Микозы околоносовых пазух с вазомоторным ринитом

10 Мая в 9:39 1295 0


У многих больных микотические синуиты при поверхностной форме поражения сопровождаются вазомоторным ринитом, при этом наблюдаются характерные для него симптомы — чиханье и жидкие выделения из носа, в связи с чем часто больным устанавливают ошибочный диагноз. Однако иногда эти вазомоторные явления бывают односторонними (при одностороннем микотическом поражении пазух), что никогда не наблюдается ни при аллергической, ни при нервно-вегетативной форме вазомоторного ринита как самостоятельного заболевания.

Кроме того, в отличие от вазомоторного ринита при микозе выделения бывают не только прозрачными, но и со значительной примесью гноя, характер которого зависит от вида гриба    возбудителя заболевания. Необходимо отметить, что чаще вазомоторные явления наблюдаются при кандидозном поражении пазух, что объясняется более выраженной аллергизнрующен способностью этого рода грибов [Данняк Л. Б., Кунельская В Я , 1968; Кунельская В. Я., 1973].

Объективная риноскопическая картина у ряда больных напоминает таковую при аллергическом рините. Слизистая оболочка нижних и средних раковин бледная, цианотичная. Нижние носовые раковины сильно отекают, в связи с чем недостаточно сокращаются под действием сосудосуживающих средств, что обусловливает резкое затруднение носового дыхания.

Очень часто при микозах пазух в средних носовых ходах образуются полипы, но небольших размеров. При этом чаще возбудителями заболевания являются плесневые грибы, реже — дрожжеподобные грибы рода Candida. Патогенетически образование полипов у больных микозами околоносовых пазух, по-видимому, является следствием длительного воспалительного процесса микотической этиологии, так как в случаях клинического излечения микоза рост полипов полностью прекращался. Для иллюстрации приводим краткую выписку из истории болезни.

Нами выявлены характерные для микотических поражений носа и околоносовых пазух изменения слизистой оболочки носа, заключающиеся в ее гиперплазии, в основном в области средних и нижних раковин. Гиперплазированные участки красного цвета, при малейшем прикосновении кровоточат и имеют вид грануляционной ткани. Такие изменения наблюдаются у больных на перегородке и на дне полости носа. В ряде случаев подобные очаги подозрительны на новообразование. У больных, у которых выявлены описанные выше изменения, возбудителями заболевания чаще являются плесневые грибы и значительно реже — дрожжеподобные грибы Candida.

При неинвазивной форме поражения поверхностный процесс в околоносовых пазухах локализуется в основном на их слизистой оболочке, которая утолщается и гиперплазируется. Гиперплазированная слизистая обо точка напоминает грануляции, которые образуются при хроническом, неблагоприятно протекающем воспалительном процессе в среднем ухе.

Для данной формы микотических поражений характерно то, что в процесс вовлекается не вся слизистая оболочка пазух, а лишь ее определенные участки. Излюбленной локализацией грибных поражений являются медиальная и нижняя стенки верхнечелюстной пазухи, а также угловые участки (бухты), в основном расположенные между медиальной и нижней или латеральной и нижней стенками пазух. В лобной пазухе чаше поражаются нижнелатеральный угол и глазничная стенка. При этом остальная слизистая оболочка совершенно не изменена, бело-розового цвета и не утолщена.

Такая избирательная локализация характерна только для микотических поражений околоносовых пазух. Своеобразное поражение лишь определенных участков отмечается даже у больных, у которых микотический процесс протекал длительно — свыше 10 лет.

Предположение об очаговой избирательности микотических поражений было высказано Schubert еще в 1885 г. на основании того, что он наблюдал больную с длительно существовавшим микотический поражением носа, носоглотки и околоносовых пазух, у которой не было никакой патологии слизистой оболочки на нижерасположенных участках в области ротоглотки, гортани трахеи, хотя отмечалось их постоянное инфицирование грибами. Таким образом, грибы могут внедряться в слизистую оболочку и развиваться в ней только при определенных локальных условиях.

Обычно пазуха содержит большое количество патологического отделяемого, характер которого обусловлен видом гриба. При этой форме поражения отделяемое чаще всего не имеет запаха, а при кандидозе сопровождается вазомоторными явлениями. Для иллюстрации приводим выписки из историй болезней.

Таким образом, приведенная история болезни подтверждает, что воспалительные процессы в пазухах, сопровождающиеся вазомоторным ринитом, могут оказаться микотическими. Подозрения относительно возможности микотического поражения пазух должны возникнуть в первую очередь при одностороннем вазомоторном рините, так как истинный вазомоторный ринит у большинства больных протекает как двустороннее заболевание.

Гистологический препарат слизистой оболочки из верхнечелюстной пазухи при ее кандидозном поражении. Видны споры гриба в грануляционной ткани Х400.


Рис. 37. Гистологический препарат слизистой оболочки из верхнечелюстной пазухи при ее кандидозном поражении. Видны споры гриба в грануляционной ткани Х400.

Инвазивное микотическое заболевание околоносовых пазух носа характеризуется глубоким поражением. При этой форме микотический процесс распространяется со слизистой оболочки на надкостницу и кость, нередко приводя к развитию их некроза и протекает как остеомиелитический. Процесс может распространяться в верхнечелюстной пазухе на костную стенку глазницы и альвеолярный отросток верхней челюсти, что в отдельных случаях приводит к разрушению альвеолярного отростка. При локализации процесса в лобной пазухе разрушаются мозговая и глазничная стенки.

Описаны тяжелые случаи инвазивного микоза основной пазухи с вовлечением в процесс глазницы. Так, М. Strohm (1982) дает клинический разбор истории болезни 74-летнего мужчины с микозом сфеноидальной пазухи. Больной поступил в клинику в связи с выраженным отеком левого глаза и офтальмоплегией. Рентгенологически выявлен патологический процесс в основной пазухе с костной деструкцией. Установлен предварительный диагноз «злокачественное новообразование».

Больному произведено оперативное вскрытие основной пазухи. Гистологически диагностирован аспергиллез — инвазивная форма с микотическим поражением глазницы. Несмотря на начатое антимикотическое лечение на 6-й день после операции состояние больного резко уху опилось, диагностирован аспергиллезный менингит, окончившийся летально. На вскрытии диагноз аспергилезного поражения околоносовой пазухи и микотического менингита полностью подтвердился. Автор считает, что acпергилезные поражения с инвазивным ростом следует называть опухолевидной формой микоза, их необходимо своевременно диагностировать и дифференцировать от злокачественных новообразований.

Acnepiиллезное поражение околоносовых пазух с инвазивным ростом, наблюдавшееся в Судане, описали Jahrsuoefer R. и соавт. (1979). Авторы считают Судан эндемичной зоной для микотической патологии, однако, по-видимому, это не так, поскольку микозы околоносовых пазух с инвазивной формой поражения наблюдаются почти во всех климатических зонах.

Н. Iwamoto и соавт. (1972) из наблюдавшихся ими 5 больных микозами околопосовых пазух у 4 отмечали клинические симптомы, симулировавшие рак верхнечелюстной пазухи (боли, припухлость теки, носовые кровотечения). У 2 из этих больных предполагалось наличие метастазов и легких, в связи с чем им без предварительной биопсии была назначена лучевая терапия, вызвавшая резкое ухудшение общего состояния. Учитывая эти наблюдения, авторы высказывают мнение, что в случае затруднений и дифференциальной диагностике микоза и новообразования околоносовых пазух показано эксплоративное вмешательство с последующей биопсией.

К. Yuniolo и соавт. (1985) наблюдали еще 2 больных с инвазивным асперги.т.тезом верхнечелюстных пазух. Авторы считают, что при этой тяжелой форме заболевания микотический процесс всегда распространяется на глазницу, поэтому одно из названий этой формы поражения— синусоорбитальный аспергиллез. У обоих больных микоз осложнился полной офтальмоплегией. Заболевание диагностировано стишком поздно, и, несмотря на оперативное вмешательство и начатое антимикотическое лечение, больные умерли.

Большинство исследователей, занимающихся изучением микозов околоносовых пазух, склонны думать, что глубокая инвазивная форма специфична для аспергиллеза, но и при этом возбудителе возникает редко, чаще же встречается поверхностная неинвазивная форма. Гак, Н. Stammberger и R. Janse (1982) с 1976 по 1981 г. обследовали 65 больных (70 околоносовых пазух) с аспергиллезным поражением верхнечелюстных пазух. Возбудителями заболевания у всех больных был гриб A. fuini gatus, а инвазивная форма выявлена только у одного. Авторы подчеркивают, что врачи мало знают о микотических поражениях околоносовых пазух, что обусловливает запоздалую диагностику микоза.

Е. Bardos и соавт. (1981) описал наблюдение аспергиллеза основной пазухи с инвазивным ростом, который привел к развитию сильного носового кровотечения.

Инвазивную форму поражения клеток решетчатого лабиринта, вызванную грибами рода Alternaria, наблюдали М. Shugar и соавт. (1981). Заболевание, возникшее у женщины 50 лет, клинически протекало как остеомнелитическнй процесс костей лицевого черепа. Оно началось с возникновения симптомов аллергического ринита и этмоидита. Процесс прогрессировал, перешел на кости носа и верхней челюсти, образовались остеомнелитические свищи в твердом небе и латеральной носовой кости.

Больной произведено оперативное лечение. При гистологическом исследовании выявлены гранулематозное воспаление микотического характера, захватившее носогубную область, верхнюю челюсть, боковую стенку носа, среднюю носовую раковину и передние клетки решетчатого лабиринта, и многочисленные элементы гриба рода Alternaria.

В.Я. Кунельская
Похожие статьи
показать еще
 
Оториноларингология