Патогенез микозов ЛОР-органов. Значение аллергического фактора

02 Мая в 15:36 1036 0


В клинических исследованиях было выявлено большое значение аллергического фактора в патогенезе грибных поражений околоносовых пазух. У ряда больных аллергический компонент очень четко прослеживается в клинической картине и течении микоза. Микотические заболевания околоносовых пазух у многих больных сопровождаются выраженной аллергической вазомоторной симптоматикой.

При специальном аллергологическом обследовании у этих больных выявлено наличие микогенной аллергии. Нами также отмечено, что у ряда больных грибное поражение верхнечелюстных пазух сопровождалось аллергическими высыпаниями на коже. По аналогии с проявлениями аллергии при других микозах (эпидермофитии и др.) эту форму заболевания следует отнести к так называемым микидам.

Разнообразные по своим проявлениям аллергические высыпания — микиды — у наблюдавшихся нами больных часто напоминали кожные высыпания немнкотнческого характера. Они были эритематозного, эритематозно-везикулезного или пузырькового характера. Грибы в этих аллергических высыпаниях нами не были обнаружены ни у одного больного. Высыпания при микидах локализовались на разных участках кожи, но чаще всего на шее и груди и сопровождались сильным зудом.

Все эти наблюдения еще раз подтверждают важность аллергического фактора в патогенезе заболевания. Таким образом, проведенные нами данные свидетельствуют о том, что специфическая сенсибилизация организма не только играет важную роль в развитии микотического патологического процесса, но и определяет клинический полиморфизм при микотнческих заболеваниях околоносовых пазух.

Рядом авторов установлена взаимосвязь применения Кортикостерондов и возникновения глубоких микозов околоносовых пазух. Так, К Schimura (1975) и М. Weinstein (1976) описали аспергиллезное поражение клиновидной пазухи после кортикостероидной терапии. И. А. Дайхс (1983) предполагает, что у 7 больных микозами верхнечелюстных пазух микотический процесс развился после лечения преднизолоном. Мы в своих наблюдениях не выявили подобной взаимозависимости.

Врожденные либо приобретенные иммунодефицитные состояния

В основе развития микозов околоносовых пазух, особенно их тяжелых форм, лежат врожденные либо приобретенные иммунодефицитные состояния (первичная пли вторичная иммунная недостаточность). Большую роль при этом играют нарушения функций Т-лимфоцитов. Так, нами обследовано 19 больных микозом верхнечелюстной пазухи, вызванным грибами рода Aspergillus и Candida. У 13 из них обнаружено уменьшение количества Т-лнмфоцитов. У больных этой группы заболевание протекало тяжело, процесс носил остеомиелитический характер с образованием абсцессов.
Результаты проведенных исследований свидетельствуют о важности выявления нммунодефицитных состояний у больных микозами околоносовых пазух с целью  проведения иммуностимулирующей терапии.

В патогенезе микозов установлена также роль иммунодепрессантов, применение которых приводит к угнетению факторов естественной резистентности и кроветворения. Микозы при их применении возникают на фоне анемии, авитаминозов [Лещенко В. М., 1970; Банченко Г. В., 1979; Jahkers А., 1973; Jokinen J. et al., 1976]. К. Stevens и соавт. (1972) описали риноцеребральный мукороз у больного, которому была прс и ведена трансплантация почки, после чего назначены иммунодепрессанты.

Микозы околоносовых пазух могут возникать на фоне других тяжелых, истощающих организм заболеваний. Выявлена одна особенность: микозы околоносовых пазух чаще развиваются у больных, страдающих хроническими заболеваниями органов дыхания. Так, по нашим данным микотическое поражение околоносовых пазух возникло у больных хронической пневмонией, бронхоэктатической болезнью, туберкулезом легких. Эту же особенность отметила И. А. Дайхес (1983). Она установила, что у 25% обследованных ею больных микотическими синуитами были заболевания органов дыхания: хроническая неспецифическая пневмония (14 больных), бронхиальная астма (6 больных), хронический бронхит (5 больных).

Также часто возникают микозы околоносовых пазух у больных сахарным диабетом [Altschuler С, 1972; Stephan Т. et al., 1973; Cader A. et al., 1975; PillsburyG. et al., 1977; Ristow W. et al., 1979]. E. Eggenswiller (1962) писал, что мукороз околоносовых пазух, по данным мировой литературы, возникает у 74% больных диабетом. Это подтверждают н наши клинические наблюдения. Мукорозные синуиты были выявлены нами у больных с тяжелой формой диабета.
Нередки микозы околоносовых пазух и у больных со злокачественными новообразованиями [Hutter R., 1959; Collins R., 1962; Mayer M. et al., 1973; Gill Т. I. et al., 1985].

По-впдпмому, предрасполагающими факторами являются не только злокачественный опухолевый процесс, всегда приводящий к резкому снижению защитных сил организма, но и применение химиотерапии. Химиотерапевтические препараты способны вызывать очаговое изъязвление слизистой оболочки верхних дыхательных путей, что облегчает грибную инвазию. Т. Gill (1980) объясняет возникновение микоза околоносовых пазух при химиотерапии тем, что происходит разрушение не только неопластических клеток, но и нормальных клеток слизистой оболочки, которые являются основными барьерами для грибной инфекции. В патогенезе мнкотического заболевания верхнечелюстной пазухи очень четко выявлялся травматический фактор.

По нашим данным, травмы непосредственно предшествовали заболеванию у 7 больных, причем у 6 из них характер травмы и распространение инфекции были одонтогенными — заболевание возникло после экстракции зубов. У 23 больных микотический гайморит возник в пазухе, на которой ранее было произведено оперативное вмешательство. По-видимому, у части этих больных одним из факторов, способствовавших усилению развития грибной флоры, была операционная травма.

В. Milosev и соавт. (1969), М. Stevens (1978) считали, что грибы приобретают патогенные свойства при наличии анаэробных условий в околоносовых пазухах, обосновывая это мнение тем, что после хирургического вмешательства на верхнечелюстных пазухах отмечается временный положительный эффект. По нашему мнению, данное заключение не совсем верно, поскольку именно микотическое поражение часто развивается в околоносовых пазухах, ранее подвергавшихся оперативному вмешательству. По-видимому, временный эффект от оперативного лечения связан не с аэробными условиями, а с удалением микотических масс из очага поражения околоносовой пазухи.

По данным И. А. Дайхес (1983), у 88% больных микотическое поражение околоносовых пазух возникает на фоне банального хронического воспаления, т. е. как вторичное суперинфицирование грибами, при котором первичный воспалительный процесс играет немаловажную роль в активации грибной флоры. Патологический субстрат воспаления является хорошей питательной средой для грибов, а пазуха - своего рода термостатом, создающим благоприятные условия для роста грибов.

Патогенетические факторы, способствующие возникновению микозов полости носа, примерно те же, что н при грибковых заболеваниях околоносовых пазух. При обследовании больных с изолированными микотическими поражениями носа было установлено, что моментами, предрасполагающими к развитию заболевания, у большинства из них являлись травмы и антибиотикотерапия. Роль антибиотиков особенно четко выявилась у 7 больных: у 6 из них заболевание носа наступило непосредственно после антибиотикотерапии, которую проводили по поводу обширных оперативных вмешательств, а у I больной — в связи с послеродовым сепсисом.



Появившиеся боли в носу, на которые жаловались больные, врачи не связывали с микозом. В одном наблюдении микотическое поражение носа возникло у процедурной медсестры, которая в течение многих лет проводила больным антибиотикотерапию. Роль травмы в развитии микоза выявлена у 5 больных; из-за сухости в носу и образования корок они приобрели дурную привычку ковырять в носу.

Микотические поражения слизистой оболочки носа

В патогенетическом плане небезразличен тот факт, что микотические поражения слизистой оболочки носа вызываются в основном пенициллами, т. е. одной из самых многочисленных групп грибов, с которыми контактирует человек. Конечно, единичные споры грибов всегда могут сапрофитировать на слизистых оболочках носа, которые находятся в непосредственном контакте с окружающим воздухом. При этом травмы и антибиотикотерапия способствуют внедрению гриба и его усиленному размножению. Не исключено, что у части больных первоначальной причиной заболевания были субатрофические изменения слизистой оболочки носа, при которых нарушаются защитные механизмы и легче могут развиваться грибы.

В целом в патогенезе микотических поражений носа и; околоносовых пазух имеют значение многие факторы, важность которых неоднозначна.

Патогенетически микотические поражения гортани могут быть вызваны теми же причинами, что и микозы: других ЛОР-органов, но имеются и некоторые специфические моменты, которые приводят к воспалительным процессам слизистой оболочки гортани. Прежде всего это погрешности в диете: употребление очень холодной или горячей нищи, продуктов, раздражающих слизистую оболочку (горчица, перец, уксус), алкогольных напитков. Немаловажное значение имеют курение н перенапряжение голосового аппарата при неправильном пользовании голосом, а также длительное пребывание в запыленном помещении. Пыль играет роль не только раздражающего фактора, но также источника микотической инфекции. Особенно неблагоприятно сочетание нескольких факторов — сильный крик пли длительный разговор в запыленном помещении.

У части больных микоз возникает па фоне имеющегося воспалительного процесса в гортани. При остром воспалительном процессе суперинфицированию грибами способствует проводимая больным антибиотикотерапия. Так, лечение антибиотиками, непосредственно предшествовавшее заболеванию, отмечено у половины больных, находившихся иод нашим наблюдением. Кроме того, многие больные длительно лечились большими дозами антибиотиков по поводу других общих заболеваний.

При анализе анамнестических данных установлено, что у 22% больных микоз гортани развился вторично на фоне хронического ларингита, по поводу которого они длительно находились под наблюдением врача поликлиники. При длительном малосимптомном течении хронического ларингита с определенного времени изменяется характер процесса в гортани: появляются симптомы, свойственные грибному поражению.

Профессиональные факторы в этиологии заболевания отмечены у 27% больных: одни из них имели профессии, связанные с голосовой нагрузкой (певцы, преподаватели, телефонистки), другие работали в неблагоприятных   условиях   (сильная   запыленность, копоть, большие колебания температуры в рабочих помещениях). У больных в процессе работы в сильно запыленных помещениях, возникло поражение гортани плесневыми грибами родов Penicillium и Aspergillus.

Установить значение предшествующей травмы в патогенезе заболевания удалось лишь у 3 больных. У одной из них заболевание возникло вскоре после того, как было произведено инструментальное удаление рыбной кости, которой она подавилась. Характерно, что у этой больной процесс был ограниченным—локализовался только в области правого грушевидного синуса. У 2 больных микоз гортани возник как следствие травмы, произошедшей при эндотрахеальном наркозе.

В патогенезе кандидоза гортани, так же как и глотки, играют роль дискинетические расстройства деятельности желудочно-кишечного тракта, т. е. кишечник может являться источником аутоинфекции дрожжеподобными грибами рода Candida. Из больных кандидозом гортани, находившихся под нашим наблюдением, у 12% были хронические заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический холецистит, язвенная болезнь желудка и хронический колит).
Реже мы наблюдали возникновение микотического поражения гортани на фоне общих тяжелых заболеваний, приводящих к резкому ослаблению организма: рака, сердечно-сосудистой недостаточности I—II степени, старческого психоза, диабета, энцефалита.

В ряде работ указывается, что одним из факторов, предрасполагающих к развитию микозов, является лучевая терапия. До настоящего времени отоларингологи не учитывают роль грибной инфекции при проведении лучевой терапии по поводу новообразования гортани. В процессе же лечения и после окончания курса рентгенотерапии нередко возникают осложнения в виде воспалительного процесса (лучевые эпителинты). При этом возникает необходимость дифференцировать два процесса— рецидив опухоли и воспалительную реакцию, обусловленную лучевой терапией. Мы при дифференциации таких состояний у больных, которым была проведена рентгенотерапия по поводу бластоматоза, в подозрительных случаях наряду с другими исследованиями проводили и микологическое.

В процессе комплексного обследования больных с патологическим процессом гортани, развившемся после лучевой терапии, кандидозное поражение выявили у 5 — 3 мужчин и 2 женщин в возрасте 30 -50 лет. Рентгенотерапию больным проводили по поводу ракового процесса I—II стадии. Они получали большие дозы антибиотиков, в основном пенициллин и стрептомицин. У 3 из этих больных процесс локализовался в среднем отделе гортани. У них была выражена диффузная двусторонняя инфильтрация желудочковых, голосовых и черпалонадгортанных складок. Слизистая оболочка области черпаловидных хрящей и межчерпаловидного пространства была утолщена, гиперемирована и покрыта беловатым налетом, который отмечался и в области голосовых складок.

У 4-го больного патологические изменения локализовались в области левой голосовой складки и левого черпаловидного хряща, которые были утолщены и инфильтрированы. Подвижность левой голосовой складки была ограничена. На свободном ее неровном крае имелся белый налет. Такой же налет был и в подскладочном пространстве. У 5-й больной инфильтрация, гиперемия и белый налет наблюдались в области голосовых складок в передней их трети и в области передней комнесуры. Всем больным было проведено общее противогрибковое лечение, которое оказалось эффективным.

На основании наших наблюдений выявляются определенные закономерности: во-первых, при проведении лучевой терапии больным раком гортани следует учитывать возможность возникновения грибной инфекции; во-вторых, при дифференциальной диагностике осложнений после лучевого лечения рака гортани следует проводить микологическое исследование.

Таким образом, вероятность развития микозов верхних дыхательных путей и ушей определяется рядом условий и факторов, в первую очередь состоянием специфических и неспецифических защитных реакций организма, длительным и частым контактом с грибами — возбудителями ЛОР-заболеваний.

В.Я. Кунельская
Похожие статьи
показать еще
 
Оториноларингология