Микозы околоносовых пазух

10 Мая в 8:41 1872 0


Микозы носа и околоносовых пазух встречаются почти во всех странах, но до недавнего времени многие авторы подчеркивали крайнюю редкость этих заболевании. Первое наблюдение микотического поражения полости носа и верхнечелюстной пазухи принадлежит J. Schubert (1885), который описал аспергиллезное поражение у 75-летней женщины. Основными симптомами заболевания были отсутствие носового дыхания и обильные выделения из носа.

Процесс локализовался в обоих носовых ходах и правой верхнечелюстной пазухе. Патологическое отделяемое имело вид плотных, темно-коричневых субстанций. Возбудителем заболевания был гриб A. fumigatus.

Второй случаи подобного заболевания был описан Siebenmann (1889). Он наблюдал микотическое поражение левой половины носа и левой верхнечелюстной пазухи с разрушением латеральной стенки носа. Основными симптомами заболевания были резко затрудненное носовое дыхание, обильные выделения из левой половины носа с резким запахом, головная боль. Возбудителями заболевания были A. fumigatus и A. nidulans. Заболевание закончилось летальным исходом. Оба наблюдения были сделаны в Германии.

В последующем стали появляться сообщения о единичных случаях аспергиллеза носа и околоносовых полостей также из других стран. Так, М. McKenzie (США, 1893) привел описание микоза верхнечелюстной пазухи, возникшего после экстракции зуба. Возбудителем заболевания был A. fumigatus. Аналогичное наблюдение описал Н. Harmer (США, 1911).

Tilley (Англия, 1914) сообщил уже о 5 случаях микозов верхнечелюстных пазух.

Возбудителями во всех наблюдениях были грибы рода Aspergillus. В клинической картине преобладали вазомоторные явления с резко выраженной отечностью нижних раковин и полипозными изменениями слизистой оболочки.

Патологическое отделяемое имело вид серо-белых вязких масс. Единичные наблюдения аспергиллеза верхнечелюстных пазух привели R. Н. Skillern (1921) и N. Nollav (1922).

Таким образом, суммируя все эти наблюдения, можно отметить, что в основном диагностировался аспергиллез верхнечелюстных пазух. Kelly (1934) уже в те годы считал, что аспергиллез носа и околоносовых пазух встречается значительно чаще, чем диагностируется. Он сам наблюдал 7 больных с подобной патологией. В клинической картине у них преобладали выраженные вазомоторные изменения слизистой оболочки полости носа. Необычным для вазомоторного ринита было выделение из носа серовато-белых пленок.

В последующие годы в иностранной литературе появляется больше сообщений об аспергиллезном поражении околоносовых пазух [Rohrt Т., 1954; Montrevil F., 1955; Arnaud A. et al., 1957; Andersen С. К, Stenderup А., 1956; Weller W. A. et al., 1960; Dominic J., 1960; Наrmer H., 1961; Bore K. et al., 1963; Maspetiol et al., 1963; Nora J. F., 1965, и др.]. Из этих работ особо следует выделить исследование J. F. Nora (1965), в котором проведено углубленное изучение первичного аспергиллеза околоносовых пазух.

В последние два десятилетия значительно увеличилась информация врачей-оториноларингологов по вопросу о микотически.х поражениях околоносовых пазух, что, по-видимому, обусловлено общим ростом заболеваемости глубокими микозами [Joung R. et al., 1970; Piguet G. et al., 1971; Zinneman K, 1972; Sakai M, 1972; Glugotin В., 1972; Sasaky V., 1973; Warder F. et al., 1975; Ruch M. et al., 1975; Mikaelsen Т., 1975; Gonty A., 1977; Grygoru D. et al., 1977; McGuirt W„ 1979; Zuchtrath H., 1980; Stammberger H., 1982]. Большинство сообщений по-прежнему касается аспергиллеза околоносовых пазух.

Многие авторы располагают уже десятками наблюдений. Так, G. Piguet и соавт. (1971) сообщили о 17, a D. Grygoru (1977)—о 43 случаях микотических поражений околоносовых пазух. W. McGuirt и A. Harrilli (1979), проанализировав литературу по данному вопросу, установили, что всего описано 115 случаев аспергиллеза верхнечелюстных пазух. Н. Stammberger и P. Jakse (1982) с 1976 по 1981 г. обследовали 70 больных, страдавших аспергиллезом околоносовых   пазух. Многие исследователи, занимающиеся данной проблемой, резюмируя свои клинические наблюдения, рекомендуют всем больным проводить целенаправленные микологические исследования.

В отечественной литературе первое сообщение о микозах верхнечелюстных пазух принадлежит Т. А. Никитиной (1955), наблюдавшей 2 больных хроническим гайморитом, у которых при культуральном исследовании мокроты были выделены грибы рода Aspergillus. К сожалению, микроскопическое исследование отделяемого непосредственно из верхнечелюстной пазухи не производилось. В дальнейшем стали появляться работы, в которых теоретически обосновывалось значение грибной инфекции в развитии воспалительных заболеваний около-носовых пазух [Кунельская В. Я., 1972; Дайняк Л. Б., Кунельская В. Я.,1979; Дайхес И. А., 1983, и др.].

Заболевания околоносовых пазух чрезвычайно распространены, они занимают одно из первых мест среди воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей. В ряде случаев синуиты отличаются упорным течением и не поддаются ни консервативному, ни хирургическому лечению. Причина такого течения заболевания в большинстве случаев врачам неясна. Данные литературы свидетельствуют о том, что мbкотическая инфекция может явиться одной из причин развития тяжелого воспалительного процесса околоносовых пазух.

Роль грибной инфекции в этиологии воспалительных заболеваний

Для выяснения роли грибной инфекции в этиологии воспалительных заболеваний околоносовых пазух в Московском НИИ уха, горла и носа производили специальное клиническое обследование больных синуитами. Большинство больных были направлены на консультацию после длительного безуспешного лечения всевозможными средствами, применяющимися в настоящее время при терапии больных с хроническими и подострыми воспалительными процессами околоносовых пазух.

Всего было прицельно обследовано 1360 больных с данной патологией с целью установить возможность существования у них микотического поражения пазух. При этом микоз был установлен у 204 (15%) больных, из которых было 130 женщин и 74 мужчины, в возрасте от 7 до 80 лет. Длительность заболевания составила от 1 мес до 20 лет. Эти цифровые данные дают основание пересмотреть существующую точку зрения о низкой частоте микозов околоносовых пазух. Характеристика больных по полу и возрасту представлена в табл. 9.



Таблица 9. Распределение больных с микотическими поражениями околоносовых пазух по возрасту и полу
Распределение больных с микотическими поражениями околоносовых пазух по возрасту и полу

Анализ собственного материала и данных литературы показывает, что микотические процессы локализуются главным образом в области верхнечелюстных пазух, которые поражаются как изолированно, так и в сочетании с другими околоносовыми пазухами. Наиболее часто, примерно у трети больных, в воспалительный процесс вовлекаются и  клетки решетчатого лабиринта.

В последние годы в связи с применением новой методики — прицельной пункции решетчатого лабиринта [Пискунов Г. 3., 1985], вследствие чего расширились возможности для более точной микологической диагностики, частота сочетания поражений — микотических этмоидитов с микотическими   гайморитами — увеличивается.

Стали также нередкими случаи изолированного поражения клеток решетчатого лабиринта. F. D. Martinson и соавт. (1970) описали заболевание клеток решетчатого лабиринта у 22-летнего мужчины. Основными симптомами заболевания были постоянная заложенность носа, не устраняющаяся никакими лекарственными средствами, и обильные слизистотнойные выделения. Риноскопически определялась отечность средней носовой раковины с одной стороны и полни. При рентгенологическом исследовании выявлены ограниченное затемнение и деструкция костных стенок решетчатого лабиринта. Диагноз был подтвержден результатами как гистологических, так и микологических исследований. Возбудителем заболевания был A.Нavus.

М. A. Shugar и соавт. (1981) описали грибное заболевание решетчатого лабиринта, вызванное грибом Alternaria, у 50-летней женщины. Заболевание протекало очень тяжело, но целенаправленное антимикотическое течение привело к излечению.

Микозы клиновидных пазух диагностируются реже, чем верхнечелюстных и клеток решетчатого лабиринта. Мы наблюдали лишь 5 больных с данной патологией, но ни у одного из них не было изолированного поражения основной пазухи: у всех 5 больных процесс сочетался с микотическим гайморитом. Однако изолированное микотическое поражение основной пазухи встречается: в литературе мы нашли описание 11 таких случаев.

У большинства больных заболевание протекало очень тяжело с переходом патологического процесса на глазницу и ее разрушением, образованием псевдоопухолевых образований. Из 11 больных у 5 диагноз установили только при патологоанатомическом исследовании. Все авторы подчеркивают, что необходимо проводить микологическое исследование при ринологических заболеваниях, сопровождающихся глазной патологией (экзофтальм, птоз и др.) [Calcaterra С, 1980; Robin Н., 1979; Gooder F., Farrington P., 1980, и др.].

Представляет интерес сообщение Е. W. Nielsen и соавт. (1983) об аспергиллезе основной пазухи у больной 35 лет. Заболевание началось остро с появления правостороннего проптоза и экзофтальма, и только с помощью компьютерной томографии удалось выявить патологический процесс в задних отделах основной пазухи. На операции в этой области было обнаружено псевдоопухолевое образование, при гистологическом и микологическом исследованиях которого была установлена мицетома.

Микозы лобных пазух у большинства наблюдавшихся нами больных сочетались с поражением верхнечелюстных пазух. Подобная патология установлена у 9 больных, изолированное поражение лобной пазухи наблюдалось лишь у 3.

Аналогичные сообщения имеются и в литературе [Osborn D. А., 1963; Cupta К. R., 1973, и др.]. Таким образом, по частоте поражения отдельных пазух микотический процесс не отличается от их обычного заболевания бактериальной этиологии, т. е. чаще всего поражаются верхнечелюстные пазухи, реже клетки решетчатого лабиринта и в единичных случаях — лобная и основная пазухи. Возможно, это связано с тем, что у некоторых больных микотический процесс развивается вторично на фоне банального воспаления, в данных случаях такая частота микотического поражения отдельных пазух вполне обоснованна.

Частота микотических заболеваний околоносовых паsyx не зависит ни от возраста, нн от пола больных. Заболевание нередко развивается у детей, при этом локализация процесса зависит от возраста ребенка: в более раннем возрасте наблюдаются этмоидиты, по мере развития верхнечелюстной пазухи гаймориты превалируют над остальной патологией пазух. Вследствие позднего развития у детей лобной и клиновидной пазух микозы этой локализации встречаются редко.

Однако, по данным литературы, в целом частота микотических поражений околоносовых пазух у детей значительно ниже, чем у взрослых [Burczynski et al., 1964; Bucur A., 1967; Jaskownicka J. et al., 1978; McGill T. et al., 1980].

Burczynsky и соавт. (1964) при обследовании 7-летней девочки, получавшей по поводу бронхита в течение 3 лет антибиотики, обнаружили сочетанное микотическое поражение легких и верхнечелюстных пазух. При посеве были выделены грибы родов Candida и Aspergillus. Синуит у ребенка был излечен антимикотическими средствами, но прогноз был неблагоприятным вследствие распада легочной ткани. Это наблюдение показывает,, насколько важно как можно раньше выявить у детей микотический процесс, для того чтобы провести целенаправленное лечение.

А. Bucur (1967) также сообщила о двух случаях микотического риносинуита у детей. Клинически процесс протекал по типу гнойного риносинуита и имел много общего с озенозным процессом (наличие в носу корок, неприятный запах). Какие именно грибы явились возбудителями заболевания, автор не указал.

В.Я. Кунельская
Похожие статьи
показать еще
 
Оториноларингология