Лечение больных микозом миндалин и хроническим тонзиллитом при микотическом инфицировании

08 Мая в 8:42 2631 0


Результаты терапии микоза ротоглотки в первую очередь зависят от эффективности антифунгального действия применяемых лекарственных препаратов, их фунгистатической и фунгицидной активности.

Неудачи лечения связаны с вариабельностью клинической картины микотических поражений, часто наблюдающимися неспецифическими проявлениями, вследствие чего диагноз устанавливают с опозданием, когда заболевание переходит в хроническую, трудно поддающуюся лечению форму. Кроме того, микотические поражения ротоглотки часто являются осложнением другого заболевания, поэтому лаже при полном подавлении активности грибной инфекции не всегда наступает выздоровление больного.

Неудачи могут быть связаны также с тем, что лечение направлено только на ликвидацию грибной инфекции как основного этиологического фактора, вызвавшего заболевание, и не принимаются меры по выявлению и устранению различного рода факторов, играющих роль в патогенезе данного микоза. Все перечисленные моменты служат причиной, что применяемая терапия, особенно при некоторых упорных и затяжных формах микоза, часто не приносит желаемых результатов.

При лечении микоза необходимо учитывать все возможные причины его возникновения у данного больного с целью их возможного устранения: отменяют антибактериальные средства, проводят общеукрепляющее лечение, витаминотерапию с обязательным приемом витаминов комплекса В и аскорбиновой кислоты. Необходимо выявлять и заболевания, которые имели значение в патогенезе микоза (хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, диабет, заболевание крови и др.) и провести их .течение. Следует учитывать и роль аллергии в развитии заболевания, т. е. одновременно с антифунгальной проводить н десенсибилизирующую терапию.

Фарингомикозы, как отмечалось выше, вызываются в основном дрожжеподобными грибами рода Candida, что во многом обусловливает и тактику проводимого лечения. Распространенные поражения слизистой оболочки ротоглотки со склонностью к хроническому течению и рецидивированию требуют длительного лечения с применением средств местной и общей патогенетической терапии. Из антимикотических средств применяют нистатин. Результаты наших клинических наблюдений подтвердили, что нистатин мало токсичен, не обладает кумулятивными свойствами, не вызывает аллергических реакций и относительно хорошо переносится больными даже в больших дозах.

При лечении нистатином лишь у небольшого числа больных возникают побочные реакции (тошнота, диспептические расстройства), которые быстро проходят после уменьшения дозы или отмены препарата на 2—3 дня. Обычная доза нистатина 2 000 000—4 000 000 ЕД. В зависимости от возраста больных, распространенности и тяжести процесса дозы нистатина иногда увеличивают до 5 000 000—6 000 000 ЕД.

При приеме нистатина внутрь больные должны сосать таблетку до полного растворения в полости рта, чтобы препарат оказывал местное действие непосредственно на слизистую оболочку ротоглотки, поскольку он плохо всасывается в кишечнике, что уменьшает его эффективность.

Применение водной суспензии

Другим эффективным способом лечения является применение водной суспензии, приготовленной из дневной дозы нистатина, которую принимают в 4—5 приемов после еды. Это наиболее рациональный способ приема нистатина, так как он значительно меньше подвергается инактивации под воздействием желудочного сока и оказывает фунгицидное действие на очаг грибной инфекции.

Нистатинотерапию следует проводить курсами по 2— 3 нед с 10-дневным перерывом между ними, что обусловлено возможностью рецидивирования микотического процесса. Если наступает выздоровление, то профилактический курс лечения проводят, применяя меньшую дозу нистатина.

Однако при лечении некоторых больных микозом глотки наблюдается недостаточная эффективность нистатина, либо развиваются явления, указывающие на непереносимость этого препарата. В этих случаях можно назначить другой антибиотик — леворин. Препарат применяют в двух формах — таблетированной, нерастворимой в воде, и порошкообразной, хорошо растворимой в воде (натриевая соль леворина). Применение натриевой соли леворина обусловлено его более выраженным антимнкотическим действием при непосредственном воздействии на очаг поражения.

Прием леворина внутрь противопоказан при болезнях печени, язвенной болезни желудка. Иногда при лечении леворином возникают побочные явления: тошнота, потеря аппетита, ощущение сухости во рту, диарея.

Таблетка леворина обычно содержит 500 000 ЕД препарата. Его назначают но 4 раза в день. Однако прн недостаточной эффективности доза может быть увеличена вдвое (4 000 000 ЕД в сутки).



Наши исследования показали, что общее лечение леворином менее эффективно, чем нистатином. Однако применение одновременно растворимой соли леворина значительно увеличивало эффективность лечения больных кандидозом глотки. В этих случаях прием леворина назначали больным в указанных выше дозах в течение 12—14 дней. После окончания первого курса лечения через 7 дней повторяли аналогичный курс. Одновременно при лечении использовалась натриевая соль леворина для полоскания горла или орошения миндалин в концентрации 20 000 ЕД в 1 мл.

При упорном течении кандидоза миндалин целесообразно проводить промывание лакун миндалин (8—10 раз) раствором натриевой соли леворина (200 000 ЕД на 50 мл физиологического раствора). Такое сочетанное (общее и местное) лечение леворином оказалось более успешным, что позволяет считать этот препарат эффективным при лечении кандидоза миндалин, а также кандидозных поражений глотки другой локализации.

Эффективность леворина

Нами отмечена большая эффективность леворина по сравнению с нистатином при лечении плесневых микозов ротоглотки. Терапия их проводится нистатином и леворином в тех же дозах, что и при лечении кандидоза. Таким образом, при терапии микозов ротоглотки, вызванных плесневыми грибами родов Aspergillus, Penicillium, предпочтительнее пользоваться леворином.

На материале наших наблюдении мы отметили в ряде случаев при лечении нистатином появление резистентности к этому препарату. Это же явление как в эксперименте, так н в клинике отмечали другие авторы. Так, в опытах последовательных пересевов Candida на среды с постепенно увеличивавшейся концентрацией нистатина получены штаммы грибов, обнаруживавшие значительно большую резистентность к нистатину, чем исходные [Stout Н., Pagano J., 1956].

В силу этого в процессе лечения, особенно при рецидивах заболевания, необходимо проверять повторно чувствительность штаммов грибов, выделенных из глотки, к нистатину и в случае неэффективности переходить на лечение леворином.

При распространенных микотических процессах с язвенно-некротическими проявлениями целесообразнее использовать при лечении микозов глотки препарат амфотерицин В и его производные. Особенно это необходимо при микозах, возбудителями которых являются грибы родов Penicillium, Aspergillus, Mucor, Geotrichum.

При генерализованных формах глубоких микозов с поражением ротоглотки наиболее эффективным средством является амфотерицин В. Антибиотик является продуцентом лучистого гриба Actinomyces nodosum.

По терапевтической эффективности и переносимости амфотерицин В, разработанный в Ленинградском НИИ антибиотиков, существенно отличается от американского препарата фунгизона. Эффективность амфотерицина В при кандидозе верхних дыхательных путей высоко оценили Е. Я. Мороз (1972), В. М. Лещенко (1974), Г. А. Еж-ков, Н. Д. Яробкова (1976), Зо Гван Нам (1980), О. Б. Минскер (1980), Ж. В. Степанова (1984), О. К. Хмельницкий и соавт. (1984) и другие авторы.

Внутривенные вливания амфотерицина В больным при диссеминированных формах микоза с поражением ротоглотки проводят ежедневно, через день или 2—3 раза в неделю из расчета 250 ЕД на 1 кг массы тела больного.

Продолжительность лечения зависит прежде всего от тяжести и локализации процесса. Следует учитывать, что амфотерицин В один из наиболее токсичных полиеновых антибиотиков, поэтому внутривенные введения этого препарата следует проводить только при наличии очень серьезных показаний.

Амфотерпцин В обладает нефротоксичным действием, которое проявляется повышением уровня остаточного азота в крови и креатина. Лечение также может сопровождаться анемией. Это обусловливает необходимость постоянного лабораторного контроля за деятельностью почек и кроветворной системы при проведении лечения амфотерицином В.
Осложнениями при внутривенном вливании амфотерицнна В могут быть и такие, как повышение температуры, озноб, головные били, тошнота, рвота, судороги, падение кровяного давления.

Мы при терапии амфотерицнном В для профилактики побочного его действия одновременно назначали преднизолон, антигистаминные препараты, салицилаты, витаминные комплексы. Но даже применение этих профилактических мер не всегда предупреждает осложнения. Это еще раз подтверждает, что применение этого антибиотика  требует очень четких показаний.

В.Я. Кунельская
Похожие статьи
показать еще
 
Оториноларингология