Микозы околоносовых пазух в детском возрасте

10 Мая в 9:37 618 0


Небольшое количество наблюдений микозов околоносовых пазух в детском возрасте не является свидетельством их редкости. По-видимому, во многом это связано с недостаточной информированностью педиатров и детских оториноларингологов о возможности возникновения микозов данной локализации у детей.

При рассмотрении грибной патологии околоносовых пазух возникает один из основных вопросов — о возбудителях инфекционного микотического процесса. Как Мы уже отмечали, большинство авторов, первыми описавших данный микоз, считали, что основными возбудителями этого заболевания являются грибы рода Aspergillus. Анализ более поздних исследований по данной проблеме подтверждает справедливость такого мнения (Hora J. F., 1965; Kawamoto К., 1968; Miloseeu P. et al., 1969; Veress B. et al., 1973; McGuin, Hamil, 1979; Fort).

Мы наблюдали значительно большее разнообразие видов грибов — возбудителей микозов околоносовых пазух. Наряду с различными видами грибов рода Aspergillus возбудителями синуитов были грибы родов Penicillium и Candida. Отмечено преобладание пеннпиллиоза. В результате видовой идентификации грибов было установлено, что у 39% больных возбудителями микозов околоносовых пазух явились грибы рода Penicillium, у 28%—Candida и у 23% — Aspergillus.

Что касается видового состава, то он представлен довольно широко и трудно выделить какой-либо распространенный вид. Из грибов рода Aspergillus, по данным литературы, чаще других выявлялись грибы A. fumigatus и A. flavus [Oshorn D. А., 1963; Nora Т. F„ 1965; Sandison А. Т., 1967; Martinson F. D , 1970; Kavayoto K.., 1973; Miglets A. et al., 1978; Stevens M., 1978, и др.]. Мы же несколько чаще высевали гриб A. fumigatus. Из грибов рода Penicillium чаще встречается P. tardum, а из грибов рода Candida — С. albicans. Полученные данные о преобладающем значении вида С. albicans и близкого к нему С. stellatoidea в развитии заболевании человека аналогичны данным других исследователей.

Результаты наших исследований подтверждают также наблюдения других исследователей о том, что возбудителями заболеваний могут быть грибы рода Alternaria [Sliugar М. et al., 1981, и др.], которые вообще очень редко служат причиной развития микозов у человека. Также очень редким возбудителем микотических заболеваний у человека являются грибы рода Scopulariopsis, которые нам удалось выявить лишь у 3 больных микозом околоносовых пазух.

Интересны наблюдения микотических синуитов, где возбудителями заболевания были одновременно два вида грибов.

Нами ассоциативные процессы установлены у 6 больных, у которых возбудителями были A. fumigatus и С. albicans (у 2 больных), P. tardum и С. stellatoidea (у 1), P. westlingii и С. albicans (у 1), A. flavus и С. brumpti (у 1), P. notatum и С. albicans (у 1). При этом следует отметить, что в ассоциативных микотических процессах непременно участвуют дрожжеподобные грибы рода Candida. При рассмотрении отомикозов нами установлена такая же закономерность.

Грибы двух родов — Candida и Aspergillus (без видовой характеристики) обнаружил в верхнечелюстной пазухе Burczynksi (1964). И. А. Дайхес (1983) наблюдала микотические гаймориты, обусловленные не моно-, а по лимикотической инфекцией.

J. F. Нога (1965) одним из первых стал различать по характеру клинического течения две формы аспергиллезных поражений параназальных синусов. Первая форма протекает как поверхностный процесс с неинвазивным ростом грибов, вторая — с внедрением грибов глубоко в ткани с так называемым инвазинным ростом. В дальнейшем это положение было подтверждено клиническими наблюдениями других авторов [Кунельская В. Я.,. 1972; Stammberger Н„ Jakse R., 1982; Stohm, 1982; Milosev В. et al., 1982; Haacke N.. 1984; Yumoto E. et al., 1985, и др.].

При неинвазивной форме микотического поражения

При неинвазивной форме микотического поражения отмечаются обычно симптомы хронического воспаления околоносовых пазух, но более выраженные: ринорея — выделения из носа, заложенность носа, головная боль. Симптоматика при этом процессе обусловлена поверхностным местным гнойным воспалением околоносовых пазух.

Вторая форма микотического поражения — инвазивная — характеризуется проникновением элементов гриба внутрь тканей, протекает очень тяжело с деструкцией и: разрушением кости, образованием свищей, очень часто микотический процесс распространяется   на глазницу.

При анализе нашего клинического материала (204 больных) мы пришли к выводу, что не только аспергиллез, но и другие виды микотических поражений, такие как кандидоз, пенициллиоз, альтернариоз и др., могут протекать в основном в двух формах: как поверхностное поражение, когда процесс локализуется в основном в слизистой оболочке, и более глубокое, характеризующееся распространением микотического процесса со слизистой оболочки на надкостницу и кость.

Точно установить у больных форму заболевания не всегда возможно, особенно в тех случаях, когда не производят вскрытие пазух. Однако, учитывая совокупность признаков, а также результаты рентгенологического исследования и анализа течения заболевания, можно составить определенное представление о характере микотического процесса.

При анализе видового состава микрофлоры при различных формах микотического процесса в пазухах установлено, что глубокую форму поражения чаше вызывают плесневые грибы. Особенно неблагоприятно протекает заболевание пазух при аспергиллезе.

Клинические проявления при поверхностной, или неинвазивной, форме заболевания разнообразны. Воспалительный процесс протекает по типу гнойного синуита, отличается упорством и трудно поддается лечению. В основном все симптомы, характерные для обычных синуитов — выделения из носа, заложенность носа, головная боль и др., наблюдаются и при этой форме микоза. Характер и локализация отделяемого в полости носа зависят от локализации поражения.



Однако все симптомы микозов характеризуются определенным своеобразием, обусловленным патологическим воздействием грибов на ткани, т. е. реакцией тканей на грибную инфекцию. В основном оно обусловливается как токсическим действием на ткани ферментов, продуцируемых грибами при их развитии (протеолиз, липолиз и др.), так и аллергизирующим воздействием на организм аллергенов грибов.

При банальных синуитах часто наблюдается заложенность носа, однако она значительно выражена лишь при обострениях процесса. При микотических же синуитах заложенность носа наблюдается у всех больных, обычно бывает очень резко выраженной и чаше всего — постоянной. При двусторонних процессах носовое дыхание полностью отсутствует, что, естественно, очень мучительно для больных.

Другим постоянным симптомом микотических синуитов являются выделения из носа (ринорея). Патологические выделения из носа чаше носят приступообразный характер и бывают очень обильными, нередко с характерным запахом. Цвет отделяемого, его консистенция и за пах зависят от особенностей гриба — возбудителя заболевания.

Большинство больных микотическими поражениями околоносовых пазух жалуются на головную боль, в различной степени выраженную и неодинаковую по характеру. Чаще всего головная боль несильная, больные определяют ее как тяжесть в голове или ощущение давления в надбровной области Однако примерно у трети  из них головная боль бывает очень интенсивной, носит  приступообразный характер и по сути дела инвалидизирует больных. Все они обычно обращаются за помощью к невропатологам, но лечение оказывается неэффективным.

При обследовании у всех этих больных диагностирована вторичная невралгия тройничного нерва. Интересное в этом отношении описание микотического неинвазивного поражения верхнечелюстной пазухи привел Н. Griinberg (1959). Основными жалобами больной были сильная головная боль и боли в области левой щеки, которая симулировала зубную боль. Боли носили невралгический характер Никаких выделений из носа и заложенности не отмечалось.

Риноскопическая картина была нормальной. Больная находилась под наблюдением стоматологов и только при рентгенологическом исследовании околоносовых пазух было выявлено небольшое изолированное затемнение в левой верхнечелюстной пазухе. При вскрытии последней на верхней стенке глазницы были обнаружены черно-коричневые наложения. Слизистая оболочка в этой области была утолщенной, гиперплазированной. При гистологическом исследовании обнаружен септированнын мицелий, а в посеве выделена культура A. fumigatus.

Особенностью заболевания у данной больной можно считать то, что аспергиллез верхнечелюстной пазухи протекал без каких-либо ринологических симптомов. Однако, возможно, у больной была лишь начальная форма заболевания, которая из-за болевого синдрома была рано диагностирована, что позволило предотвратить дальнейшее распространение грибного процесса и развитие более выраженной симптоматики.

При обследовании больных, у которых отмечались мучительные невралгические проявления, установлено, что чаще всего возбудителями заболевания у них являются плесневые грибы (родов Peniciliium, Aspergillus, Alternaria, Mucor, Cephalosporium) и лишь в единичных случаях обнаруживаются дрожжеподобные грибы рода Candida.

Очень характерным симптомом микозов являются неприятные ощущения (тяжести и давления) в пораженной пазухе, которые больные определяют как ощущение инородного тела. Эти неприятные ощущения наблюдаются у больных как с плесневыми микозами, так и с кандидозом. Иногда больные жалуются на сильные спонтанные боли в области пораженной пазухи.

Более редким симптомом микотического поражения пазух является зуд в носу. Зуд может наблюдаться при заболеваниях, вызванных различными возбудителями, и какой-либо определенной зависимости частоты зуда от характера микотической инфекции нам выявить не удалось. Его возникновение, по-видимому, связано с действием на слизистую оболочку продуктов жизнедеятельности гриба.

Физиология зуда до сих пор изучена недостаточно. По мнению большинства исследователей, зуд представляет собой не самостоятельное чувство, а видоизмененное ощущение боли. Считают, что зуд возникает вследствие слабых, но часто следующих один за другим раздражений болевых рецепторов, передающих импульсы по волокнам, относительно медленно проводящим возбуждение. Возможно, что ощущение зуда действительно возникает при воздействии на болевые рецепторы, потому что одновременно с зудом или после него у больных появляются болевые ощущения различного характера — жжение, давление, расширение, натяжение. Боли бывают сверлящие, ноющие, а порой острые, иногда иррадиирующие в зубы.

С этой точки зрения, интересен еще один симптом, отмеченный нами у больных микозами носа и околоносовых пазух. Так, у большинства больных с грибковым поражением пазух наблюдается повышенная в той или иной степени местная чувствительность не только в области пораженной пазухи, но также слизистой оболочки и кожи преддверия носа.

Вследствие этого даже обычный осмотр носа (передняя риноскопия) для некоторых больных, является довольно тяжелой и болезненной процедурой. По-видимому, такая повышенная чувствительность в области носа и зуд обусловлены раздражением периферических рецепторов слизистой оболочки околоносовых пазух и полости носа как самим грибом, так и продуктами его жизнедеятельности.

В.Я. Кунельская
Похожие статьи
показать еще
 
Оториноларингология