Патогенез микозов ЛОР-органов. Применение антибиотиков

02 Мая в 15:31 1147 0


Основываясь на собственном клиническом материале, мы также пришли к заключению о доминирующей роли антибиотикотерапии в развитии фарпнгомикоза. Из 339 больных микозами глотки 49 проводили антибиотикотерапию.

Микоз миндалин развился у больных в различные сроки после антнбиотикотерапии: у 14— на 3— 6-й день, у 10 — на 7—10-й, у 15 на 11—21-й тень лечения. Наши наблюдения показывают, что длительность воздействия антибиотиками и их дозы могут быть сравнительно небольшими, т. е. микотическое осложнение может возникнуть вследствие применения даже небольшого количества антибиотиков. В связи с этим мнение большинства исследователей, что микозы возникают вследствие интенсивной и длительной антибиотикотерапии, является, по-видимому, дискутабельным.

Также не следует категорично утверждать, что причиной развития микозов является нерациональное применение антибиотиков. Из этого постулата следует, что правильное, рациональное назначение антибиотиков не должно приводить к микотическим поражениям. Так ли это? В чем причина частого осложнения антибиотикотерапии микозами? Основным является увеличение массивности грибной инфекции, обусловленное тем. что под влиянием антибиотикотерапии нарушается нормальный баланс микроорганизмов, угнетается вся флора, чувствительная к антибиотикам, в результате чего резко усиливаются размножение и развитие микроорганизмов, устойчивых к ним.

В первую очередь это относится к грибной флоре, в частности к дрожжеподобным грибам рода Candida, которые в норме в минимальных количествах могут апрофитировать на слизистой оболочке ротоглотки. По-видимому, это основной момент в возникновении микотических заболевании в результате действия антибиотиков. Применение других антибактериальных препаратов не приводит к развитию данных осложнений только потому, что их воздействие на микроорганизмы на несколько порядков ниже, чем у антибиотиков, вследствие чего не возникает столь резкого подавления микробной флоры. В природе пустоты не бывает, и образующийся в этом плане вакуум стимулирует рост грибной флоры.

Другой возможной причиной развития микоза как следствия антибиотикотерапии является нарушение витаминного баланса в связи с возникновением дисбактериоза, при котором повреждаются н исчезают микроорганизмы, образующие витамины. Однако основным в патогенезе микоза остается увеличение массивности грибной флоры в результате воздействия антибактериальных препаратов.

В целом выявление значения антибиотиков в развитии микотических поражений ротоглотки, как по нашим данным, так и материалам других авторов, в основном базируется на анализе анамнестических данных. Однако, по-видимому, такой анализ не всегда бывает объективным, поскольку фарингомикоз у больного мог возникнуть и в результате воздействия других провоцирующих факторов.

Для более объективной н конкретной оценки значения антибиотиков в развитии грибковых заболеваний ротоглотки нами в 1983 г. проведено клинико-микологическое обследование рабочих, занятых на производстве антибиотиков на Московском и Минском заводах мед-препаратов. На Московском заводе выпускают стрептомицин и его производные, а также полусинтетические препараты пенициллина (оксациллин, карбоциллин), на Минском производят антибиотики тетрациклинового ряда, пенициллин и стрептомицин.

Поскольку основной целью наших исследований было выявить роль антибиотиков в возникновении грибной патологии миндалин, то обследованы не все рабочие, а только больные хроническим тонзиллитом (предварительно проведено отоларингологическое обследование рабочих этих заводов). Нас интересовал вопрос, насколько часто у рабочих, занятых на производстве антибиотиков, при наличии хронического тонзиллита развивается грибное суперинфицирование и какое влияние это оказывает на течение заболевания.

Обследованы 170 больных хроническим тонзиллитом: 101 больной на Московском и 69 — на Минском заводе. При микологическом обследовании с применением тех же методик, что и при диагностике микозов миндалин, у 70 из 170 больных хроническим тонзиллитом из лакун миндалин были выделены дрожжеподобные грибы рода Candida. При этом производили количественный учет колоний грибов. Рост единичных грибов, который возможен и у здоровых людей, не учитывали.

При диагностике кандидоза следует учитывать грибы рода Candida

По данным Р. Н. Ребровой (1979), при диагностике кандидоза следует учитывать грибы рода Candida в посевах в тех случаях, когда имеется свыше 100 колоний в 1 мл. Количественный учет нами произведен аналогично. У всех 70 больных количество грибов рода Candida составило выше 100 колоний в 1 мл. У 50 больных из миндалин высеяно от 30 до 45 тыс. колоний в 1 мл, у 8 — от 5 до 75 тыс., у 2 — от 200 до 300 колоний. Таким образом, у большинства больных высеваемость грибов рода Candida была массивной.

При видовой идентификации установлены следующие виды грибов: С. albicans, С. stcllatoidea, С. kruzei. C.tropicalis, С. quilliermondi, С. parapsillosis, С. brumpti. Причем чаще всего выделялся С. albicans (у 37 из 70 больных хроническим тонзиллитом). Эти данные совпадают с результатами наших предыдущих исследований и с мнением других авторов о том, что этот вид наиболее патогенный и распространенный при патологии верхних дыхательных путей.

Таким образом, на заводах, где производят антибиотики, у 70 (41%) из 170 больных хроническим тонзиллитом выявлена массивная инфицированность миндалин грибами. При этом у рабочих Московского завода медпрепаратов инфицирование было обнаружено у 35 (35%) человек из 101, на Минском же заводе — у 50%. По-видимому, антибиотики тетрациклинового ряда, которые производят на Минском заводе, больше способствуют развитию грибной флоры.

При детальном клиническом обследовании рабочих, у которых обнаружены хронический тонзиллит и грибное инфицирование, выявлены клинические признаки микоза миндалин: наличие налетов, отечность слизистой оболочки, выраженные общие явления интоксикации, частые и цикличные обострения хронического тонзиллита. Таким образом, несомненно, грибы играют важную роль в развитии воспалительного процесса миндалин у рабочих, запятых на производстве антибиотиков.

Для более точного определения значения непосредственного контакта с антибиотиками на частоту грибного инфицирования миндалин были проанализированы результаты обследования трех групп рабочих. В первую группу вошли рабочие, имевшие постоянный непосредственный контакт с антибиотиками (при изготовлении, сушке, ферментации препаратов), во вторую — рабочие, непосредственно контактировавшие с антибиотиками (закатка флаконов, мойка посуды, химическая очистка), третью составили рабочие, не имевшие непосредственного контакта с антибиотиками (средовары, аппаратчики н др.). Было установлено, что в первой группе массивная микотическая инфицированность миндалин имеется у 57% рабочих, во второй — у 28%, в третьей — у 13% рабочих. Таким образом, выявлена прямая зависимость между степенью контакта с антибиотиками и частотой инфицирования миндалин грибами.



Были проанализированы также данные о влиянии длительности контакта рабочих с антибиотиками, т. е. рассмотрен вопрос, существует ли зависимость частоты грибного инфицирования миндалин от стажа работы. Было установлено, что 72% больных хроническим тонзиллитом с инфицированием миндалин грибами имели стаж работы на данном заводе более 10 лет. В группе же рабочих, больных хроническим тонзиллитом, у которых не обнаружено грибного инфицирования, стаж работы свыше 10 лет был только у 14%. Таким образом, выявлена прямая зависимость частоты развития микоза миндалин у рабочих от длительности их работы на производстве антибиотиков. Проведенные наблюдения показывают, что постоянный и длительный контакт с антибиотиками способствует грибковому инфицированию миндалин, которое чаще наблюдается при воздействии препаратов тетрациклинового ряда.

Профессиональный кандидоз ротоглотки и выделение грибов рода Candida у рабочих заводов по производству антибиотиков описаны н другими авторами [Штейн-берг Г. Б., Впльшанская Ф. Л., 1963; Гориненко Л. Я. 1966; Юрина Р. В., Паустовская В. В. и др., 1968]. Кандидоз диагностирован также у рабочих заводов по изготовлению кормовых белков, т. е. лиц, непосредственно контактировавших с грибными массами [Кальчснко К. И и др., 1971; Калло Р. М. и др., 1972; Кашкин П. Н. и др., 1976, и др. Тот факт, что при этом чаще всего поражается слизистая оболочка ротоглотки, легко объясним, поскольку именно через дыхательные п пищеварительные пути пыль антибиотиков попа тает в организм человека. По данным М. Э. Эглит и соавт. (1974), побочное действие антибиотиков, попавших в организм через верхние дыхательные пути, наиболее интенсивное.

Длительный контакт с антибиотиками приводит к грибному инфицированию

В целом все приведенные выше клинические наблюдения и исследования еще раз подтверждают существенные представления о том, что длительный контакт с антибиотиками приводит к грибному инфицированию и увеличению частоты микотических поражений вследствие повышенной обсемененности организма грибами, т. е. основную роль в возникновении микозов играют массивность и патогенность грибной инфекции. Однако нельзя считать антибиотикотерапию единственной причиной развития фарингомикоза. Следует учесть, что антибиотики чаще всего применяются при тяжелых заболеваниях ротоглотки и пониженной сопротивляемости организма, которые сами по себе могут способствовать грибному инфицированию.

Существует еще очень много факторов, приводящих к развитию фарингомикозов. Наряду с антибиотиками повышению частоты кандидоза ротоглотки способствуют и кортикостероидные препараты. Их роль менее значительна в связи с их более редким применением. Е. А. Медведева (1962) описала 22 случая кандидоза ротоглотки, развившегося как следствие преднизолонотерапии. К. Касымов (1983) при обследовании 50 больных кандидозом миндалин выявил, что 8 из них до возникновения данного заболевания длительное время принимали преднизолон. Нам не удалось выявить влияния кортикостероидных препаратов на развитие фарингомикозов.

Одной из причин возникновения грибных поражении ротоглотки является хронический воспалительный процесс. Местное хроническое воспаление, нарушающее трофику тканей, способствует ослаблению местных защитных реакций, изменению кровоснабжения и лимфообращения, повышению проницаемости тканей и сосудов, т. е. создаются условия для более легкого проникновения, адгезии п колонизации грибов. Кроме того, образующийся в миндалинах секрет н большое количество смущенного эпителия создают благоприятные условия для размножения грибов, т. е. опять же приводят к массивному грибному инфицированию.

При обследовании больных микозами миндалин нами было установлено, что ) 56% из них заболевание возникло на фоне хронического тонзиллита. По данным К. Касымова (1983). число таких больных еще выше — 68%. Дискутабельным остается вопрос о первичности или вторичностн грибного инфицирования при хроническом тонзиллите. По-видимому, более логично предположить грибное суперинфицированпе миндалин при хроническом тонзиллите бактериальной природы. Это подтверждают п клинические наблюдения. В последние годы в анамнезе больных микозом миндалин, возникшим на фоне хронического тонзиллита (продолжительность заболевания свыше 10 лет), стали значительно чаще выявлять обострения тонзиллита, характеризующиеся затяжным течением и резистентностью к лечению.
Травматический фактор также играет определенную роль в возникновении фарингомикозов.

Так, по данным К. Касымова (1983), у 10% больных хроническим тонзиллитом, у которых выявлено грибковое инфицирование, отмечены травмы, в основном повреждения слизистой оболочки полости рта неудачно подобранными зубными протезами во время акта жевания, а также при их снятии и надевании.

По нашим данным, травма явилась фактором, способствовавшим развитию микоза ротоглотки, у 12,8% больных. Отмечены травмы разного характера: укол рыбной костью, повреждение слизистой оболочки  сухарем, при проталкивании пальцем таблетки, неудачном снятии протеза. Характерно, что у 5 больных развился локальный микотический процесс только в месте травмы. Развитие кандидоза после тонзиллэктомии было выявлено у 4 больных.

При повреждении слизистой оболочки открываются пути для внедрения гриба, облегчается проникновение инфекции в глубь тканей, ослабляются защитные реакции на месте повреждения, что способствует развитию п размножению грибов. В поврежденной слизистой оболочке создаются благоприятные условия для размножения грибов, так как секрет травмированного покровного эпителия слизистой оболочки является хорошим питательным материалом для них.

В.Я. Кунельская
Похожие статьи
показать еще
 
Оториноларингология