Микозы гортани. Интересные исследования

11 Мая в 16:10 1190 0


Интересны исследования, проведенные L. Wheat и соавт. (1981). Они описывали   вспышку   гистоплазмоза в Индианаполисе: из 435 больных у 8 были выявлены распространенные язвенные поражения ротоглотки и гортани (в области голосовых складок).

Таким образом, системный гистоплазмоз с поражением ЛОР-органов имеет тяжелое прогрессирующее течение с инфнльтративно-язвенными изменениями, знание которых необходимо отоларингологам.

Североамериканский блаетомикоз — глубокий системный микоз впервые описан Т. Gilchrist в 1894 г., в связи с чем это заболевание называют бластомикозом Гилкриста. Вначале это заболевание было описано только в Чикаго, и его считали «чикагской болезнью», но в дальнейшем данный микоз был выявлен в 28 штатах Северной Америки. Отдельные спорадические случаи заболевания наблюдались в Канаде. Австралии, странах Южной Америки, Индии, Италии, Франции.

Возбудителем заболевания является двухфазный гриб Blastomyces dermatitidis Gilchrist. В патологическом материале и тканях он имеет вид круглых клеток диаметром 8—18 мкм, покрытых двухконтурной оболочкой. Часть клеток почкуется очень характерно: образуется только одна дочерняя клетка с более тонкой стенкой. Мицелия в тканях нет. При культуральном же исследовании гриб может расти в дрожжевой или мицелиальной фазе. Дрожжевая фаза получается при культивировании гриба на кровяном агаре при температуре 37 С, мицелиальная — на среде Сабуро с глюкозой при температуре 20-22 С.

Мицелиальная фаза гриба может переходить в дрожжевую при пересевах на свежую среду и культивировании при температуре 37 'С, а при более низкой температуре дрожжевая фаза иногда снова переходит в мицелиальную. Источники и пути распространения микоза не выяснены. Описаны немногие случаи заболевания данным микозом собак и лошадей. Достоверных сведений о передаче бластомикоза от человека к человеку или от животного к человеку не получено.

Североамериканский блаетомикоз — хроническое заболевание. Различают две основные клинические формы заболевания: кожную и висцеральную. При кожной форме очаги бластомикоза локализуются на разных участках кожного покрова, и имеют вид папулопустулезных элементов, которые абсцедируют и превращаются в язвы. На язвенной поверхности развиваются папилломатозные разрастания. Эта форма микоза характеризуется медленным, прогрессирующим течением.

При висцеральном бластомикозе у 95% больных наблюдается поражение легких. Оно может быть первичным или развивается вторично при генерализации процесса. Тяжелые формы легочного бластомикоза по клиническому течению похожи на туберкулез легких и абсцедирующую пневмонию. В паренхиме легких образуются милиарные узелковые очажки, инфильтраты, каверны, наполненные некротическим патологическим отделяемым. В процесс вовлекаются и лимфатические узлы, в которых образуются инфильтраты и абсцессы с некротическим распадом. При диссеминированных формах прогноз тяжелый, нередко наблюдается летальный исход.

Поражения верхних дыхательных путей при североамериканском бластомикозе наблюдаются сравнительно редко, но при этом почти всегда поражается гортань. Так, первыми единичные наблюдения бластомикоза гортани описали F. L. Dennis (1918), Е. D. Downing (1918), P. Sartory и соавт. (1923), С. Jackson (1926). Больные выявлены в Америке. У всех больных процесс в гортани напоминал туберкулезный, и даже P. Sartory и соавт. (1923) определили его как псевдотуберкулезный. У 2 из них микоз гортани был расценен как первичный, распространившийся в дальнейшем на другие органы. В связи с развитием патологического процесса в гортани всем больным была произведена трахеостомия.

Характерно, что вокруг трахеостомы образовывались глубокие инфильтраты, которые были расценены, как кожные проявления бластомикоза. Основными симптомами бластомикоза гортани были охриплость, стенозированное дыхание и приступы пароксизмального кашля. Однако, возможно, последний симптом был связан с вовлечением в процесс легких.

У больного, которою описал F. L Dennis, были пора жены надгортанник, язычно-надгортанные связки и межчерпаловидное   пространство.   С. Jackson   наблюдал у больных поражения черпаловндных хряшей и межчерпаловидного пространства.

В дальнейшем единичные наблюдения описали J. В. New (1928), F. Fuller (1936) и A. Ranier (1951). В двух наблюдениях Y. В. New был установлен предположительный диагноз «туберкулезный ларингит», а в двух других «карциноматозный процесс».

Все случаи заболевания наблюдались в Америке, в основном в долине реки Миссисипи. При диагностировании бластомикоза   культура   была   выделена   лишь у 3 больных из 8. Диагноз, как правило, устанавливали на основании результатов гистологических исследовании: обнаруживали типичные круглые дрожжевидные клетки с двухконтурной оболочкой в гранулематозных инфильтратах и у 3 больных — также в гное. У больного, находившегося под наблюдением A R. Ranier, процесс локализовался в области надгортанника и межчерпаловидного пространства.

У одного из больных, которых наблюдал Y. В. New (1928), были поражены обе голосовые складки, межчерпаловидное пространство и надгортанник, а у другого процесс локализовался в основном в области правой и левой ложных складок, где имелся инфильтрат, покрытый серым налетом (образование напоминало грудной сосок). Заболевание у всех больных закончилось летально.

Научный интерес представляет сообщение F. Fuller (1936), наб. подавшего больного, у которого при длительном течении мнкотического воспалительного процесса произошло его озлокачествление. Нa вскрытии в отдельных препаратах найдены карциноматозные клетки. У этого больного первоначально возникло поражение надгортанника, области правого черпаловидного хряща, межчерпаловидной области и корня языка, а в дальнейшем образовался ретрофарингеальный абсцесс с прободением в медиастинум. F. Fuller считал, что бластомикоз был первичным, а карцинома развилась вторично под влиянием хронического микотического процесса, обусловившего выраженную эпителиальную гиперплазию как предраковое состояние.

С. Fergusson (1951), проанализировав литературу, посвященную североамериканскому бластомикозу гортани, пришел к выводу, что по клинической картине микоз гортани в большинстве случаев невозможно отличить от рака. Этот вывод для того времени был новым, так как до С. Fergusson врачи в основном указывали на сходство бластомикоза с туберкулезом.

Двум больным, которых описал С. Fergusson, на основании предварительного диагноза рака гортани была произведена экстирпация гортани и лишь после этого было диагностировано микотическое поражение. У одного из этих больных локализация процесса несколько отличалась от той, которая была установлена у описанных ранее больных: были поражены голосовые складки, подскладочное пространство и верх непередний отдел трахеи.
С. F. Lester (1958) проанализировал по данным литературы 500 случаев  североамериканского бластомикоза.

У 12 больных поражение гортани расценено как первичное, причем первоначально им устанавливали диагноз либо туберкулеза, либо рака гортани. Автор пришел к заключению, что ларингеальный бластомикоз возникает как первичное проявление поражения верхних дыхательных путей. Заболевание начиналось с появления охриплости, которая постепенно усиливается, отделения гнойной мокроты, возникновения дисфагии. При клиническом обследовании выявляли отечность и инфильтрацию надгортанника, затем формировался небольшой абсцесс, происходило изъязвление и образовывались серые налеты. При гистологическом исследовании обнаруживали туберкулоподобные узелки и элементы грибов в виде типичных круглых клеток с двухконтурной оболочкой.

М. Benett (1964) сообщил о 2 больных бластомикозом гортани, у которых поражение гортани развилось вторично после поражения легких. У одного больного на связках были обнаружены явления гиперкератоза. Антифунгальная терапия, примененная авторамп (амфотерицин В), была эффективной.

G. D. Lions (1966), основываясь на результатах клинических наблюдений за 9 больными североамериканским бластомикозом гортани, пришел к заключению, аналогичному сделанному ранее С. F. Lester (1958): поражение гортани при этом заболевании является первичным. Следует также отметить, что во всех случаях, описанных в литературе, заболевание развивалось только у мужчин.

Анализ клинических проявлений

Анализируя клинические проявления различных поражений и сопоставляя сроки возникновения заболеваний, на основании данных литературы можно предположить, что начальной стадией заболевания является инфильтрация тканей, сопровождающаяся выраженной гиперемией. Во II стадии формируются множественные небольшие или даже милиарные абсцессы, при этом на слизистой оболочке хорошо видна сероватая кранчатость, представляющая собой, по-видимому, папулы. В III стадии происходит изъязвление с образованием серых налетов. В IV стадии наблюдается рубцевание, что может проявляться фиксацией голосовых складок, деформацией гортани, иногда ее стенозированием.



При диагностике микоз гортани нужно дифференцировать в первую очередь от рака и туберкулеза. По клинической картине трудно отличить данный микоз от рака [Schleck W.. Garden G., 1982; Schwarz .Т., 1986]. При анализе литературы удалось выявить только один клинический дифференциальный признак — отсутствие при бластомикозе гортани регионарного шейного лимфаденита, но и при раке он появляется .тишь в поздние стадии заболевания.

Южноамериканский бластомикоз (син.: паракоккцидиоидоз, болезнь Альмейди Лютца—Сплендоре), впервые описанный A. Lutz в 1908 г., системный хронический микоз. Заболевание характеризуется прогрессирующим течением и проявляется язвенными гранулематозными поражениями кожи, слизистых оболочек, внутренних органов, лимфатических узлов.

Возбудителем заболевания служит гриб Paracocci dioides brasiliensis (син.: Blastomyces brasiliensis), являющийся двухфазным грибом. В тканях и патологическом материале, т. е. в паразитической фазе, гриб имеет вид округлых почкующихся клеток. Характерны круглые клетки с двухконтурной оболочкой, на поверхности которых образуется «корона» из большого количества мелких дочерних почек. При культивировании на среде Сабуро при комнатной температуре развивается мицелиальная фаза гриба, которую при микроскопическом исследовании выявляют в виде ветвящегося мицелия и хламидоспор. При выращивании гриба на кровяном агаре при температуре 37°С образуется его дрожжевая фаза.

Эпидемиология южноамериканского бластомикоза изучена недостаточно. С. W. Emmons (1963) полагал, что моментом, предрасполагающим к возникновению микоза полости рта, является привычка сельских жителей чистить зубы веткой растений. Заболевание наблюдается в эндемичных районах Южной Америки.

Клинически южноамериканский блаетомикоз проявляется как очаговое или генерализованное заболевание. Для микоза характерны четыре клинические формы: 1) локализованная кожно-слизистая; 2) лимфатическая; 3) висцеральная; 4) смешанная. Средний возраст больных, по данным J. Cauwenbergh (1984), 44 года.

Поражения на коже имеют вид папиллом с изъязвлением; процесс чаще всего локализуется на лице. В него вовлекаются регионарные лимфатические узлы, которые некротизируются, в результате чего образуются свищевые ходы. На слизистой оболочке ротоглотки возникают множественные очаги изъязвления, резко болезненные, особенно при глотании.

Висцеральные проявления характеризуются множественными очагами поражения в области кишечника, печени, селезенки, легких. Четкие вовлекаются в процесс у 20—84% больных. При смешанной форме южноамериканского бластомикоза наблюдается комбинированное поражение кожи, слизистых оболочек и внутренних органов как следствие гематогенного или лимфогенного распространения гриба в организме.

Изолированные поражения верхних дыхательных путей, в частности гортани, описаны рядом авторов. Наблюдения, в которых отмечена подобная локализация процесса, немногочисленны. N. J. Conant (1954) описал больных южно-американским бластомикозом, у которых процесс локализовался в области гортани, в частности отмечены язвенные поражения надгортанника и голосовых складок. F. D. Sanson (1955) наблюдал один случай ограниченного поражения гортани при этом заболевании в Бразилии (страна, где наиболее часто встречается южно-американский блаетомикоз). Клиническая картина при этом была похожа на таковую при туберкулезном процессе, микозом была поражена только левая голосовая складка.

В гортани процесс при паракокцидиоидозе, по-видимому, локализуется редко. Так, L. N. Stachowsky (1963) из 45 больных с этим заболеванием лишь у одного наблюдал поражение гортани. Интересно, что микоз у него протекал так же, как у больного, которого наблюдал F. D. Sanson. У больного обнаружены локализованное поражение левой голосовой складки вначале утолщение — инфильтрация, потом изъязвление, а также увеличение регионарных лимфатических узлов.

Диагноз у обоих больных был подтвержден результатами гистологических исследований; в ткани обнаружены характерные элементы гриба Paracoccidioides brasiliensis. Следует от метить, что такое тяжелое микотическое заболевание, как паракоккцидиндоз, обычно протекающее на фоне значительных поражений кожи, легких и других органов, у них проявлялось поражением только гортани без днесеминации процесса.

К тяжелым микозам относится и криптококкоз, который является одним из видов бластомикоза.

Криптококкоз, или бластомикоз Буссе — Бушке, нередко описывают в литературе под названием «европейский блаетомикоз», что не совсем правильно, так как криптококкоз встречается не только в Европе, а имеет широкое географическое распространение. Возбудителем заболевания является аспорогенный дрожжеподобный гриб Cryptococcus neoformans   (син.: Torulla histolytica, 1oruiopsis lioinitiis, Cryptococcus Hontinis и др.). Впервые этот гриб был выделен Sanfeliee (1894) как сапрофит из сока забродившего персика. Позднее его выделяли из многих субстратов — молока, почвы, воздуха, а также из помета птиц (голубей, канареек, воробьев и пр.), хотя установлено, что птицы не болеют криптококкозом.

Источник инфицирования остается неясным, но предполагают, что им могут быть почва и пыль от помета птиц, содержащие элементы криптококка [Emmons С. В., 1955; Ajello L, 1966, и др.]. Заражение может происходить как эндогенным, так и экзогенным путем, чаще ингаляционным, о чем свидетельствует частое первичное поражение легких.

При криптококкозе поражаются преимущественно легкие и центральная нервная система, а также слизистые оболочки, кожные покровы, кости и суставы. Пора жение легких вначале сопровождается небольшим повышением температуры тела, кашлем и лишь в терминальной стадии происходит диссеминация процесса, в результате чего клиническая картина напоминает таковую при новообразовании или тяжелом туберкулезе легких. Симптомы поражения центральной нервной системы чрезвычайно разнообразны и схожи с проявлениями вяло протекающего менингита или менингоэнцефалита. Нередко этим больным ошибочно устанавливают диагноз «опухоль мозга».

Течение криптококкоза в большинстве случаев хроническое с периодическими обострениями. При поражениях легких, мозга и мозговых оболочек, а также при диссеминированных формах исход обычно летальный. Описаны локализованные поражения кожи, подкожной жировой клетчатки, лимфатических узлов, мышц. Поражение кожи характеризуется возникновением гуммоподобных узлов темно-фиолетовой окраски, которые в дальнейшем некротизируются и изъязвляются. Первичные поражения криптококкозом слизистой оболочки верхних дыхательных путей встречаются сравнительно редко. N. Y. Conant (1945) описал первичное поражение слизистой оболочки носоглотки в виде прогрессивно распространяющегося язвенного процесса (по поверхности и в глубину).

Диагностика криптококкоза, как и других глубоких микозов, представляет значительные трудности. При микроскопическом исследовании патологического материала в неокрашенном виде обнаруживают круглые или овальные крупные клетки с одной маленькой почкой, иногда выросты мицелия. При окраске тушью видна капсула вокруг клетки

Культуры криптококка на плотных средах дрожжевидные с блестящей, слегка слизистой поверхностью, белого, а затем бледно-коричневого цвета, растекаются по среде. Мицелий в культуре не образуется. Прн микроскопическом исследовании культуры клетки выглядят так же, как и в патологическом материале.

Поражения криптококкозом ЛОР-органов описывают очень редко, вследствие чего отоларингологи недостаточно знакомы с этим тяжелым заболеванием. Не исключено, что из-за трудностей, возникающих при клинической и микологической диагностике этого заболевания, его выявляют реже, чем оно встречается.

Таким образом, можно считать, что знакомство с клинической картиной криптококкоза, правильная и своевременная его диагностика необходимы в связи с тем, что терапия более эффективна в начальной стадии этого тяже лого заболевания.

При дифференциальной диагностике язвенных процессов, возникающих на слизистой оболочке верхних дыхательных путей, необходимо помнить о проявлениях глубокого микоза, в частности криптококкоза

Анализируя литературу, посвященную микозам гортани, как отечественную, так и зарубежную, можно предположить, что ларингомикозы встречаются чаще, чем их диагностируют. Кроме того, следует отметить, что они могут быть или одним из проявлений глубокого системного микоза, или самостоятельным микотическим заболеванием.

В.Я. Кунельская
Похожие статьи
показать еще
 
Оториноларингология