Микозы носа

10 Мая в 11:44 2139 0


При микозах околоносовых пазух в процесс часто вовлекается полость носа. Однако наблюдаются и изолированные поражения полости носа. Частота микозов этой локализации ниже, они занимают небольшой удельный вес среди микотических заболеваний верхних дыхательных путей. Для уточнения уровня заболеваемости мы провели микологическое исследование у 412 больных, у которых было заподозрено микотическое поражение полости носа, при этом микоз был выявлен у 20 (1,8 %) из них. Следует подчеркнуть, что исследование производили не у всех больных с патологией носа, а только при наличии клинических признаков, подозрительных на микотическое заболевание, так что общая заболеваемость еще ниже.

Среди 20 больных микозом полости носа было 12 женщин и 8 мужчин в возрасте от 33 до 76 лет, при этом большинство больных (15) были в возрасте старше 50 лет. Из этого можно сделать вывод, что микоз полости носа чаще наблюдается у лиц старших возрастных трупп. Возможно, в патогенезе заболевания имеют значение возрастное снижение реактивности организма и инводютивные изменения слизистой оболочки в виде атрофический явлении, что создает благоприятные условия для внедрения и развития грибов.

Возбудителями заболевания были в основном плесневые грибы рода PeniciIIiиm и лишь в единичных наблюдениях — родов Mucor, Aspergillus и Candida (табл. 11).

Таблица 11. Частота выявления различных видов грибов — возбудителей микозов полости носа
Частота выявления различных видов грибов — возбудителей микозов полости носа

Нами выявлены характерные клинические признаки микозов полости носа. У большинства больных изменения слизистой оболочки носа носили деструктивно-язвенный характер. Процесс обычно развивался на перегородке носа в передней или в средней ее трети. В этой области имелась изолированная язва с неровными, иногда подрытыми инфильтрированными краями. Язвенная поверхность чаще всего была   покрыта серо-белыми или желтоватыми пленчатыми налетами, эрозированная слизистая оболочка обычно легко кровоточила при дотрагивании. Основными симптомами заболевания при этих формах грибных поражении были в основном периодически возникающие носовые кровотечения, сильный зуд в носу и небольшая болезненность.

Микозы полости носа следует дифференцировать от таких заболеваний, как туберкулезный процесс и красная волчанка, и особенно целенаправленно от злокачественных новообразований. Даже при установлении диагноза микоза необходимо в подозрительных случаях производить биопсию, поскольку возможны варианты смешанных процессов.

При кандидозе язвенные изменения в полости носа более поверхностные, чем при плесневых микозах, и сопровождаются микотическими поражениями другой локализации. Так, мы наблюдали у больных кандидозные глосситы, заеды, фарингиты. У 3 больных ненициллиозом изменения были в виде множественных экскориаций в передних отделах полости носа с выраженной гиперемией и отечностью всей слизистой оболочки и реактивной инфильтрацией и гиперемией кожи кончика носа и входа в нос. Экскориации были покрыты желтоватыми корочками.

Иногда это заболевание неправильно трактуют как сикоз. Для иллюстрации клинических проявлений микотических поражений носа приводим краткие выписки из историй болезни.

Больная М., 45 лет. находилась па обследовании и лечении в ЛОР-стационаре по месту жительства. С предположительным диагнозом «злокачественное новообразование носа» была направлена на консультацию в поликлиническое отделение нашего института.

Объективно: наружный нос не изменен. Слизистая оболочка носа субатрофична. На перегородке носа справа в средней трети имеется изолированная глубокая язвенная поверхность размером примерно 2хЗ см. Края язвы инфильтрированы. Язва покрыта серо-желтоватыми кровоточащими пленчатыми налетами. Регионарные лимфатические узлы не изменены. Остальные ЛОР органы бе особенностей Проведено общее клиническое обследование больной. Патологии внутренних органов не выявлено. При обследовании были исключены такие заболевания, как рак. туберкулез, сифилис.

При микологическом исследовании патологического налета с язвенной поверхности обнаружены единичные нити септированного мицелия. При неоднократных посевах получен однородный рост культуры плесневого гриба, в дальнейшем идентифицированного как Penicillium granulatum Bain (рис. 45). Произведена биопсия. При гистологическом исследовании полученного материала обнаружены эпителиоидно-клеточиые гранулемы, содержавшие гигантские клетки с центральными участками некроза. При окраске по Граму — Вейгерту обнаружены группы округлых спор. Гистологический диагноз — гранулематозное воспаление микогической этиологии. При общем клиническом анализе кропи выраженных изменений не обнаружено. Моча в пределах нормы. Серологическая реакция агглютинации с антигеном гриба рода Penicillium положительная.

Микроскопическая картина культуры Penicillium granulatum Bain. 8-й день роста на среде Чанека. х600.
Рис. 45. Микроскопическая картина культуры Penicillium granulatum Bain. 8-й день роста на среде Чанека. х600.

У одной больной нами было выявлено инфильтративно-опухолсвое образование в правой половине носа. Возбудителем заболевания был A. candidus (рис. 46). Интересно, что у этой больной процесс сопровождался выраженными аллергическими проявлениями па коже лица.

Однородный рост культуры Aspergillus candidus, выделенной нз патологического отделяемого нз носа больной Г.
Рис. 46. Однородный рост культуры Aspergillus candidus, выделенной нз патологического отделяемого из носа больной Г.

Результаты наших клинических наблюдений свидетельствуют о том, что наличие язвенных поражений слизистых оболочек носа и носовой перегородки должны настораживать врачей, так как эти изменения могут быть проявлением микотического поражения.

В странах с жарким климатом распространено микотическое заболевание риносноридиоз, при котором локализованно поражается область носа. В странах с умеренным климатом риноспоридиоз встречается редко.



Впервые заболевание описано в 1882 г. Malbran (Аргентина). В 1946 г. вышла монография Mello по риносноридиозу. Автор детально занимался изучением этой патологии. Он проанализировал 1205 клинических наблюдений риноспоридиоза. В основном заболевание распространено в Индии и Шри-Ланке.

В дальнейшем риноспоридиоз описывали многие авторы из разных стран. Steedharam и Mathew с 1960 по 1963 г. наблюдали 31 больного риноспоридиозом в Венесуэле. К. A. Khaieque (1963), A. A. Khan и соавт. (1969) привели подробную клиническую характеристику 43 случаев этого заболевания. О. P. Gupta (1966) описал риноспоридиоз в южных штатах США. J. Slolz и Л. Zelenka (1966)—в Чехос ловакии.

Случаи риноспоридиоза в СССР описаны В. А. Васильевой (1956), П. П. Поповым и М. Д. Гусейновым (1957), М. Ф. Карповой и В. А. Спокойной (I960), Л. Б. Дайняк и В. Я Куне.тьской (1979). Все наблюдения были единичными. Это подтверждает чрезвычайную редкость заболевания для нашей климатической зоны. Возбудитель микоза — Rhinosporidium seeberi — относится к грибам рода Phycomycetes.

Клиническая картина риноспоридноза очень характерна: в полости носа, обычно в обеих половинах, имеются образования папилломатозного характера ярко-красного цвета с мелкой зернистостью, немного напоминающие малину.

Они отличаются от простых грануляции тем, что имеют большие размеры, могут быть такими же, как носовые полипы, которые мы обычно называем «обтурирующие», закрывать общие носовые ходы и при запущенных процессах спускаться из полости носа до уровня верхней губы. Очаги риноспоридиоза образуются и в полости рта, гортани, наружного уха, па коже, в области прямой кишки

Ряд авторов описали тяжелые диссемннированпые формы риноспоридноза, закончившиеся летально [Rajam R. W., 1955; Agrawal S. et al., 1959]. Повышение температуры тела до гектической при риноспоридиозе наблюдали у 2 больных A. A. Khan и соавт. (1969).

В эндемичных районах, где врачи знакомы с характерной клинической картиной риноспоридноза (крупные нолнповндные, легко кровоточащие образования в носовых ходах), диагностика не представляет трудностей. В других регионах, где риносноридиоз встречается редко, его не всегда диагностируют. Несмотря на казуистическую редкость риноспорндноза в нашей стране и ограниченность сведений по данному вопросу, отоларингологам необходимо знать этот тяжелый микоз, поскольку основной локализацией поражения является полость носа. С целью расширения информации о данной инфекционной патологии мы приводим выписку из истории болезни

Больная М., 12 лет. Заболевание началось в августе 1987 г., когда появились выделении ты носа, периодически кровянистые, резкая заложенность носа, головная боль, ухудшилось самочувствие. Лечение проводили в поликлинике: физиотерапия, сосудосуживающие капли и мази в нос. Эффекта не получено. Ринологичсский процесс прогрессировал.

В левой половине носа стало определяться новообразование, которое было видно без риноскопии, поскольку оно выходило за пределы полости носа. Больная была госпитализирована и ЛОР-отделение областной больницы г. Брянска с предварительным диагнозом «полнпоз носа». 116.11.87 г. было удалено новообразование из левой половины носа - «полипотомия». При гистологическом исследовании был диагностирован риносиоридиоз. Для проведения специфического лечения больная была направлена в Московский НИИ уха, горла и носа.

При поступлении: общее состояние удовлетворительное. Наружный нос не изменен. В правом носовом ходе полиповидное образоваиие ярко-красного цвета, поверхность его мелкозернистая. В левой половине носа образований нет. Носоглотка свободна. При рентгенологическом исследовании патологии в околоносовых пазухах не выявлено.

2.12.87 г. из правой половины носа удалено образование размером 5X3 см. После операции проведено криовоздействне жидким азотом в области среднего носового хода в том месте, где было основание образования, на двух участках до 2 мин.

При микроскопическом исследовании бпопепйного материала в капле 10% раствора щелочи, а также при окраске по Гимзе обнаружены крупные спорангии (200 300 мкм в диаметре) с толстой двух-контурной оболочкой, которые содержали крупные овальные эндоспоры. При культуральных исследованиях роста культуры не получено

Диагноз риноспоридноза был подтвержден и результатами гистологических исследований, проведенных в институте. В срезах тканей обнаружено большое количество округлых образований спорангии, заполненных спорами, а также пустые спорангии.

После оперативного вмешательства было назначено общее (ни-зорал по 200 мг) и местное (клотримазол) лечение. Несмотря на проводимое лечение, через 2 пед отмечечго ренпдпвнрованде процесса в левой половине носа (образование слева было удалено 5 пед назад в г. Брянске и не сопровождалось криовоздействием). 24.12.87 г. произведено повторное удаление полпиовидного очага риноспоридпоза размером ЗХ'2 см из левой половины носа и выполнено криовоздействие по описанной выше методике. Вновь с помощью микологических н гистологических исследований был подтвержден рецидив риноспоридноза. Было продолжено антимикотическое лечение. Носовое дыхание полностью восстановилось.

Ринорея и головная боль прошли, общее самочувствие улучшилось. Больная оставалась иод наблюдением, ей были назначены повторные курсы противорецидивного антимикотического лечения. Срок наблюдения 8 мес. Общее самочувствие хорошее. Рецидивов заболевания не было.

Из анамнеза было выяснено, что в июле 1987 г., т. е. за месяц до возникновения настоящего заболевания, девочка отдыха та в Международном пионерском лагере и дружила с детьми, приехавшими из стран с тропическим и субтропическим климатом. Таким образом, с большой долей вероятности можно предполагать, что именно тогда и произошло инфицирование.

При диагностике заболевания у этой больной нами, кроме гистологического исследования, было проведено микроскопическое исследование патологического материала. Следует отметить и эффективность избранного метода лечения—сочетания оперативного вмешательства, криовоздействия и антимикотической терапии. В це лом данное наблюдение свидетельствует о том, что при дифференциальной диагностике патологических процессов в полости носа необходимо учитывать возможность микотического поражения, в частности риноспоридиоза.

В.Я. Кунельская
Похожие статьи
показать еще
 
Оториноларингология