Патогенез микозов ЛОР-органов

02 Мая в 14:21 2002 0


Возбудителями микозов ЛОР-органов являются условно-патогенные грибы, которые широко распространены в природе—в воде, воздухе, почве, и при соответствующих условиях эндогенного и экзогенного порядка переходят к паразитическому образу жизни и вызывают заболевание. В связи с этим очень важно знать патогенетические факторы, которые приводят к реализации патогенных свойств грибов. Изучению этого вопроса посвящены многочисленные научные исследования. Знание патогенеза заболевания во многом определяет правильность лечения и профилактических мероприятий.

В патогенезе микозов ЛОР-органов могут иметь значение разнообразные факторы эндогенной и экзогенной природы. Основными патогенетическими моментами возникновения микоза являются адгезия (прикрепление) гриба — возбудителя заболевания к поверхности слизистой оболочки или кожи, колонизация грибов, их инвазивный рост с нарушением барьерной функции слизистой оболочки и кожи. При тяжелых формах микоза следующими этапами являются генерализация процесса, проникновение возбудителя в кровь с диссеминацией и возникновением вторичных очагов микоза в различных органах и тканях.

Начальный и критический момент возникновения микотической инфекции — адгезия клеток гриба к эпителиоцитам слизистой оболочки и кожи [Караев 3. О., Быков В. Л., 1987]. Знание закономерностей возникновения адгезии, колонизации и инвазивного роста грибов и определяет в целом понимание основных патогенетических факторов, приводящих к развитию мнкотического поражения.

Возникновение микоза зависит от состояния специфических и неспецифических защитных реакций организма. Наиболее часто факторами, предрасполагающими к развитию заболевания, являются хронические заболевания, иммунодефицитные состояния (первичные или вторичные), гормональные и обменные нарушения.

Микоз может возникнуть на фоне новообразований, диабета, туберкулеза, паразитарных заболеваний. Микотическое поражение, как правило, развивается при ослаблении защитных сил организма. Нередко заболевание возникает в процессе лечения других болезней, что приводит к резкому ухудшению состояния больного. Возникновение микозов, вызванных условно-патогенными грибами, часто обусловлено широким применением антибиотиков, кортикостероидных препаратов, цитостатиков. Адгезии и инвазивному росту грибов способствуют также экзогенные факторы, в первую очередь связанные с травматическим повреждением кожи и слизистой оболочки, защитная реакция которых при этом снижается.

Выявление факторов, предрасполагающих к развитию микозов, вызванных условно-патогенными грибами, имеет решающее значение, так как в этом случае врачи смогут провести патогенетически обоснованную терапию и профилактические мероприятия. Учет патогенетических факторов позволяет выделить группы людей с повышенным риском развития микоза. Однако нельзя забывать, что у практически здоровых людей при частом и длительном контакте с грибами, особенно при массивном инфицировании, также могут возникать микотические заболевания. Ниже рассмотрены основные патогенетические аспекты развития конкретных форм микозов ЛОР-органов.

Относительная частота отомикозов находится в прямой зависимости от условий жизнедеятельности грибов. В дыхании патогенных грибов существенную роль играет кислород, поскольку большинство их аэробы. Для эффективного роста грибов необходима также определенная концентрация углекислого газа, уровень которого в нормальном слуховом проходе несколько ниже, чем требуется грибам, однако при воспалительных процессах он повышается.

Одним из необходимых условий существования грибов является наличие воды. Однако количество ее должно быть умеренным, так как излишек воды оказывает тормозящее действие на развитие грибов. Влажность, равная 70—80%, выявляемая при экзематозных ушных процессах, способствует развитию грибов. Экзематозное воспаление, особенно его везикулезная форма, благоприятствует их развитию и в связи с тем, что образующийся серозный секрет содержит белки и минеральные соли, которые являются питательными веществами для патогенных грибов.

Для роста и жизнедеятельности грибов необходима также определенная температура. По данным большинства авторов, оптимальной является температура 32— 40 С. К. Fennel (1958) провел измерения температуры и установил, что в ушной полости она составляет 33— 36,2 С. В. Ю. Солодилов (1977) уточнил, что при аспергиллезном поражении уха температура в нем повышается на 0,8 С, а воздействие прямых солнечных лучей тормозит рост патогенных грибов.

Из приведенных выше данных следует, что в наружном слуховом проходе и послеоперационной полости в ухе имеются условия, благоприятствующие развитию грибов: свободный доступ атмосферного воздуха, т. е. наличие необходимых для питания грибов кислорода и углекислого газа: отсутствие прямых солнечных лучей, препятствующих развитию гриба; благоприятные температурные условия; отсутствие возможностей для механических повреждений мицелия грибов благодаря специфическому анатомо-физиологическому расположению наружного слухового прохода.

Наружный слуховой проход является продолжением ушной раковины п представляет собой изогнутый под углом канал, заканчивающийся барабанной перепонкой. Задняя и верхняя стенки его костной части переходят в барабанную почти без образования угла, тогда как передняя и нижняя стенки образуют угол около 27°С [Юргенс Э. М., 1903; Denker A., Bruninys В., 1914]. При этом создастся своеобразный «глубокий передний карман» наружного слухового прохода, описание которого дал U. J. Daggett (1942). Многие отиатры, занимающиеся лечением наружных отитов, забывают о нем. Глубокая часть наружного слухового прохода не попадает в поле зрения, а наличие кармана в передневнутреннем отделе может способствовать задержке и развитию инфекции.

В анатомическом отношении наружный слуховой проход представляет собой единственное кожное углубление в организме человека, в котором сохраняется постоянный устойчивый микроклимат. В связи с этими особенностями анатомического строения большое значение в патогенезе заболевания приобретают местные факторы, т. е. при определенных условиях, когда нарушаются местные  защитные   функции, активизируется грибная флора, для жизнедеятельности которой в ухе имеются идеальные условия.

Одним из ведущих факторов является травматизация эпителиального покрова наружного слухового прохода [Кунельская В. 1972; Львова С. В., 1973; Blondiau Р., 1963; Alam М. Е., 1986, и др.]. Нарушение целости эпидермиса может произойти в результате его мацерации при попадании воды. Этим объясняется увеличение случаев отомикоза в сезон купания, воздействия высокой температуры окружающего воздуха и повышенной влажности, а также при различных заболеваниях ушей, сопровождающихся мацерацией и травматизациеп эпителия наружного слухового прохода (экзематозные процессы, хронический средний отит).



Даже при незначительных микротравмах может возникнуть микотический процесс, что связано с топкостью и нежностью кожи наружного слухового прохода. Серозный секрет, который выделяется при травмировании покровного эпителия, является питательной средой для роста и развития грибов. В связи с этим следует отметить, что неповрежденный эпителий кожи наружного слухового прохода является неблагоприятной средой для жизнедеятельности патогенных грибов вследствие наличия защитной функции покровного эпителия и отсутствия питательных веществ. Наши собственные наблюдения также подтвердили важную роль травматического фактора в возникновении отомикоза. Так, неоднократно нами было отмечено, что развитию отомикоза предшествовала чистка ушей металлическими и твердыми предметами: скрепкой, приколкой, булавкой, спичками и пр.

Следует также подчеркнуть, что основной жалобой: большинства больных отомикозом является зуд, который, естественно, обусловливает расчесывание, т. е. постоянную травматизацию кожи наружного слухового прохода, что способствует развитию грибов.

Нами также отмечено парадоксальное явление: отомикоз чаще развивается у повышенно аккуратных людей, которые неправильно осуществляют гигиенические процедуры. По-видимому, учащение случаев отомикоза У данной категории больных также связано с фактором: травматизацин кожи при этих процедурах.

При изучении анамнеза заболевания больных установлен интересный факт: большинство больных микотическими наружными отитами — это лица, с гигиенической точки зрения, неправильно осуществляющие очистку ушей. Большинство из них считали, что уши надо прочищать ежедневно или через день. Обычно с этой целью использовали спички с ваткой, отдельные больные регулярно мыли наружные слуховые проходы. Конечно, при таком уходе за ушами происходит травма-тизацня кожи. Отрицательным моментом такой «гигиены» является и полное удаление ушной серы, поскольку ее основная роль сводится к механической защите эпителия кожи наружных слуховых проходов от экзогенных влияний.

Важную роль травмы в патогенезе отомикоза установил М. S. Alam (1986). Он считает, что высокая заболеваемость микозами ушей в Бангладеш связана с постоянным попаданием воды в уши (омовение ушей по различным мусульманским обычаям). Кроме того, в Бангладеш распространена профессия чистильщиков ушей. Несомненно, их действия приводят к травмированию кожи ушей, вызывают микотическое поражение и способствуют дальнейшему распространению инфекции. Сообщение М. S. Alam интересно также тем, что вообще наличие профессиональных чистильщиков ушей свидетельствует о массовом характере отомикозов в Бангладеш.

Одним из факторов предрасполагающих к внедрению и развитию грибов, является хронический гнойный воспалительный процесс в среднем ухе. При обследовании больных отомикозом нами установлено, что у 18% из них в анамнезе было хроническое гнойное воспаление среднего уха. Несомненно, хронический гнойный средний отит в какой-то мере мог в последующем способствовать развитию грибов в слуховом проходе. Особенно показателен тот факт, что у больных односторонним отомикозом предшествовавший ему хронический гнойный отит отмечался именно на стороне пораженного микозом наружного уха.

В патогенезе отомикоза у больных хроническим гнойным отитом имеет значение не только хроническое воспаление, но и травма. Так, у 14 больных микотическими средними отитами, находившихся под нашим наблюдением, заболевание ушей возникло непосредственно после грубого туалета уха (удаление гнойного отделяемого) .

В. К. Sinha и соавт. (1973) провели исследования по экспериментальному отомикозу у собак. При инокуляции A. niger в неизмененный наружный слуховой проход микотическое поражение не возникало. Отомикоз развивался только в тех опытах, в которых предварительно был вызван воспалительный процесс в ухе.

Несомненно на увеличение частоты отомикозов оказывает влияние антибиотикотерапия, как общая, так и в виде местных аппликаций. Относительно механизма возникновения микозов вследствие лечения антибиотиками существует ряд теорий. Основные положения, которые признают все авторы, следующие.

Под влиянием основного заболевания ослабляются защитные реакции организма и, следовательно, понижается сопротивляемость его воздействию условно-патогенных микроорганизмов, каковыми являются возбудители отомикозов. При антибнотикотерапип изменяется нормальная микрофлора, т. е. возникает дпсбактерпоз вследствие подавления антагонистической флоры, сдерживающей развитие грибов в обычных условиях. Тем самым воздейстзие антибиотиков на очаг поражения приводит к активизации роста грибов.

Микозы уха могут возникать не только при парентеральном или пероральном применении антибиотиков, но и при местной аппликации их в виде растворов, мазей, эмульсий, порошков при лечении различных заболеваний ушей [Челидзе Н. Д., 1982; Gill W. D.. 1960; Gregson А., La Tovche С, 1961; Smyth С. D., 1962; Веапеу P. Е., 1967; Joussef Y. A., Ahdou M. H., 1967; Beck C, 1969, и др.]. R. Gussen и R. F. Canalis (1982) считают, что широкое применение антибиотиков, улучшая течение многих тяжелых хронических заболеваний, обусловливает изменение иммунного статуса организма и развитие тяжелых микотических поражений.

В то же время в литературе можно встретить указание на отсутствие прямой связи между частотой развития микозов и проведении антибиотикотерапни, что свидетельствует о некотором преувеличении роли антибиотиков в развитии микозов [Хмельницкий О. К., 1973]. В наших наблюдениях 283 больных из 825 лечились антибиотиками по поводу заболеваний уха, а также других болезней. Конечно, не у всех этих больных развитию отомикоза способствовала антибиотикотерапия, однако у значительной части из них применение антибиотиков сыграло определенную роль в возникновении и прогрессировании микотического поражения. Большое значение имело применение антибиотиков в виде капель и мазей. Особенно велика роль антибиотиков в группе больных мнкотнческнм средним отитом и микозом послеоперационных полостей среднего уха. Всех больных с этими формами поражений до установления правильного диагноза — отомикоза — лечили антибиотиками.

Это обусловлено тем, что с упорным гноетечением из среднего уха и послеоперационных ушных полостей большинство врачей пытаются бороться, применяя различные антибиотики в виде пнсуффляций, капель, мазей пли проводя общую аитибиотикотерапню. При этом чаще всего осуществляет пенициллинотерапию. У 26 находившихся под нашим наблюдением больных, у которых мнкоз возник после слухулучшающнх операций, патогенетическими факторами могли быть как травма вследствие операции, так и последующее лечение антибиотиками, поскольку всем больным оперативное вмешательство проводили па фоне антибиотпкотераппи.

В.Я. Кунельская
Похожие статьи
показать еще
 
Оториноларингология