Роль грибной флоры в патогенезе хронического тонзиллита

07 Мая в 17:57 1293 0


До настоящего времени проблема хронического тонзиллита находится в центре внимания как отоларингологов, так и терапевтов, педиатров, невропатологов и врачей других специальностей. Несмотря на большое количество работ, посвященных данной проблеме, многие стороны этнологии и патогенеза хронического тонзиллита не изучены. Наиболее изучено значение бактериальной инфекции в этиологии заболевания. Наряду с этим роль микотической флоры и ее возможное влияние на течение процесса почти не учитывается.

Остается недостаточно изученным вопрос о значении грибной инфекции при хроническом тонзиллите. Этот вопрос возник в связи с тем, что появились научные исследования, свидетельствующие о том, что при хроническом тонзиллите в криптах миндалин довольно часто обнаруживаются грибы. Так, В. Delia и соавт. (1959) при микологическом исследовании выделили дрожжеподобные грибы рода Candida из миндалин у 20 из ВО больных хроническим тонзиллитом.

Т. Неуmer (1958), исследуя флору 2(50 нар миндалин после тонзиллэктомии, в посевах 241 из них выделил грибы. При этом доминировали различные виды грибов рода Candida. Всего выделено 122 штамма. A. Tonini и соавт. (1902) при микологическом исследовании кринт 37 удаленных при гонзиллэктомии миндалин в 9 случаях обнаружили грибы рода Candida. К. Kawarada и соавт. (1974) пз 28 обследованных у 17 выделили из лакун грибную флору. Ряд авторов, основываясь на результатах своих научных наблюдении, пришли к выводу, что микотическая инфекция играет важную роль в этиологии и патогенезе хронического воспаления мнидалии..... [Гаспарян М. О., 1963; Бармина Н. Н., 1964; Чистякова И. С, Климакова Л. Д., 1970; Delia В. et al., 1959; Marton К, Selymcs Y., 1964; Hermanek P., 1966].

В то же время некоторые исследователи не склонны придавать важное значение грибам столь часто обнаруживаемым при хроническом тонзиллите. Во многом это связано с появлением работ, свидетельствующих, что грибы рода Candida могут находиться в миндалинах здоровых люден. Так, В. Delia и соавт. (1959) обнаружил их у 10% здоровых люден, А. П. Крунина (I960) -у 19%, Н. А. Рыбакова (1978) - у 39%. Различие в частоте выделения грибов рода Candida у здоровых люден во многом зависит от ряда причин: методов исследовании, возраста и профессии обследуемых людей, а также от качества медицинского отбора здоровых людей. Так, при правильном тщательном отборе группы здоровых людей для проведения исследований в этом направлении, грибная флора при посевах из лакун миндалин была выделена в единичных посевах только у 5% [Реброва Р. Н., Чистякова И. С, 1971].

Т Неушег (1958) высказал мнение, что большие скопления грибов могут оказывать на ткань миндалин лишь механическое воздействие. М. Bonnet (1964) полагал что наличие дрожжеподобных грибов рода Candida в миндалинах приобретает клиническое значение сравнительно редко и приводит к развитию так называемого ограниченного лакунарного тонзиллита.

G. S. Bernard и соавт. (1962) придерживались мнения, что грибы являются сопутствующей флорой миндалин, где они могут вегетировать всю жизнь. Для доказательства этого положения они приводят результаты гистологических исследований 100 миндалин, удаленных во время операции. В 18% случаев они обнаружили колонии грибов в криптах, причем вокруг колоний не было выраженного гранулематозного воспаления, а наблюдалась лишь гиперилазия эпителия, что, но мнению авторов, является доказательством их непатогенности. На наш взгляд, такая категоричность авторов не оправдана результатами их исследований. Во-первых, гранулематозное воспаление при грибной инфекции не является закономерным и возможны различные варианты тканевых реакций па внедрение грибов [Хмельницкий О. К., 1985].

Во-вторых, авторы исследовали миндалины, удаленные по поводу хронического тонзиллита, т. е. патологически измененные, что также ставит иод сомнение отсутствие патогенности грибов

Грибы в миндалинах

Противоречат общему выводу работы о непатогениости грибной флоры миндалин и высказывания авторов, что грибы в миндалинах могут являться причиной аллергических высыпаний — микидов. Вообще значительно больше ученых придерживаются мнения, что в норме в полости рта и миндалинах не должно быть грибной флоры, поэтому при ее обнаружении, особенно в большом количестве, требуется детальное обследование с целью выявления микотического поражения [Мороз И. Я,. 1971; Реброва Р. Н., 1979; Stnttgen G., 1969, и др.].

Интересны в теоретическом и практическом отношении работы, авторы которых подчеркивают в развитии хронического тонзиллита бактериально-микотических ассоциаций—дрожжеподобных грибов рода Candida со стафилококками и стрептококками, т. е. выдвигают значение грибов лишь в ассоциативной связи с другой флорой [Касымов К., 1982; Grasset и Fleury. 1953].

Такую же мысль высказывает и V. Kusak (1973). На основании результатов опытов, проведенных in vitro, он приходит к выводу, что при смешанной флоре в миндалинах гриб С. albicans является протектором чувствительного к пенициллину стафилококка и защищает его от воздействия антибиотика. Практически основываясь на своих лабораторных исследованиях, автор указывает на сложность лечения больных тонзиллитами смешанной этнологии.

В этом плане представляют интерес исследования Р. Н. Ребровой (1979). Она изучала взаимосвязь коринебактерий дифтерии и грибов. На основании экспериментальных и клинических данных она пришла к выводу, что заболевания, вызванные такой бактериалыю-микотической ассоциацией, протекают значительно тяжелее, чем при моноинфицировании. При этом даже невирулентные штаммы коринебактерий в дозе, недостаточной для воспроизведения экспериментальной дифтерии, в ассоциации с С. albicans вызывают заболевание.

Л. Д. Климакова и И. С. Чистякова (1970) провели до некоторой степени аналогичные исследования, но при хроническом тонзиллите. Они обследовали 162 больных хроническим тонзиллитом и у 57 из инх обнаружили патогенные стафилококки и грибы рода Candida. Они считают, что в этиологии и патогенезе хронического тонзиллита у определенной группы больных имеют значение именно эти кандидастафилококковые ассоциации, и тем самым обосновывают комбинированную терапию подобных форм хронического тонзиллита.

Таким образом, до настоящего времени вопрос о значении грибной инфекции при ее нахождении па слизистой оболочке полости рта, в частности в криптах миндалин, без клинических признаков микоза остается дискутабельным. Однако большинство авторов считают, что ее присутствие небезразлично для организма и оказывает как местное, так и общее воздействие.



Дальнейшее изучение роли грибной флоры в развитии хронического тонзиллита, несомненно, важно как в научном, так и в практическом плане. Недооценка ее значения повлияет на эффективность лечения такого распространенного заболевания, как хронический тонзиллит.

Нами при микологическом исследовании 120 больных хроническим тонзиллитом, среди которых было 72 с токсико-аллергической формой заболевания и 48-е простой, у 52 были выявлены дрожжеподобные грибы рода Candida. Из 120 больных было 74 женщины и 46 мужчин в возрасте от 21 года до 70 лет. Длительность заболевания у них составила ог 5до 20 лет. У всех больных часто повторялась ангина. Обследованию подвергали только больных с выраженными воспалительными процессами в области миндалин. Больные с безангинной формой хронического тонзиллита, о которой до сих пор ведутся споры, и с невыраженными проявлениями воспалительного процесса не вошли в группу обследованных. Такой тщательный отбор был произведен для обеспечении большей объективности исследовании н получения достоверного цифрового материала.

У 44% больных хроническим тонзиллитом выявлена грибная флора. При видовой идентификации у 54% больных в лакунах миндалин обнаружены грибы С. albicans и С. stellatoidea, у остальных различные виды Candida: С. brumpti, С. intermedia, С parapsillosis, С. guillierniondi, С. pelliculosa.

При сравнении грибной флоры, выделенной у больных хроническим тонзиллитом, с видами грибов, которые являлись возбудителями микотических поражений миндалин, было установлено, что в обеих группах боль-пых встречаются в основном одни и те же возбудители.

Определенный теоретический и практический интерес представляло выяснить, какие микробные ассоциации наиболее часто встречаются у больных, у которых в лакунах миндалин обнаружена грибная флора. Установлено, что в этих случаях чаще высевается стрептококк, причем преимущественно зеленящий. Стафилококк выявляют значительно реже, причем различные его штаммы (белый негемолитический и гемолитический, золотистый гемолитический и негемолитическнй), при этом имеют место как плазмокоагулнрующие, так и неилазмокоагулирующие штаммы.

Определение чувствительности бактериальной флоры

При определении чувствительности бактериальной флоры к антибиотикам обнаружено, что наиболее чувствительна она к левомицетину и пенициллину и резистентна к тетрациклину, стрептомицину и биомицину. Аналогичное бактериологическое исследование было проведено у больных, у которых в отделяемом лакун не были обнаружены грибы. Существенных различий ни в характере флоры, ни в чувствительности ее к антибиотикам в обеих группах не отмечено.

Таким образом, данных, свидетельствующих об антагонизме между грибами рода Candida и микробами, о чем сообщается во многих работах, мы не выявили. В этом отношении результаты наших исследований во многом совпадают с данными, полученными Р. Н. Ребровой (1979).

На наш взгляд такая частота нахождения грибов рода Candida и криптах хронически воспаленных миндалин не может быть безразличной как для данного локального очага, так и для организма в целом. Для подтверждения нашей гипотезы мы провели серологические исследования (реакция агглютинации с антигеном гриба рода Candida) и кожно-аллергнческую пробу с аллергеном гриба рода Candida. Реакция агглютинации в разведении сыворотки от 1 : 90 до I : 320 была положительной у 75% больных.

Как видно из приведенных данных, специфические антитела, наличие которых указывает на иммунную перестройку организма под влиянием грибной инфекции, обнаружены у большинства больных. Положительная реакция агглютинации в разведении от 1:20 до 1:60 свидетельствует о слабой иммунологическом реакции организма, для которого, однако, грибная инфекция небезразлична. Положительная реакция агглютинации с более высокими титрами разведения может быть одним нз ведущих тестов в установлении диагноза микоза миндалин (при отсутствии другого очага грибной инфекции).

Кожно-аллергнческая проба с аллергеном гриба рода Candida оказалась положительной у 65% больных, что также свидетельствует об общей ответной реакции макроорганпзма и служит еще одним показателем иммунологической перестройки, происходящей иод влиянием грибного антигена.

Для уточнения нашей гипотезы о значении грибов рода Candida в патогенезе хронического тонзиллита нами были проведены аналогичные микологические исследования в контрольной группе, которая состояла из 100 практически здоровых людей. Рост грибов рода Candida был обнаружен у 10 (10%) человек. Столь незначительный процент выявления грибов в контроль-поп группе является еще одним аргументом в пользу того, что наличие грибов в лакунах хронически воспаленных миндалин небезразлично для организма. Важная роль дрожженодобных грибов рода Candida в этнологии хронического тонзиллита установлена К. Касымовым (1980). При обследовании 441 больного хроническим тонзиллитом он у 139 (31%) выявил грибную флору.

Роль грибов при хроническом тонзиллите можно рассматривать с двух точек зрения: 1) грибы являются одним из основных этиологических факторов; 2) грибы вторично инфицируют хронически измененные миндалины (в основном на фоне применения антибиотиков) и способствуют поддержанию хронического воспаления

Убедительных данных, свидетельствующих в пользу первой или второй концепции, пока нет. Однако, на наш взгляд, более закономерен процесс вторичного микотического инфицирования, которое осуществляется эндогенным путем. Мы считаем, что грибная флора при хроническом тонзиллите играет роль в комплексе с бактериальной, т. е. в виде бактернально-микотических ассоциаций. По нашему мнению, грибная флора, не являясь первой причиной хронического тонзиллита, активизируется на благоприятной ночве хронически измененных миндалин и поддерживает воспалительный процесс.

Нами установлены определенные клинические особенности хронического тонзиллита при бактернальномикотическом инфицировании. Обращает на себя внимание возрастной состав больных. Если в группе больных хроническим тонзиллитом бактериальной природы преобладают лица до 30 лет, то заболевание с микотической этнологией с одинаковой частотой наблюдается у больных от 21 до 70 лет.

В.Я. Кунельская
Похожие статьи
показать еще
 
Оториноларингология