Отомикоз. Общие сведения - исследования отечественных ученых

02 Мая в 17:55 816 0


Исследования отечественных ученых также подтвер ждают важную роль грибной флоры в развитии воспалительных заболеваний ушей в разных климатических зонах нашей страны. Н. А. Лев (1968), обследовав на Украине 206 больных после радикальных операции на ушах, диагностировал отомикоз у 40 (19%) из них. С В. Львова (1973) за 1 год выявила в Москве отомикоз у 137 больных.

Данных о частоте заболевании автор не приводит, поскольку проводили обследование только больных, у которых был заподозрен отомикоз.

Р. Д. Данилова (1974) проводила обследование в Узбекистане, в Ферганской долине, где наблюдается жаркий климат, п выявила отомикоз у 19%,, больных хроническим гнойным средним отитом. В.В. Солодилов (1977), обследовав 140 больных наружным отитом па севере нашей страны, у 84 (607о) диагностировал отомикоз. Из приведенных данных видно, что заболеваемость отомикозом па севере нашей страны выше, чем на юге.

Однако, возможно, это связано с тем, что В. Ю. Солодилов обследовал больных наружным отитом, а Р. Д. Данилова    больных средним гнойным отитом.

Д. Челидзе (1984) провела в Москве микологические исследования у 297 детей со всеми формами воспалительных заболеваний ушей и диагностировала отомикоз у 78 (26%) из них. Л. В. Стельмах (1983) обследовала в Москве больных с хроническими гнойными процессами в ушах, развившимися после операции н установила микотическое поражение у 20% больных.

Нами также проведены исследования по данной проблеме в .Московском научно-исследовательском институте уха, горла и носа. Одна из задач этих исследований состояла в определении частоты отомикоза, поскольку она является одним из критериев определения значения данной патологии в общей структуре болезнен ЛОР-органов и во многом определяет решение организационных вопросов.

С 1970 по 1982 г. нами было проведено клиническое и микологическое обследование 4583 больных с различными воспалительными заболеваниями ушей. Отомикоз был диагностирован у 825 (18%) из них, что свидетельствует о значительной роли микотической инфекции в развитии различных заболеваний ушей в средней полосе Советского Союза. В зависимости от локализации отомикозов больные разделены на три группы. Первую, самую большую группу составили 484 больных микотическим наружным отитом, вторую—127 больных средним микотическим отитом, третью — 214 больных микозом, развившимся в полости, образовавшейся в среднем ухе после операции. Представляют интерес данные о частоте отомикоза в зависимости от локализации ушного воспалительного процесса (табл. 1).

Таблица 1. Частота отомикоза при различных локализациях воспалительного процесса
Частота отомикоза при различных локализациях воспалительного процесса

Из данных, представленных в таблице, видно, что наиболее высока заболеваемость отомикозом в группе больных, у которых процесс локализовался в области наружного слухового прохода и барабанной перепонки, т. е. у этих больных наиболее высок риск возникновения отомикоза. В группе риска должны находиться и больные с послеоперационными полостями в ушах, заболеваемость которых по нашим данным, составляет 19%.

По сравнению с другими локализациями микотический средний отит по частоте находится на третьем месте, он был выявлен у 10% больных. Однако следует учитывать значительную распространенность хронических гнойных средних отитов и их более тяжелое течение по сравнению с наружными отитами. В связи с этим цифра 10% является высокой, она должна настораживать отоларингологов в отношении микотического процесса, потому что каждый 10-й больной с длительным воспалительным процессом в среднем ухе болен отомикозом.

Как научный, так и практический интерес представляют сведения о возбудителях отомикоза. Анализируя данные отечественных и зарубежных авторов по этому вопросу, можно сделать заключение, что преобладают грибы рода Aspergillus. Об этом пишут большинство исследователей. Наиболее патогенным является вид A. niger [Фрелих В. М., 1945; Кунельская В. Я., 1964; Лев Н А., 1968; Львова С. В., 1973; Данилова Р. Д., 1974; Солодилов В. Ю., 1977; Челидзе Н. Д., 1984; Ismail Н. Н. 1962; Kingerv Т. А., 1965; McGonigle Y. Y., Jillson F., 1967; Racz, Herpay, 1972; McDowell G. D., 1974; Jassin A. et al., 1978; Than К. M. et al., 1980; Zarer L., 1981; Maher A. et al., 1982; Alam M. S., 1985]. Наряду с аспергиллами заболевание могут вызывать и другие виды плесневых грибов, а также дрожжеподобные грибы рода Candida.

По данным G. Zaoli (1959) н F. Albano (1966), в Италии возбудителями отомикоза являются A. fumigatus и A. niger, а также Lichtemia corymbifer. A. Jossef и M. H. Abdou (1967), проводя исследования в Египте, установили, что возбудителями отомикоза являются A. niger (\ 70,5% больных). A. flavus (у 11.5%), A. terеи (у 6%), A. nidulans (у 8%), A. candidus (у 1 %), С. albicans (у 21,5%), С. guilliermondii (у 2%), С. krusei (у 2,5%), Cladosporium spp. (у 1%) У 2 больных возбудителями были Rhizopus spp. и Alternaria spp. J. Cojocary и соавт. (1969) сделали заключение, что возбудителями отомикоза в Румынии являются A. niger и грибы рода Candida.

В ГДР G. Stuttgen (1969) и С. Beck (1969), основываясь на клиническом опыте, считали возбудителями отомикоза в ГДР грибы родов Penicillium. Candida, Mucor и Trichophyton. D. Grygoriu и соавт. (1970), проведя исследования в Швейцарии, установили, что основными возбудителями являются грибы рода Aspergillus: A. niger, A. fumigatus, A. flavus. Racz и Herpay (1972), обследовав 102 больных отомнкозом, выявили, что у 40 из них возбудителем заболевания был A. niger, у 21 — A. flavus, у 11—С. albicans, а у остальных больных были обнаружены грибы рода Penicillium.

A. Jassin и соавт. (1978) на основании результатов обследования 120 больных отомикозом в Саудовской Аравии установили, что основными возбудителями заболевания, помимо A. niger, который выявлен у 51% больных, были A. flavus — у 18,3%, P. notatum—у 5,3%, С. albicans и A. terreus — в 14,6%, A. candidus —у 3,8% больных.
О. P. Gupta (1978), К- М. Than и соавт. (1980) в Бирме идентифицировали различные виды Aspergillus: A. niger — у 59,25% больных. A. flavus — у 29,1%, A. fumigatus — у 2,64%, остальные виды грибов рода Aspergillus — у 7,4%, а также С. albicans — у 1,05% больных. A. Maher и соавт. (1982), проведя исследования в Индии, установили, что возбудителями заболевания v 51,06% больных являются аспергиллы, у 17,02% — пенициллы, у 6,38% — дрожжеподобные грибы рода Candida, у 6,85%—рода Alternaria, у 1.59%—рода Fusarium, другие грибы —у 18,08% больных. В Бангладеш микологические исследования проведены М. S. Alam (1986). Отомикоз, по его данным, у 95% больных был вызван различными видами аспергиллов, у 3,5%—дрож-жеподобнымн грибами рода Candida, у 1,5%—пенициллами.

Значение климатических условий в патогенезе отомикоза

Поскольку установлено значение климатических условий в патогенезе отомикоза, то важны результаты исследований по видовой идентификации возбудителей отомикоза в нашей стране. По данным Н. А. Льва (1968), микотический средний отит вызывали грибы рода Aspergillus (у 55% больных), рода Candida (у 20%), рода Penicillium (у 15%) и рода Mucor (у 2,5%).

С. В. Львова (1973) обнаружила грибы рода Aspergillus у 73% больных отомнкозом, рода Candida — у 23%, рода Penicillium — у 3%, Mucor — у 1%. По сведениям Р. Д. Даниловой (1974), в нашей стране в районах с жарким климатом возбудителями микотнческих средних отитов были плесневые грибы рода Aspergillus (у 42% больных), Penicillium (у 24%), дрожжеподобные грибы рода Candida (у 27%), Alternaria (у 7%).

В. Ю. Солодилов (1977) установил, что в северных районах нашей страны микотический наружный отит наиболее часто вызывали грибы рода Aspergillus (у 91,5% больных), из них грибы вида A. niger обнаружены у 79,2%, рода Candida — у 2,3%, рода Penicillium—у 2,3%, рода Monosporium — у 2,3%, рода Mucor у 1,19%. Возбудителями отомикоза у детей, по данным Н. Д. Челидзе (1984), являлись грибы рода Penicillium (у 34,6% больных), Aspergillus (v33,4%), Рода Candida (у 25,6%) и рода Hormodendrum (у 1.3%). Представляет интерес тот факт, что среди возбудителей мнкотического наружного отита в детском возрасте преобладают грибы рода Penicillium.

С целью определения грибов — возбудителей отомикоза нами проведено обследование 825 больных. По нашим данным, наиболее часто встречался аспергиллез, который диагностирован у 72% больных, кандидоз обнаружен у 22%, пенициллиоз —у 4%, мукороз —у 2% больных. При этом наиболее частым возбудителем являлся А. niger, выделенный у 429 (52%) больных. Увеличение частоты аспергиллеза. вызываемого A. niger, настораживает и в эпидемиологическом отношении, поскольку этот вид гриба доминирует как возбудитель отомикоза, и заболеваемость им растет.



К другим видам аспергиллов, которые, по нашим данным, относительно часто вызывают заболевания ушей в средней климатической зоне нашей страны, относятся A fumigatus, A.oryzae и A. flavus. Пенпцпл.пюз составил лишь 4% от всех случаев отомикозов При этом следует отметить, что если из года в год заболеваемость отомикозами увеличивается, то абсолютное число заболеваний, вызванных пенициллами, уменьшается. Видовой состав возбудителей рода Penicillium, по нашим данным, широк— 11 видов, из которых чаще других встречаются P. notatum. Р chrysogemim, P. tarduni. При этом грибы рода Penicillium вызывают только заболевания наружного слухового прохода.

На втором месте по частоте заболевании после аспергнллеза находится кандидоз. Отомикозы, обусловленные дрожженодобными грибами рода Candida, зарегистрированы у 180 (22°/п) больных. Возбудителями были различные виды Candida: С. albicans. С. stellatoidea, С. pelliculosa. С. krusei, С guilliermondii. С. parapsillosis, С. humicula, С. intermedia, С. brumpti, преобладали С. albicans и С. stellatoidea, вызвавшие отомикозы у 62% больных кандидоза.мн. По нашим данным, относительно часто возбудителем был С. brumpti, который очень редко вызывает отомикоз в других климатических зонах. В наших наблюдениях он обусловил грибковое заболевание у 12 больных Дрожжеподобные грибы рода Candida одинаково часто вызывают поражение наружного и среднего уха.

Мукорозы, описываемые в научной литературе по микологии как казуистические наблюдения, по нашим данным, не так редки. Заболевание, вызванное грибами рода Mucor. диагностировано нами у 18 (2%) больных отомикозами. Мукоровые грибы чаше поражают не наружное, а среднее ухо, обусловливая более глубокую локализацию микотического процесса

Таким образом, на основании данных о видовой или родовой характеристике грибов—возбудителей отомикоза можно сделать определенное заключение. Возбудителями грибковых заболеваний ушей могут быть различные грибы, но наиболее часто ими бывают плесневые родов Aspergillus, Penicillium, Mucor и дрожжеподобные рода Candida. В настоящее время известно более 150 видов патогенных грибов, которые были описаны как возбудители отомикоза.

Сравнивая видовой состав грибов-возбудителей в странах с жарким и умеренным климатом, можно выявить некоторые особенности. В разных странах, несмотря на различия в климатических условиях, как возбудители отомикоза доминируют плесневые грибы рода Aspergillus и основным возбудителем является A. niger. A. fumigatus чаще встречается как возбудитель заболевания в странах с умеренным климатом. A flavus — в странах с тропическим и субтропическим климатом. Дрожжеподобные грибы рода Candida обусловливают отомикоз значительно чаще в зонах с умеренным климатом, а грибы рода Penicillium, наоборот. — в тропиках и субтропиках. В целом следует отметить, что в странах с умеренным климатом видовой состав грибов, вызывающих отомикоз, более разнообразен по сравнению со странами с жарким климатом.

Мнкотическне заболевания уха у большинства больных начинаются малозаметно, а затем происходит постепенное развитие симптоматики. Если не проводится соответствующая терапия, то заболевание протекает длительно с периодическими обострениями. По характеру течения многие авторы относят отомикоз к хроническим заболеваниям [Чаргейшвили А. К., 1960; Ундрнц В. Ф., 1963; McLaurin J. W., 1964; В. Н. Senturia, 1980, и др.]. Однако мнкотическне поражения уха могут начинаться сравнительно остро с появления болен, повышения температуры тела, ухудшения общего состояния, острой заложенности уxa [Солоднлов В Ю., 1972 Chiniara J., 1937; Engel R., 1938. и др.].

М. S. Alam (1986), проведя исследования в Бангладеш разделил отомикоз по клиническому течению на три группы: с острым, подострым и хроническим течением. Острое течение характеризовалось длительностью заболевания в пределах одной недели, значительной выраженностью воспалительного процесса и наличием признаков общей интоксикации. При подостром течении продолжительность заболевания была в пределах месяца, при хроническом— свыше месяца. При подостром и хроническом течении мнкотического процесса признаки общей интоксикации отсутствовали.

Различные варианты клинического течения отомикоза

В наших наблюдениях мы отметили различные варианты клинического течения отомикоза. Длительность заболевания от его начала до момента обращения больных за помощью составила от 2 нед до 28 лет. Мы выявляли подострые н хронические формы течения заболевания. Однако очень четко прослежено, что у больных с подострым течением микотического процесса уха не форма заболевания отличалась от хронического течения, а было более быстрое диагностирование отомикоза, а следовательно, и раннее проведение специфической терапии. В противном же случае у этих больных заболевание также затянулось бы на многие годы, как у больных второй группы — с хроническим течением заболевания. Случаев же самоизлечения без применения соответствующей терапии нами не наблюдалось.

У большинства больных отмечено малозаметное начало н медленное, постепенное развитие заболевания. Периодически в связи с накоплением патологического отделяемого, травмой или другими факторами возникали обострения процесса.

У больных аспергиллезом при обострении отомикотического процесса, помимо острых местных явлений, отмечались ухудшение самочувствия и повышение температуры тела.

Для всех микотических заболеваний, в том числе и отомикозов, характерно рецидивирование процесса. Рецидивы заболевания возникали примерно у 10% больных, находившихся под нашим наблюдением, но в последние годы, в связи с более эффективным лечением частота их снизилась до 7%. Мы считаем, что во многих случаях, когда после излечения процесса прошло более года, следует думать не о рецидивировании отомикоза, а о повторном микотнческом инфицировании. Так, у 26 больных заболевание повторилось через 4—8 лет. Излечение у них было полное, подтвержденное не только отсутствием симптоматики, но и отрицательными результатами микологических исследований.

Прогноз заболевания при своевременном установлении диагноза и проведении соответствующей противогрибковой терапии благоприятный. В литературе описаны случаи, когда отомикоз явился причиной тяжелейших осложнений. Так, В. L. Сапп и G. J. Hollis (1931) описали случай развития актиномикотического цереброспинального менингита через несколько дней после аденотомии. Болезнь протекала крайне тяжело и закончилась летально. При патологическом исследовании обнаружен первичный актиномикотический очаг в области уха с поражением сосцевидного отростка барабанной полости и наружного уха. Конечно, в данном случае трагический исход последовал в результате того, что не был своевременно диагностирован актиномикоз уха и, следовательно, не проводилось лечение этого заболевания; роковую роль сыграла, видимо, произведенная больному аденотомня.

Тяжелое осложнение актиномикотического поражения уха—синустромбоз—наблюдал также Risch (1939). Однако своевременно произведенное оперативное вмешательство спасло жизнь больному. Л. Н. Полянский (1938) описал подробно не менее серьезное внутричерепное осложнение отомикоза—отогенный абсцесс височной доли мозга.

Возбудителем заболевания в этом случае был Penicillium. После своевременно произведенной операции и химиотерапевтического лечения наступило выздоровление больной. Все эти грозные осложнения должны настораживать врачей, которые должны относиться к отомикозу как к тяжелому заболеванию.

Описаны также клинические наблюдения, в которых отомикоз явился причиной рубцового стеноза наружного слухового прохода, что привело к стойкому понижению слуха у этих больных [Eichel В., Simonton К, 1965]. Под нашим наблюдением находились 3 больных отомнкозом, у которых в результате грибного процесса произошло» рубцевание наружного слухового прохода вплоть до почти полного его закрытия. Примененное своевременное лечение — введение полиэтиленовой трубки (бужирование с увеличением диаметра трубки) привело к восстановлению наружного слухового прохода.

Клинические проявления отомикозов являются следствием вегетации грибов в ухе и во многом обусловливаются локализацией ушного процесса, поэтому подробно клинику заболеваний целесообразней рассматривать отдельно в зависимости от формы поражений.

В.Я. Кунельская
Похожие статьи
показать еще
 
Оториноларингология