Лечение микозов носа и околоносовых пазух. Применение иммуностимулирующей терапии

11 Мая в 9:16 1475 0


В результате применения иммуностимулирующей терапии у всех больных отмечен положительный эффект. У 14 из 16 человек достигнуто клиническое излечение, у 2 — улучшение состояния. Необходимо отметить, что ранее проводившаяся этим больным только антимикотическая терапия была значительно менее эффективна, клиническое излечение не достигнуто пи у одного больного

Анализ результатов лечения и результатов лабораторных исследований показал, что в основном положительный клинический эффект был получен на фоне увеличения количества Т-лимфоцитов и розеткообразующих нейтрофилов в периферической крови больных.

И. А. Дайхес (1983) считает целесообразным при микотических синуитах, протекающих на фоне угнетения местных факторов иммунитета, проводить локальное лечение левамизолом. Для местного введения использовали левамизол в виде раствора с содержанием препарата 0,5 мг/мл. Автор провел местное лечение левамизолом у 15 больных распространенными микозами околоносовых пазух, у которых было установлено угнетение розеткообразующей способности нейтрофилов.

Левамизол в пазухи вводили ежедневно по 2—3 мл в течение 8— 10 дней (одновременно в пазухи вводили антимикотические средства). В ходе лечения в динамике определяли количество розеткообразующих нейтрофилов в смывах из околоносовых пазух. У всех больных получен положительный эффект от лечения, у 12 из них розеткообразующая активность нейтрофилов повысилась.

Основным отличием лечения глубоких инвазивных микотических процессов околоносовых пазух от неинвазив-ных является то, что при них нельзя ограничиваться консервативными методами лечения. При глубоких формах микотического поражения пазух и при длительных упорных поверхностных процессах, не поддающихся консервативной терапии, с целью ликвидации очагов микоза производят оперативные вмешательства, объем и характер которых зависит от локализации и распространенности процесса.

При заболеваниях лобной пазухи производят радикальную операцию во время которой частично удаляют клетки решетчатого лабиринта, так как грибная инфекция часто распространяется на эту область. При фронтитах часто наблюдается разрушение нижней и задней (мозговой) стенок пазухи. При этом образуются ограниченные гнойники в клетчатке глазницы, без вскрытия и дренирования которых развиваются рецидивы заболевания. Мозговая оболочка, как правило, остается длительное время интактной, но может развиться внутричерепное осложнение, обусловленное грибной инфекцией пазух.

При локализации инвазивного микотического процесса в верхнечелюстной пазухе операцию производят экстраназальным классическим методом по Колдуэлл—Люку, полностью удаляя все патологически измененные ткани (как слизистой оболочки, так и кости). Клетки решетчатого лабиринта обязательно вскрываются при воспалительном процессе в нем. Ход оперативного вмешательства зависит от распространенности микотического процесса. Обычно производимые у таких больных операции можно определить как расширенные радикальные.

При остеомиелитическом процессе, распространяющемся на альвеолярный отросток, хирургическую элиминацию очага инфекции осуществляют путем его частичной резекции. При распространении процесса на медиальную стенку верхнечелюстной пазухи целесообразно удалить ее почти полностью. В этих случаях производят операцию по Денкеру.

После операции назначают ежедневные промывания пазух антимикотическими препаратами через соустье, наложенное во время операции. Для промывания используют те же растворы, что и при консервативном лечении пазух.

Целесообразно после промывания ввести в пазуху антимикотические средства: амфотерицин В (5000 ЕД в 5 мл 5% декстрозы), натриевую соль нистатина или леворина в концентрации 5 мг/мл (10 000 ЕД/мл). Эффективно введение в пазуху, особенно при кандидозах, канестена (клотрнмазола). Как отмечалось ранее, при микотических процессах в околоносовых пазухах необходимы повторные курсы лечения, которые нужно проводить через 2 нед после окончания первого курса.

Следует отметить, что критерием клинического выздоровления следует считать не ликвидацию процесса в ближайшие недели после проведенного лечения, а стойкое отсутствие симптомов в течение года. Критерием излечения является не только улучшение общего состояния, исчезновение выделений из носа, нормализация риноскопической картины, но и восстановление воздушности околоносовых пазух.

Излечение обычно достигается быстрее при меньшей давности заболевания даже при глубоких остеомиелитических процессах. Чем больше продолжительность заболевания, тем больше вероятность того, что понадобится хирургическая санация пазух.

При лечении больных микотическими синуитами необходимо индивидуализировать его. При отсутствии эффекта необходимо заменить антимикотический препарат или произвести оперативное вмешательство на пазухах.

При риноцеребральной форме мукороза многими авторами рекомендуется проводить внутривенные вливания амфотерицина В [Brusis Т., Poster М., 1986]. Мы также, основываясь на нашем опыте, считаем целесообразным при этой форме заболевания курс внутривенных инъекций амфотерицина В.



В литературе почти нет сообщений в отношении отдаленных результатов лечения больных микозами пазух. Это, очевидно, можно объяснить тем, что большинство авторов описывают лишь единичные наблюдения F. Нога (1965) привел анализ отдаленных результатов лечения первичного аспергиллеза околоносовых пазух и соседних областей у 6 больных, у 5 из которых срок наблюдения был свыше 5 лет. У всех больных отмечено рецидивирование процесса.

Небольшая эффективность лечения больных, очевидно, объясняется тем, что им было показано хирургическое вмешательство (у всех был инвазивный процесс), которое не было произведено.

Анализируя эффективность лечения больных микотическими синуитами, I. Manak (1966) отмечал, что из 3 наблюдавшихся им больных аспергиллезом околоносовых пазух у 2 излечение было достигнуто после хирургического вмешательства и применения йодистых препаратов, у одного - только после вливания в верхнечелюстные или лобные пазухи амфотерицина В.

Оценивая отдаленные результаты лечения больных, находившихся под нашим наблюдением, в зависимости от микотической флоры, вызвавшей заболевание пазух, мы пришли к заключению, что излечения можно достигнуть прн любых формах микоза. Хуже поддаются лечению мукорозы. При аспергиллезе излечение достигнуто нами у 87% больных, при кандидозе — у 80%. Полного излечения не удалось добиться у больных, у которых консервативное лечение было неэффективным, но они отказались от оперативного вмешательства, или у больных с тяжелыми соматическими заболеваниями, которые приводят к резкому ослаблению защитных сил организма (диабет, туберкулез, злокачественные новообразования).

При микотических поражениях носа общее лечение осуществляется аналогичным образом, как и при терапии микотических синуитов. Однако, учитывая, что большинство больных микозами носа — люди пожилого и старческого возраста, кроме антимикотических препаратов, целесообразно применять средства, способствующие укреплению защитных реакций организма и восстановлению общих тканевых реакций.

При местном лечении микозов полости носа лучше использовать фунгицидные средства в виде мазей, в связи с тем что микотический процесс часто возникает на фоне атрофических и субатрофических явлений в слизистой оболочке носа.

Преимуществом мазевых аппликаций является то, что при этом значительно больше время взаимодействия лекарственного средства с инфекционным очагом поражения. Правильно выбранная мазевая основа способствует регенерации тканей, что особенно важно при язвенных микотических поражениях носа. Перед аппликацией мази целесообразно освободить полость носа от корок, пленок и гнойных выделений, которые препятствуют контакту антимикотических средств с непосредственным очагом поражения.

При заболеваниях полости носа можно применять амфотерициновую, нистатиновую, левориновую, микозолоновую мази. При кандидозе особенно эффективен — канестен (клотримазо.т), а при плесневых микозах — пенициллиозе—амфотерициновая мазь. Для усиления противовоспалительного эффекта и при микотнческих аллергических процессах можно применять указанные выше мази в комбинации с кортикостероидными мазями (дермозолон, лориндеп). Также целесообразно применять мазь, представляющую собой комбинацию двух препаратов — локакортена и виоформа. Виоформ, так же как и хинозол, является производным хинслина. Целесообразно применять 0,1% риваполовую мазь (риванол оказывает слабое антимикотическое действие).

Микотические заболевания носа часто сопровождаются раздражением кожи входа в нос и кожи верхней губы, где образуются экскориации, она частично мацерируется. В таких случаях необходимо обрабатывать кожу на этих участках растворами Кастеллани и хинозота.

Ввиду развития резистентности штаммов грибов к лекарственным агентам при их длительном применении необходимо чередовать   медикаментозные препараты.

После исчезновения клинических проявлений микоза полости носа (ликвидация выделений, исчезновение инфильтратов, рубцевание язв) целесообразно вводить в нос в виде капель 0,1 % водный раствор хинозола для предотвращения рецидивов заболевания. Общее антимикотическое лечение также необходимо производить курсами в течение 2 мес и после излечения.

В целом при проведении лечения больных с изолированной формой микотических поражений полости носа мы добились клинического излечения, подтвержденного результатами микологических исследований, всех больных находившихся под наблюдением. Рецидив процесса был отмечен у 20% больных. Рецидивы заболевания чаще всего бывают при пенициллиозе.

При рецидиве болезни проводили повторные курсы антимикотической терапии. Повторное лечение при рецидивах должно быть более длительным и упорным. Это связано с появлением устойчивых к фунгицидным средствам форм гриба, а также сниженной реактивностью организма у пожилых людей. Однако при правильном лечении в большинстве случаев и при рецидивах можно добиться успеха.

В.Я. Кунельская
Похожие статьи
показать еще
 
Оториноларингология