Лечение микозов носа и околоносовых пазух

11 Мая в 9:06 4076 0


Лечение микотических поражений носа и околоносовых пазух требует знаний правильных методологических установок. L. G. Brown (1970) считает, что трудности при терапии данной патологии связаны с недостаточной эффективностью применяемых фунгицидных средств и особенностью локализации возбудителей микоза в плохо васкуляризированных полостях, внутриклеточно и в очагах некроза. Неудачи терапии обусловлены также вариабельностью клинических проявлений, недостаточным знанием их и. следовательно, поздним диагностированием микоза, когда процесс становится хроническим, трудно поддающимся излечению. В ряде случаев отсутствие лечебного эффекта связано с тем, что микотическое поражение носа и околоносовых пазух является вторичным — осложнением другого заболевания (рак, диабет и др.).

При терапии микотическнх заболеваний носа и околоносовых пазух должны предусматриваться как общие, так и местные лечебные мероприятия. При поверхностных неинвазивных формах микозов околоносовых пазух при общем лечении применяют антнмикотические полиеновые антибиотики нистатин и леворин в дозе 2 000 000— 4 000000 ЕД в сутки в течение 20—30 дней. В зависимости от тяжести и степени распространения микотического процесса доза нистатина увеличивается до 5 000 000— 8 000 000 ЕД в сутки. Такие большие дозы препарата при пероральном его применении обусловлены плохой всасываемостью нистатина в кишечнике.

Как мы уже отмечали, первоначальный выбор лекарственного средства осуществляется с учетом лабораторной чувствительности штаммов грибов к лекарственным препаратам. Обычно при сннуитах, обусловленных грибами Candida, более целесообразно использование препаратов нистатина. Если синуиты вызваны аспергиллами или пенициллами, то целесообразнее применение леворина.

При недостаточной эффективности препарата или при развитии к нему резистентности необходимо производить замену нистатина на леворин или наоборот (2 000 000— 3000000 ЕД в сутки), или следует применять более активные антимикотические средства: амфоглюкамин, низо рал, микогептин. При общем лечении также можно использовать сульфаниламидные препараты. Применение их обусловлено необходимостью воздействовать на сопутствующую бактериальную флору, которая может развиваться при антимикотической терапии. Целесообразнее применять бисептол по 1 г в сутки.

Средством общего лечения является и витаминотерапия, так как очень часто микотические поражения возникают при витаминной недостаточности в организме. Это обусловлено отчасти и тем, что микозы могут возникать в результате развития явлении дисбактериоза. Следствием же дисбактериоза является исчезновение микроорганизмов, образующих витамины, и размножение микроорганизмов — потребителей витаминов. У больных микозами чаще всего имеется дефицит витаминов комплекса В [Реброва Р. Н., 1989, и др.]. поэтому целесообразно проводить лечение поливитаминами с обязательным приемом комплекса витаминов В и аскорбиновой кислоты.

Поскольку аллергический фактор играет важную роль в патогенезе и течении микотических синуитов, всем больным, у которых в результате клинического обследования выявляется аллергический фон заболевания или имеются косвенные признаки аллергии, нужно проводить одновременно с антимикотическим течением и десенсибилизирующую неспецифическую терапию антигистаминными препаратами — димедролом, диазолином, супрастином, липольфеном в общепринятых дозах. Во всех случаях общее лечение необходимо сочетать с местным воздействием непосредственно на очаг инфекции.

При неинвазивных формах местное лечение заключается в промывании пазух и воздействии на них антимикотическими препаратами. Введение лекарственных средств и промывание производятся с помощью обычных пункций или зондирования через естественные отверстия. При этом может быть использован метод однократной пункции с установлением в верхнечелюстной пазухе постоянного дренажа на весь период лечения. Вначале лечение пункциями и зондированием необходимо проводить ежедневно, при уменьшении выделений — через день, после исчезновения патологических примесей из промывной жидкости, что обычно наблюдается после 6—7 пункций, — один раз в неделю.

Для промывания можно применять растворы натриевой соли нистатина в концентрации 5 мг/мл, т. е. 10 000 ЕД/мл, растворы натриевой соли леворина в той же концентрации, растворы хинозела (0,1 %, 0,05 % и 0,01 %).

Местное антимикотическое лечение также желательно проводить с учетом чувствительности штаммов грибоз к применяемым препаратам.

При лечении нсинвазивной формы микотических синуитов нами также испытан амфотерицнн В, который вводили непосредственно в пазуху. Выбор амфотерицина В обусловлен его высокой фунгицидной активностью, установленной in vitro к различным видам грибов, выделенных из околоносовых пазух больных микотическими синуитами. In vitro отработаны оптимальные дозы препарата. В результате многократных исследований установлено, что оптимальной дозой амфотерпцпна В для введения в пазуху является 1000 ЕД/мл. II. А. Дайхес (1983) провела лабораторные исследования с целью провести сравнительную оценку действия амфотерицина. В и натриевой соли леворина.

Изучалась активность амфотерицина В из расчета 1000 ЕД на 1 мл изотонического раствора хлорида натрия и натриевой соли леворина из расчета 10 000 ЕД на 1 мл (терапевтическая доза, вводимая в околоносовую пазуху).

Фунгнстатнческую активность препаратов определяли по зоне задержки роста грибов на питательных средах в чашках Петри вокруг луночки с препаратами. Исследования показали, что амфотерицнн В обладает более высокой фунгицидной активностью по сравнению с натриевой солью леворина.

Методика введения амфотерицина В в пазуху следующая: пазуху промывают 0,01% раствором хинозола до получения чистой промывной жидкости, после чего вводят амфотерицин В — 5000 ЕД, растворенных в 5 мл 5 % раствора глюкозы. Амфотерицин В вводят в пазухи ежедневно. Для достижения терапевтического эффекта необходимо 8-10 введений.

Обычно препарат вводят в пазуху через постоянную дренажную полиэтиленовую трубочку. При поражении лобных, клиновидных и этмоидальных пазух лечению амфотерицнном В предшествует эндоназалыюе зондирование лобной и клиновидной пазух, а также пункция клеток решетчатого лабиринта. При послеоперационных микозах верхнечелюстных пазух амфотерицин В вводят шприцем через соустье пазухи с полостью носа с последующей тампонадой соустья.

В связи с тем что амфотерицин В дает побочный нефротоксический эффект, необходимо при введении его в пазуху следить за функцией почек (клинический анализ мочи и исследование крови на остаточный азот. Применяя данную терапию, мы добились излечения у 88% больных. Наибольшая эффективность терапии отмечалась при кандидозных и аспергиллезных процессах (рис. 56).



Правосторонний микотическнй гайморит.
Рис. 56. Правосторонний микотическнй гайморит.
а — рентгенограмма околоносовых пазух до лечения; б — после лечения.

Для местного лечения больных гайморитами, обусловленными бактериально-микотической ассоциацией, И. А. Дайхес (1983) апробировала бактерицидно-антимикотическую пасту. Этот препарат благодаря своей эмульсионной основе оказывает пролонгированное действие, которое обусловлено его способностью длительное время задерживаться в пазухе и оказывать фармакологическое действие. Эффективность данного метода обусловлена длительным контактом лекарственных средств с пораженной слизистой оболочкой в очаге воспаления. В состав пасты вошли средства, воздействующие как на грибную, так и на бактериальную флору: амфотерицин В — 100 000 ЕД, диоксидин (порошок) 1 г, ланолин и вазелин по 15 г, оливковое масло— 100 г.

Благодаря эмульсионной основе паста имеет полужидкую консистенции), и введение ее в пазуху при пункции не вызывает затруднений. Кроме того, эмульсионная основа способствует регрессу субатрофических изменений слизистой оболочки. Использование диоксидина при лечении больных бактериально-микотическими гайморитами обусловлено тем, что диоксидин является активным антибактериальным препаратом и не имеет тех отрицательных побочных свойств, как антибиотики, из-за которых их нельзя использовать при микотнческих процессах.

При инвазивной форме микотичеекпх синуитов следует применять препараты, оказывающие более выраженное фунгицидное действие, чем нистатин и леворин. Так, при общем лечении глубоких микотических процессов околоносовых пазух мы использовали полусинтетический препарат амфоглюкамин, производное амфотерицина В. Это модификация препарата с улучшенными фармакологическими свойствами и сниженной токсичностью. Препарат применяли в суточной дозе 400 000 ЕД в течение 10 дней.

Проводили также течение полиеновым антибиотиком микогептином, который был особенно эффективен при аспергиллезных процессах. Средняя суточная доза препарата 500 000 ЕД, длительность лечения 10—14 дней.
Амфотерицин В и микогептин применяли в основном при плесневых микозах: аспергиллезе, мукорозе, пенициллиозе.

При кандидозных инвазивных процессах эффективным средством является низорал (кетоконазол). Он применен нами при лечении 22 больных с инвазивной формой кандидоза верхнечелюстных пазух в суточной дозе 400 мг (200 мг 2 раза в сутки) в течение 20 дней и еще 40 дней по 200 мг в сутки.

При лечении микозов околоносовых пазух следует учитывать, что в патогенезе этих заболевании у ряда больных имеют значение нарушения иммуногенеза — врожденные или приобретенные иммунодефицитные состояния.

При выявлении у больных сниженных показателей клеточного механизма иммунитета необходимо применять иммуностимулирующие препараты. Мы применяли один из широко используемых иммуностимуляторов — левамизол. Перед проведением лечения левамизолом определяли чувствительность к нему клеточных популяций больного.

У всех больных с выявленной иммунной недостаточностью— уменьшенным по сравнению с нормой количеством Т-лимфоцитов — in vitro проводили тестирование на чувствительность Т-лимфоцитов и нейтрофилов к левамизолу путем предварительной инкубации лейкоцитов с растворами препарата в концентрации от 10 3 до 10 5 мг/мл. После часовой инкубации в термостате при температуре 37°С лейкоциты отмывали в среде 199 и использовали спонтанное розеткообразование с эритроцитами барана. Контролем служили лейкоциты, подвергшиеся часовой инкубации в среде 199 без добавления 1ева мизола.

При стимулирующем действии левамнзола индекс стимуляции превышает 1, при подавляющем он меньше 1. В связи с этим мы применяли левамизол при лечении только тех больных с микотическими поражениями околоносовых пазух, у которых in vitro была выявлена стимуляция левамизолом изначально сниженной розеткообразующей способности Т-лимфоцитов и нейтрофилов после инкубации этих клеточных популяций с физиологическими дозами левамизола in vitro. У больных, у которых тестирование левамизолом выявило его отрицательное действие на исследуемые функции лейкоцитов, лечение этим препаратом не проводили.

Полученные нами данные показывают, что назначение иммуностимулятора всем без исключения больным лишь на основании показателей количества Т- и Н-РОК без определения in vitro чувствительности клеток к препарату опасно ввиду опасности еще большего угнетения иммунной системы больных. Это полностью соответствует общим результатам исследований по применению иммуностимуляторов: у части больных, подвергшихся лечению, отсутствовал клинический эффект и даже ухудшалось состояние [Лебедев К. А. и др., 1980].

Таким образом, использованный нами тест, выявляющий направленность действия левамизола на розеткообразующую способность Т-лимфоцитов и нейтрофилов in vitro, позволяет произвести предварительный отбор больных и уменьшить риск при проведении лечения.

Мы, основываясь на результатах определения чувствительности к левамизолу, провели лечение этим препаратом 16 больных микотическим синуитом. У всех была инвазивная форма поражения. Возбудителями заболевания были Aspergillus flavus, Mucor, Candida albicans.

Всем 16 больным наряду с антимикотической терапией проводили лечение левамизолом (декарис) по 150 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней. Затем после 4-дневного перерыва повторяли 3-дневный курс. У больных еженедельно проводили клинический анализ крови, поскольку декарнс может вызвать агранулоцитарную реакцию. В группе обследуемых больных подобных осложнений не было.

Продолжительность лечения колебалась от 2 до 8 нед. Различная продолжительность лечения зависела от того, что у ряда больных на определенном этапе лечения или прекращалось иммуностимулирующее действие левамизола, или возникла отрицательная динамика иммунологических показателей, что служило сигналом для окончания иммунотерапии (у 4 больных). Таким образом, тест на чувствительность к левамизолу целесообразно использовать не только для отбора больных, но и для определения продолжительности лечения иммуностимулятором.

В.Я. Кунельская
Похожие статьи
показать еще
 
Оториноларингология