа к удерживающим компонентам.

КТ-сканирование лица и черепа весьма полезно в плане определения того, достаточно ли количества и качества костной ткани для проведения имплантации, а также для пенетрации модели черепа и лицевых костей, как для подготовки хирургических шаблонов перед выбором местоположения имплантатов. При подготовке протеза уха, например, должны быть подготовлены аксиальные срезы в 1-2 мм над уровнем сосцевидного отростка, которые можно ввести в компьютер, используя соответствующие программы. С помощью таких программ можно определять толщину костей черепа, в том числе тех, толщина которых менее 3 мм, и таким образом избегать имплантации в те области, устойчивость которых к нагрузкам недостаточна (рис. 10).

КТ-сканирование

Рис. 10. Реконструкция на основе КТ-сканирования (аксиальный срез) показала ограниченную толщину кости сосцевидного отростка на стороне дефекта черепа, где ухо поражено при гемифациальной микросомии.

Иногда планируемое местоположение имплантата следует выбирать на основании МРТ или лазерного сканирования, которое является хорошей альтернативой моделированию шаблонов и протезов без риска облучения при повторном выполнении КТ.

На основании данных клинических исследований и результатов сканирования команда сможет уверенно указать точное место для расположения имплантата, так же, как форму планируемого протеза и метод его фиксации. Перед проведением первого хирургического вмешательства челюстно-лицевой техник должен определить такие параметры протеза, как окраску и характерные детали (волосы, расположение глазного яблока).

Хирургическая установка черепных имплантатов

Установка чрескожных имплантатов проводится под общим обезболиванием с полным соблюдением требований асептики. В большинстве случаев клиническое изучение области имплантации и осторожное наложение подготовленного лицевого шаблона очень важно для определения правильного положения имплантата. Идеальное место для имплантата маркируют через кожу на черепную кость перед проведением инфильтрационной анестезии. Когда речь идет о тканях с волосяным покровом, то желательно отмечать линию роста волос (если нет необходимости ее изменения) до того, как волосы будут сбриты перед операцией. Желательно также определить, будут ли абатменты проникать через эти ткани, так как это требует проведения разреза и перемещения свободного кожного лоскута на втором этапе хирургического вмешательства.

Выполняемый разрез отклоняется от выбранного места на 1-2 см в сторону и проводится до надкостницы, после чего лоскут мобилизуют. Должно быть видно, что введенная краска окрасила надкостницу выбранной области. После этого проводится точный разрез тканей, который обнажает ключевой ориентир, например, верхнюю височную линию, сосцевидный отросток, затем опускается от наружного слухового прохода до верхней подбородочной ости (когда идет подготовка места для протеза уха).

Последующее применение режущих инструментов, начиная с бора, имеющего головку в форме розочки, позволяет идентифицировать текстуру костной ткани и определить необходимость нарезания канала сверлом. Во многих случаях самонарезающие имплантаты подходят как для канала в 3-4 мм, так и для поверхности черепа после проведения зенковки (см. рис. 11).

Введение черепного имплантата

Рис. 11. Введение черепного имплантата в подготовленное место.

Проникновение к твердой мозговой оболочке возможно, но дальнейшее продвижение, особенно вовлечение венозного синуса, требует применения тампонады. Принятие решения о том, проводить ли двухэтапное вмешательство с применением покровных винтов или выбрать одноэтапное вмешательство с установкой подходящих абатментов, должно основываться на двух факторах: толщине и качестве костной ткани, обеспечивающих стабильность имплантату, и необходимости ревизии кожи в зоне имплантации из-за наличия волос или излишнего объема остатков мягких тканей. Периостальный слой зашивают резорбируемым шовным материалом (на основе гликолевой кислоты, 5/0), а кожу - нейлоновым шовным материалом 6/0. Независимо от того, сколько этапов оперативного вмешательства запланировано, важно удалять мягкие ткани из пространства между надкостницей и кожей приблизительно на 2 см вокруг каждого имплантата. В этом случае кожная манжетка вокруг будет хорошо адаптирована к имплантату и плотно присоединена к надкостнице. Таким образом, будет обеспечена неподвижность данной области, следовательно, уменьшится риск воспаления манжетки. Как правило, пациенты в состоянии осуществлять качественный гигиенический уход за зонами вокруг абатментов.

Конструкция протеза

Методика, используемая для получения диагностического оттиска, может быть также использована и для рабочего оттиска, посредством которого имплантаты связаны с окружающими тканями. В случае небольшого размера области черепа готовят специальную ложку с отверстиями доступа для слепочных трансферов. Они фиксируются винтами к абатментам, выступающим примерно на 2 мм над уровнем кожи. Волосы перед смыванием полиэфира нужно покрыть гелем или положить в слепочную ложку отвержденный силиконовый материал. Желательно маркировать ложку так, чтобы была возможность ориентироваться относительно других структур лица, например используя франкфуртскую плоскость. Преимущество применения хорошо сформированных, плотно подогнанных ложек является тем фактором, который обеспечит некоторое перемещение тканей в предполагаемой зоне расположения краев протеза, когда, например, пациент откроет рот и контуры лица изменятся.

После удаления оттиска аналоги абатментов остаются в слепочном трансфере и модель отливают из зуботехнического гипса. Если у пациента наблюдается двустороннее отсутствие лицевых структур, стоит сделать магнитно-резонансное сканирование или лазерное сканирование. Данные заносятся в компьютер и стереолитографическая машина создает зеркальное отображение и готовит модели областей дефекта, подобно тому, как четко посаженный протез воспроизводит нормальные ткани (рис. 12-16).

Врожденная гемифациальная микросомия

Рис. 12. Пациент страдает врожденной гемифациальной микросомией, включая отсутствие наружного уха (анотия).

Компьютерное изображение с МРТ-скана

Рис. 13. Компьютерное изображение с MPT-скана может быть использовано для создания зеркального изображения нормального уха, расположенного в соответствии с планом лечения на стороне дефекта.

Послойные файлы

Рис. 14. Данное компьютерное изображение демонстрирует послойные файлы, созданные для процесса быстрого моделирования.

Стереолитографическая модель

Рис. 15. На основе стереолитографической модели изготавливается восковая модель, которая примеряется на стороне дефекта для точной посадки.

Силиконовый протез

Рис. 16. Результат реабилитации с применением силиконового протеза с опорой на имплантаты.

При обширной утрате тканей все лицо окружают воротничком и герметизируют края для избежания вытекания оттискного материала. Брови, ресницы, волосы покрывают гелем, обеспечение воздухом происходит через трубочки, введенные в ноздри перед тем, как смесь жидкого альгината наносится на лицо. Если нужен доступ к полости рта, то используется ортопедический обтуратор, поддерживающий ткани лица. Перед удалением оттискного материала необходимо его оклеить пластырем для предотвращения нарушения целостности оттиска. Если для стабилизации протеза запланировано изготовление каркаса, то на абатменты помещают цилиндры и в лаборатории балку спаивают с ними. Важно провести клиническую проверку точности посадки каркаса перед адаптированием пробного протеза к муфтам или зажимам и суперструктуре из акриловой пластмассы, которая покрывает их. Для наложения протеза нужна разделенная на части модель, имеющая хорошую форму, так как для дальнейшего использования он должен удерживаться после замещения гибкого силиконового протеза.

Модель пакуется в силиконовый эластомер, твердеющий при комнатной температуре («Силастик», «Космесил») в присутствии пациента. Эти материалы позволяют ввести необходимые пигменты для точной имитации оттенков кожи. Они имеют хорошую пространственную стабильность, высокую устойчивость к действию слез. Акриловая пластмасса, которая окружает зажим подобно раковине, имеет небольшую шероховатость и подверглась воздействию ацетона перед обработкой праймером. Механические подрезы можно сделать в том случае, если создание неровной поверхности должно предотвратить отсоединение протеза от акриловой основы.

Для того чтобы быть уверенным в сохранности и функционировании протеза, его необходимо регулярно осматривать. Важно оценивать качество очищения абатментов имплантатов, так как пациенты не всегда могут увидеть результат гигиенических процедур. Друзья или родственники помогут убедиться в том, что загрязнение или остатки секрета удалены бактерицидным мылом и область манжетки не имеет отека или покраснения.

Локальная инфекция может потребовать вмешательства профессионала и использования противогрибковых, противомикробных и стероидных кремов, например «Тера-кортрила». Пациента необходимо тщательно проинструктировать и проконтролировать, как он в первое время надевает или снимает протез. Также нужно предупредить пациента о возможном быстром изменении цвета протеза, если на него действуют прямые солнечные лучи, морская вода, загрязненность и загазованность атмосферы. Возможно проведение внешнего окрашивания имплантата, но его замена может потребоваться в сроки от 18 мес. до 2 лет.

Ключевые пункты

Ключевые точки при наложении имплантата обеспечат эффективное функционирование некоторых протезов.

  • Имплантаты нужно размещать в доступных областях, в этом случае абатменты можно завинтить на место без возникновения противоречий с желаемой формой протеза. Это можно объяснить на примере протеза орбиты, когда необходимо место для правильного расположения протеза глазного яблока, включая центровку зрачка. Иногда некоторый маскировочный эффект можно достичь с помощью окрашенных стекол в оправе очков, поэтому можно рассчитывать на достижение приемлемого результата (рис. 17, 18).


Черепной имплантат

Рис. 17. Черепной имплантат установлен в глазницу и поддерживает балку с магнитами для ретенции лицевого протеза.

Лицевой протез

Рис. 18. Лицевой протез зафиксирован, очки маскируют периметр.

Уровень и форма края тканей вокруг дефекта лица часто не позволяют исключить подтекание. Протезы носа, особенно с полной стабилизацией каркаса на имплантатах, требуют низких как наружных, так и внутренних губ для предотвращения подтекания слизи.

Особенно важно предупредить пациента, что сниженная чувствительность тканей лица дает возможность носить протез, даже если он травмирует их. Для выявления такого состояния необходимо пригласить пациента на осмотр через 1-4 нед. после изготовления или переделывания протеза.

Слуховые аппараты с костной фиксацией

Слуховые аппараты с костной фиксацией соединены с имплантатами, помещенными в кость сосцевидного отростка черепа, и получают прямую стимуляцию и импульсы, обычно возникающие в среднем ухе. Это единственная альтернатива, помогающая справиться с проблемой потери слуха. В других случаях используются традиционные слуховые аппараты, кохлеарные имплантаты и хирургическое лечение, например стапедэктомия.

Соединение с имплантатом достигается довольно просто: для этого пациент помещает слуховой аппарат с костной фиксацией к специальному абатменту с винтовой фиксацией к головке черепного имплантата. Единственный имплантат расположен внутри линии волос пациента, значительно кзади от наружного уха для избежания прямого контакта с завитком ушной раковины. Хирургическая установка имплантатов аналогична той, что была описана применительно к созданию ретенции протеза уха, многие пациенты выигрывают от этих вмешательств, например, в случаях гемифациальной микросомии (рис. 19, 20).

Создание кожного покрова в области имплантации

Рис. 19. Кожу пенетрируют четыре абатмента. Для создания в области имплантации кожного покрова необходимого качества толстая кожа с волосяным покровом была заменена трансплантатом тонкой, хорошо охватывающей абатмент.

Протез уха и слуховой аппарат

Рис. 20. Протез уха и слуховой аппарат с костной фиксацией слегка отделены друг от друга.

Обеспечение пациента слуховым аппаратом с костной фиксацией позволит решить следующие проблемы:

  • билатеральную потерю слуха;
  • освобождение уха от ношения слухового аппарата;
  • врожденное недоразвитие (атрезию) наружного или среднего уха.

Для тех пациентов, которые страдают отосклерозом, есть два альтернативных варианта лечения: стапедэктомия и реабилитация с применением слухового аппарата. Слуховые аппараты с воздушной проводимостью не подходят, если пациент жалуется на плохое качество звука, дискомфорт, ненадежность, плохую эстетику; что увеличивает чувство беспомощности.

Слуховые аппараты с костной фиксацией имеют еще одно преимущество: нет риска повреждения слуха или возникновения головокружения или тризма. К тому же аппарат легко снимается.

Его применение не рекомендуется пациентам со сниженным слуховым порогом, односторонним отосклерозом/односторонним нормальным ухом или когда поражение незначительно. Есть разные варианты таких слуховых аппаратов: стандартный, со специальными усилителями и аппарат с функциями микрофона.

Результаты исследований о преобладании слуховых аппаратов с костной фиксацией над другими слуховыми аппаратами не были однозначными, но они показали, что такие аппараты дают хорошее восприятие пациентами звука, удовлетворительный внешний вид и комфортность.

Руководство по дентальной имплантологии. Джон А. Хобкек, Роджер М. Уотсон, Ллойд Дж.Дж. Сизн

Похожие статьи
  • 24.10.2012 19342 11
    Пациенты с полной адентией

    Восстановление зубов на одной или обеих беззубых челюстях с помощью протезов с опорой на имплантаты подходит для двух совершенно различных ситуаций.

    Имплантология
  • 30.10.2012 18893 3
    Одиночные коронки на имплантатах

    Искусственная коронка с опорой на имплантат является очень привлекательным решением проблемы как для пациента, так и для врача, занимающегося восстановлением утраченных зубов. Как с точки зрения эстетики, особенно при восстановлении резцов или клыков, так и с точки зрения функции при восстановлении ...

    Имплантология
  • 05.11.2012 13861 16
    Проблемы в дентальной имплантологии

    Ни один вид стоматологического лечения не застрахован от неудач; однако в тех случаях, когда лечение сложно в планировании и проведении, проблемы возникают чаще, чем при более простых процедурах. Проблемы требуют оперативного решения, однако по возможности их следует предотвращать.

    Имплантология
показать еще
 
Стоматология и ЧЛХ