Микозы околоносовых пазух. Микозы вызванные плесневыми грибами

10 Мая в 9:46 2841 0


При микозах, вызванных плесневыми грибами родов Penicilliiini и Alternaria, отделяемое чаше всего бывает вязким, тягучим, бело-серого, желтого или зеленоватого цвета. При пенициллиозах оно может быть желеобразным, студенистым, бело-желтым или желтовато-зеленоватым, нередко имеет неприятный запах. При аспергиллезе отделяемое обычно более плотной консистенции, нередко кашицеобразное. У некоторых больных патологическое отделяемое похоже на холестеатому. У одной больной с поражением верхнечелюстной пазухи, находившейся под нашим наблюдением, у которой возбудителем заболевания был A. oryzae, отделяемое по цвету и консистенции напоминало ушную серную пробку, но имело резкий неприятный запах.

Цвет отделяемого также чаше всего зависит от вида возбудителя. Так, при аспергиллезе, вызванном A. niger, отделяемое серого цвета, иногда с черноватыми точками, при аспергиллезе, обусловленном A. fumigatus — чайте темно-серого цвета, нередко с коричневатым оттенком, при заболевании, вызванном A. versicolor, с зеленоватым оттенком. У одной больной мукорозом отделяемое имело вид корок зеленоватого цвета, местами покрытых беловатым пушком.

Более плотный характер отделяемого при ряде микозов обусловлен тем, что процесс сопровождается некрозом тканей.

Отделяемое в этих случаях представляет собой смесь некротических масс с продуктами жизнедеятельности гриба — возбудителя заболевания. Этим же обусловлено и наличие гнилостного запаха. При кандидозе выделения обычно желтоватого цвета, иногда имеют характерный вид творожистых масс. В некоторых случаях при кандидозном синуите отделяемое по цвету и консистенции может быть похоже на молоко. Вообще следует отметить, что при кандидозном синуите отделяемое более жидкой консистенции, чем при плесневом, и чаще протекает с явлением вазомоторного ринита. Периодически у части больных отмечаются кровянистые выделения. Это в основном наблюдается в тех случаях, когда возникают изменения слизистой оболочки носа грануляционного характера.

В последние годы участились случаи риноцеребрального микоза, или зигомикоза, обусловленного грибами рода Mucor (класс Phycoinycetes). Риноцеребральный мукороз — один из наиболее тяжело протекающих микозов околоносовых пазух. Это общее системное заболевание характеризуется быстро прогрессирующим течением. По данным I. Eisenberg и соавт. (1977), смертность при этом заболевании очень высокая — достигает 50%. Мукороз у 40% больных сопровождается ринологическими и офтальмологическими поражениями.

При риноцеребральном мукорозе первоначальным очагом является полость носа н околоносовые пазухи. Грибная инфекция распространяется по ходу сосудов глазницы внутриглазнично и через ситовидную пластинку — на центральную нервную систему [Stephan Т. et al., 1973; Stepaui F., Mehracin P., 1970; Pillsbury et al., 1977, и др.]. Для поражения зигомпцетами характерна облитерация артериол, в результате чего образуются тромбозы и инфаркты. В процесс вовлекаются также венозные и лимфатические сосуды, нервы. Различают три основных тина распространения грибной инфекции: риноцеребральный, легочный и алиментарный.

При мукорозе в носу образуются характерные грануляции, легко кровоточащие, черные корки на носовой перегородке и раковинах, иногда перфорации на носовой перегородке. При вовлечении в процесс глазницы у больных обычно появляются экзофтальм, конъюнктивальные геморрагии, резко выраженные отеки глазничной области, птоз, паралич II, III, IV и VI пар черепных нервов. Птоз и расширение зрачка сочетаются с падением зрения.

Риноцеребральная форма заболевания часто начинается с возникновения сильной головной боли, высокой температуры тела, затемнения сознания. По данным D. D. Devvelse и соавт. (1965), при распространении инфекции на центральную нервную систему, развитии менингита и мепипгоэицефалита прогноз очень тяжелый.

J. Lowe и W. Hudson (1975), обобщая данные литературы, посвященной риноцеребральный мукорозам, установили, что у 50% больных развился тромбоз внутренней сонной артерии, у 17 из 22 больных заболевание закончилось летально.
Риноцеребральная форма мукороза может также осложниться тромбозом каверзного синуса [Weisskopf А., 1964; Bergstrom, 1976; Eisenberg L. et al., 1977; Castelli J., Pallin G., 1978; Ristow W. et al., 1979, и др.]. Почти во всех описанных случаях тромбоза кавернозного синуса наблюдался смертельный исход.

Большинство исследователей подчеркивают, что в ринологической картине доминируют явления сухой гангрены. Первоначально носовые раковины приобретают бурый цвет, что объясняется артериитом и тромбозом сосудов. Слизистая оболочка становится почти черного цвета в связи с развитием гангренозного процесса. Из ринологических симптомов обычно наблюдаются кровянистые выделения. У всех больных были резкие боли в области лица и выраженный перпорбитальный и периневральный отек. Изменения могут быть выражены не только в полости носа, но и в области мягкого и твердого неба, слизистая оболочка которых также некротизируется и покрывается черными корками [Larribaud et al., 1969].

Считают, что тяжелые формы риноцеребрального мукороза чаще возникают у больных диабетом на фоне кетоацидоза как парадиабегическое заболевание [С, Barnhart R. А., 1970; Groote С. А., 1970, и др.]. Заболевание при диабете начинается очень тяжело, остро, с возникновения общемозговых расстройств и офтальмоплегии. Чаще всего очагом грибной инфекции являются верхнечелюстные пазухи и клетки решетчатого лабиринта.

Летальный исход обычно наступает вследствие быстрого распространения грибов из полости носа и околоносовых пазух по артериям в глазницу, мозговые оболочки и мозг, что вызывает воспалительные и некротические изменения. В связи с этим прогноз заболевания во многом зависит от ранней диагностики и своевременного и целенаправленного лечения.

Отмечены единичные случаи выздоровления больных с этой тяжелой формой микоза. Т. W. Landau и V. D. Lewesmer (1962) привели наблюдение успешного излечения ребенка с острой церебральной формой риномукороза. М. Н. Stevens (1981) описал случай мукороза, развившегося у больного 34 лет с прогрессирующей почечной недостаточностью, которому была выполнена трансплантация почки, после чего проводилось лечение иммунодепрессивными препаратами (азатноприн, преднизалон, антилимфоцитарный глобулин).

В связи с приемом больших доз стероидов развился умеренно выраженный диабет. При оторнноларингологическом исследовании выявлены аносмия, гнойные выделения из носа и гангренозное поражение правой средней раковины. Выделение культуры Phycomycetes, идентифицированной как Absidia, позволило подтвердить клинический диагноз микотического поражения носа. Пораженная раковина была удалена и проведено иротнвомикотическое .течение амфотерицнном В. Рецидива заболевания не было.

Данное наблюдение показывает, насколько важны ранняя диагностика и целенаправленное .течение, включающее и оперативное вмешательство. Заболевание в данном случае было диагностировано до появления глазничных и церебральных осложнений

Мы также наблюдали 3 больных с риногенной формой мукороза. Все больные страдали диабетом, у 2 была компенсированная и у 1 больной—декомпенсированная форма диабета. У них выявлена характерная клиническая картина заболевания: резко затрудненное носовое дыхание, обильные кровянистые выделения из носа, головная боль, боли в области верхней челюсти на стороне поражения. При риноскопии у этих больных в носовых ходах обнаружено большое количество корок чернено цвета. Нижние и средние раковины увеличены и некротизированы. Слизистая оболочка почти черного цвета. У одной больной процесс распространился на верхнезадние отделы носовой перегородки с образованием гангренозной перфорации.

Во время операции у всех 3 больных обнаружен микоз верхнечелюстных пазух. У 2 из них процесс распространился и на решетчатый лабиринт. Выявлены резко выраженные некротические (частично гангренозные) изменения слизистой оболочки, разрушения костных стенок верхнечелюстных пазух н большое количество патологического густого отделяемого грязно-серого цвета. Проведенная больным общая и местная антимикотическая терапия амфотерицином В была эффективной. Все больные выздоровели. Положительного эффекта от лечения при ранней диагностике мукормикоза околоносовых пазух у 4 больных добилась И. А. Дайхес (1983).

О полиинфекционных воспалительных процессах околоносовых пазух

Перспективны как в научном, так и в практическом плане исследования по вопросу о полиинфекционных воспалительных процессах околоносовых пазух, когда возбудителями являются бактернально-микотические ассоциации. Симптоматика бактернально-микогических синуитов имеет черты, свойственные полиинфекции [Кунельская В. Я., 1972; Дайхес П. А., 1983].



При смешанных бактериально-микотических инфекциях не только происходит активное размножение разнородных возбудителей, но часто усиливаются вызываемые каждым из них патологические проявления, в результате чего смешанные инфекции могут протекать более тяжело и длительно [Жосан А. Я., 1974; Реброва Р. П., 1979, н др.].

Как и при «чисто» микотических процессах, при бактериально-микотических синуитах различают поверхностную и глубокую формы поражения. При поверхностной форме доминируют пенициллиозно-стафилококковые ассоциации, при глубокой — аспергиллезно-стафилококковые.

С целью изучения роли грибной флоры при бактериально-микотнческом инфицировании II. А. Дайхес (1983) провела сравнительный анализ основных симптомов, характерных как для «чисто» микотического, так и для ассоциативного процессов. Было установлено, что при поверхностных формах микотического гайморита чаще наблюдается постоянная заложенность носа, при бактернально-микотическом — периодически возникающая (данные статистически достоверны). Болевой синдром при бактериа.тьно-мнкотнческнх гайморитах часто отсутствует или менее выражен, чем при микотических. При поверхностной форме бактернально-микотического гайморита нет значительной отечности слизистой оболочки носа — характерного признака микотического поражения.

Анализ объективных симптомов, отмечающихся у больных с глубокой формой поражения, показал, что ряд из них одинаково часто встречается как при микотической, так и при бактернально-микотическом поражении: образование свищей, отечность и гиперплазия слизистой оболочки носа, некротические изменения, деструкция костных стенок.

Однако отмечено, что такие симптомы, как инфильтрация мягких тканей на стороне поражения, болезненность этой области, крошкообразный характер патологического отделяемого, более характерны для «чисто» микотических гайморитов.

Объективным критерием при оценке глубины процесса при бактериально-мнкотических ассоциациях было обнаружение во время оперативных вмешательств деструкции костных стенок пораженных пазух. Это свидетельствует о значительной роли грибов при таком смешанном инфекционном процессе. Присутствие бактериальной флоры, по-видимому, способствовало тому, что у всех больных с данной формой заболевания в верхнечелюстных пазухах слизистая оболочка была полинозно изменена и обнаруживалось обильное количество гноя сероватого цвета с ихорозным запахом.

Таким образом, анализ особенностей течения бактериально-микотических синуитов показывает, что в этих процессах существенную роль играют грибы, по в целом заболевание протекает как полиинфекция.

Необходимо учитывать также, что микозы околоносовых пазух могут быть источником генерализации микотического процесса. Так, A. Blemer и соавт. (1974) описали случай мнкотического сепсиса, развившегося у больного микотическим гайморитом. В. М. Лавриненко и соавт. (1081) наблюдали больную с кандидозным поражением околоносовых пазух — верхнечелюстной, лобной, решетчатого лабиринта, клиновидной. Заболевание у нее протекало очень тяжело, осложнилось микотическим сепсисом. Кандидозное поражение было установлено поздно, и больная умерла. На вскрытии были обнаружены микотические очаги поражения в легких, селезенке, печени, надпочечниках и в лимфатических узлах.

Все изложенное выше свидетельствует о многообразии клинических проявлений и тяжести микотнческих синуитов. В связи с этим очевидна важность своевременной диагностики микотического поражения.

Ранняя диагностика микозов целиком зависит от профессиональной подготовленности врачей-специалистов. При первичном осмотре больных с ринологической патологией, в частности с воспалительными заболеваниями околоносовых пазух, на что надо обратить внимание клиницисту, какие признаки указывают на возможное микотическое заболевание? Что должно нацелить клиницистов на проведение микологического исследования?

В целом это совокупность субъективных и объективных симптомов, выявляемых при различных формах микотических поражений околоносовых пазух, которые необходимо учитывать при дифференциальной диагностике. Для микозов характерны следующие субъективные симптомы: резкая заложенность носа до полной обтурацпи, выраженные вазомоторные явления, головная боль, явления невралгии тройничного нерва, ощущение инородного тела в области пораженной пазухи, зуд в носу, повышенная местная чувствительность слизистой оболочки полости носа.

Объективные признаки: обильные выделения из носа, часто характерные для определенного вида гриба, окрашенные, могут быть кровянистые, значительная отечность слизистой оболочки полости носа (возможно односторонняя), ее гранулематозные изменения, образование свищей, припухлость мягких тканей лица.

В дифференциальной диагностике различных заболеваний околоносовых пазух большое значение имеет рентгенологическое исследование. Специфических рентгенологических признаков, характерных лишь для микотических поражений околоносоных пазух, нет. Наблюдаемые изменения либо аналогичны таковым при банальных синуитах, либо симулируют опухолевый процесс.

Изучение рентгенограмм

При детальном изучении большого количества рентгенограмм нами отмечены некоторые особенности, позволяющие при определенной клинической симптоматике заподозрить микотическое поражение околоносовых пазух. Так, часто при наличии большого количества гноя в полости носа и верхнечелюстной пазухе затемнение пазух на рентгенограммах оказывается нерезким.

Это, очевидно, обусловлено отсутствием значительной инфильтрации всей слизистой оболочки при микотических поражениях пазух и наличием лишь локальных изменений ее. В то же время при банальном гнойном процессе обычно наблюдается выраженная реакция со стороны всей слизистой оболочки пазухи, что и обусловливает интенсивность затемнения, выявляемого на рентгенограммах. В связи с этим рентгенологи часто характеризуют затемнение при микотнческих поражениях околоносовых пазух как облаковидное (рис. 43, 44).

Грибковое поражение правой верхнечелюстной пазухи. Рентгенограмма.
Рис. 43. Грибковое поражение правой верхнечелюстной пазухи. Рентгенограмма.

Грибковое поражение левой верхнечелюстной пазухи. Рентгенограмма.
Рис. 44. Грибковое поражение левой верхнечелюстной пазухи. Рентгенограмма.

Вторым рентгенологическим признаком микоза пазух часто является неравномерность их затемнения. Этот признак обусловлен неравномерным утолщением слизистой оболочки, что и проявляется рентгенологически. Локальный характер изменений слизистой оболочки пазух особенно хорошо выявляется при проведении исследования после заполнения пазухи контрастным веществом. В этих случаях рентгенологически в пазухе обнаруживают дефекты заполнения, что, однако, может быть и при полипозе пазух, а также при новообразованиях.

Имеется еще один рентгенологический симптом, который наблюдается как при микозах, так и при новообразованиях пазух, это деструкция костных стенок. Montrevil (1955) вообще считает деструкцию костных стенок особенностью микотического поражения пазух, выявляемой рентгенологически. Им описан лишь один случай заболевания, однако он основывался и на данных литературы. В последующем многие авторы также указывали на наличие деструкции костной ткани пазух при микозах, особенно аспергиллезе [Andersen С. И., Stenderup А., 1956; Bore К. et al., 1963; Gupta О. P. et al., 1973, и др.]. Деструкция костной ткани происходит при глубоких микотических поражениях пазух. Естественно, что в дифференциальной диагностике при этом решающее значение имеет гистологическое исследование тканей.

Перечисленные рентгенологические признаки необходимо учитывать в комплексе с другими клиническими признаками микотических поражении околоносовых пазух.

В.Я. Кунельская
Похожие статьи
показать еще
 
Оториноларингология