Микотические поражения послеоперационных полостей уха

04 Мая в 14:43 1756 0


В настоящее время объем оперативных вмешательств при течении хронических гнойных средних отитов намного увеличился. Оперативная техника и мастерство отохирургов значительно выросли. Несмотря на это, число больных, у которых длительно наблюдается гноетечение из ушных полостей, еще велико. Даже блестяще выполненная радикальная операция на ухе и правильно проведенное послеоперационное течение не дают гарантии, что послеоперационная полость полностью эпидермизируется и гноетечение прекратится.

До настоящего времени при лечении больных и наблюдении за ними- после радикальных операций на ухе недостаточно учитывается роль грибной инфекции, между тем, по данным ряда авторов, она является одной из причин отсутствия эпидермизации и упорного гноетечения из послеоперационной полости.

Из отечественных ученых изучением данного вопроса занимались Н. А. Преображенский (1958), Ю. Н. Савченко (1960), А. М. Ариевич и З. Г. Степанищева (1964), В. Я. Кунельская (1967), Н. А Лев (1968), Н. Д. Челидзе (1981), Л. В. Стельмах (1985). В иностранной литературе также имеются сообщения о микотическом инфицировании послеоперационных ушных полостей [Fendel К., 1958; Gregson А Е., Touche С. J., 1961; English М. Р.. 1962; Powell D. et al., 1962; Smith G. D„ 1964; Hermanek P. et al., 1966; Alam S. M., 1985, и др.]. В целом все эти сообщения свидетельствуют о том, что микоз послеоперационных полостей встречается чаще, чем его диагностируют.

Для выяснения значения грибной инфекции в развитии воспалительных процессов в послеоперационных полостях среднего уха нами проведено специальное микологическое исследование у 1270 больных, у которых наблюдались упорные гноетечения из уха после различных операций на ушах. У 127 (10%) больных было диагностировано микотическое поражение послеоперационной полости среднего уха. Возбудителями заболевания У этих больных были плесневые грибы родов Aspergillus, Mucor, Penicillium и дрожжеподобные грибы рода Candida. Чаще всего наблюдался аспергиллез (у 75% больных), а основным возбудителем являлся A. niger, выделенный у 43% больных. Относительно часто встречаля и кандидоз послеоперационных ушных полостей, который зарегистрирован нами у 16% из всех наблюдавшихся больных с данной патологией уха.

У 45 больных микотическое поражение ушной операционной полости возникло в первые 3—4 пед после произведенной операции. Длительность заболевания у этих больных была от 1 года до 8 лет. У 82 больных непосредственный послеоперационный период протекал гладко. Операционная полость в течение некоторого времени была эпидермизирована, патологического отделяемого не было. Заболевание возникло через 1-16 лет после выполнения радикальной операции. Длительность микоза также была различной — от 6 мес до 18 лет.

Мы не можем точно утверждать, что у всех больных заболевание операционной полости первоначально возникло как микотическое поражение. Это можно только предполагать, основываясь на том, что характер заболевания оставался все время неизменным и проводившаяся больным терапия, в основном антибактериальная, была неэффективна. Основными симптомами заболевания были систематически возникавшие выделения из ушных полостей, постоянное ощущение полноты и заложенности в ухе.

Отдельных больных беспокоили резкий шум в ухе и довольно интенсивный зуд, но в отличие от микотических поражений наружных слуховых проходов он бывает постоянным. По нашим данным, зуд у боль-пых возникал в тех случаях, когда в процесс частично вовлекалась кожа наружного слухового прохода, поскольку при этом происходило раздражение периферических рецепторов кожи как самим грибом, гак и продуктами его жизнедеятельности. Больных, помимо зуда, беспокоит крайне повышенная чувствительность кожи слухового прохода и ушной раковины при дотрагивании, они не могут спать на оперированном ухе (несмотря на длительные сроки, прошедшие после операции).

Клиническая картина микотического поражения ушных послеоперационных полостей имеет ряд особенностей. Эпидермизация неполная, операционная полость целиком или частично заполнена патологическим отделяемым, которое имеет различный вид и цвет в зависимости от гриба—возбудителя данного заболевания. Часто патологическое отделяемое напоминает разложившуюся холестеатому.

Казеозные холестеатомоподобные пробки рыхлые, мягкие, удаляются только по частям. Они сероватые при поражении грибом Aspergillus, желтовато-белые или зеленоватые в тех случаях, если возбудителем является гриб рода Penicillium. Холестеатомонодобный вид отделяемого нередко является причиной установления ошибочного диагноза: заболевание трактуют как рецидив холестеатомы н производят повторное оперативное вмешательство, которое только затягивает заболевание.

Послеоперационная полость при микозах может быть выполнена патологическим отделяемым в виде пушистою сероватого войлока. В этих случаях даже без микроскопического исследования нетрудно заподозрить мпкотпче-ское поражение. Пушистым войлок при микроскопическом исследовании представляет собой переплетающиеся нити мицелия. Возбудителями заболевания при таком характере патологического отделяемого ушных полостей являются плесневые грибы рода Mucor.



Патологическое отделяемое может иметь вид намокшей промокательной или газетной бумаги. Оно удаляется целиком как слепок с операционной полости. При микроскопическом и культуральном исследовании у этих больных обнаруживают один и тот же гриб — A. fumigates (рис. 4).

Рост культуры гриба рода Aspergillus, при первичном посеве   патологического отделяемого из уха.
Рис. 4. Рост культуры гриба рода Aspergillus, при первичном посеве   патологического отделяемого из уха.

Послеоперационные полости, пораженные микозом, обусловленным A. niger, покрыты порошковидным патологическим отделяемым, напоминающим угольную пыль. Для пеннциллноза характерно наличие на фоне гнойного секрета на стенках послеоперационной полости желтовато-белых корочек и пленок мягкой консистенции. Они легко снимаются при очистке ушной полости, по без соответствующего лечения вскоре появляются вновь.

При кандидозе послеоперационной полости патологическое отделяемое также было обильное, но более жидкое, беловатое. У некоторых больных отделяемое имело резкий запах плесени. В основном это наблюдалось у больных, у которых возбудителями заболевания были грибы рода Mucor и Rhizopus. У ряда больных вся послеоперационная полость была заполнена казеозной массой с черными или темно-серыми точками. Возбудителями заболевания у них явились грибы рода Aspergillus. В качестве иллюстрации приводим краткие выписки из историй болезни 3 больных.

В последние годы круг оперативных вмешательств на ухе значительно расширился. В настоящее время в практику отохирургов внедрены различные слухулучшающие операции. В послеоперационном периоде у больных нередко развиваются наружные отиты и мирингиты. Этиологическим фактором при возникновении подобных осложнений может явиться и микотическая инфекция.

Под нашим наблюдением находились 20 больных с микотическими поражениями барабанной перепонки и наружного слухового прохода, возникшими после слухулучшающих операций, произведенных по поводу отосклероза и адгезивного отита. Всем больным в послеоперационном периоде проводили антибиотикотерапию.

Возраст больных от 21 года до 45 лот. мужчин было 6, женщин 14. Возбудители заболевания были A. niger, A. flavus, A. fumigatus, P. notatum, Mucor spp.. С. stellatoidea.

Почкующиеся клетки дрожжеподобного гриба рода Candida в патологическом секрете уха. Окраска по Гимзе. Х600
Рис. 5. Почкующиеся клетки дрожжеподобного гриба рода Candida в патологическом секрете уха. Окраска по Гимзе. Х600

Жалобы и клиническая картина при микотических осложнениях у этой группы больных примерно такие же, как при отомнкозах кооперированного уха. У больных появляются выделения, зуд, заложенность в ухе. Часто отмечаются болевые ощущения в наружном слуховом проходе. При отоскопии определяют, что кожа наружного слуховою прохода, особенно в костном отделе, гиперемирована и инфильтрирована. Патологическое отделяемое может быть разнообразным в зависимости от вида гриба-возбудителя, как и при других видах отомикоза.

Для микотических осложнений, развивающихся после слухулучшающих операций, характерно появление грануляций как на самой барабанной перепонке, так и в самом дистальном отделе наружного слухового прохода. Грануляции небольшие, красного цвета, мало кровоточат и очень легко удаляются, иногда даже просто при тщательном туалете уха. Для иллюстрации приводим выписку из истории болезни.

Рост культуры гриба рода Penicillium при посеве патологического отделяемого из уха.
Рис. 6. Рост культуры гриба рода Penicillium при посеве патологического отделяемого из уха.

Все изложенное выше свидетельствует о том, что микотические осложнения после различных ушных операций встречаются намного чаше, чем принято думать. Следует обязательно проводить микологические исследования при длительных выделениях из уха в послеоперационном периоде. Своевременное распознавание микотической природы заболевания позволяет применить эффективную антифунгальную терапию и добиться излечения.

В.Я. Кунельская
Похожие статьи
показать еще
 
Оториноларингология