Лечение больных микозом миндалин и хроническим тонзиллитом при микотическом инфицировании. Степень тяжести заболевания

08 Мая в 8:56 1782 0


В более легких случаях можно с успехом применять производное амфотерннина В — амфоглюкамин, являющийся модификацией препарата с улучшенными фармакологическими свойствами и более низкой токсичностью.

Амфоглюкамин применяют в суточной дозе 400 000 ЕД в течение 9—14 дней. Препарат эффективен также при введении его в виде ингаляций. Он хорошо переносится больными и редко вызывает побочные явления.

Для профилактики рецидивов микоза рекомендуется проводить два курса течения амфогтюкамином (вводят внутрь) с недельным перерывом. С. И. Ашбель а соавт. (1974) с успехом применяли амфоглюкамин при висцеральном кандидозе К. Касымов (1983) рекомендует использовать препарат для лечения кандидоза ротоглотки.

По нашим данным амфог.тюкамнн может оказывать токсическое воздействие на почки. Противопоказанием к применению амфоглюкамина является индивидуальная непереносимость его и наличие заболевании почек с выраженным нарушением функции.

Лечение этим препаратом необходимо проводить под регулярным контролем содержания остаточного азота в крови и исследования мочи. При повышении уровня остаточного азота или появления в моче белка, эритроцитов, лейкоцитов, гиалиновых цилиндров, почечного эпителия терапию рекомендуется прекратить.

В Ленинградском  НИИ  антибиотиков; получен еще один новый антифунгальный антибиотик — микогептин, относящийся к группе неароматических полиенов и по своим физико-химическим свойствам и биологической активности близкий к амфотерицину В.

При экспериментальных исследованиях установлен широкий спектр антифунгального действия препарата [Балясников В. И. и др., 1968; Лещенко В. М., 1969; Бородько В. И. и др., 1969; Кашкин А. П., 1970; Любимова Л. К. и др., 1970; Кокушкина Т. М. и др., 1971]. Микогептин является аморфным соединением. Структурная формула его не установлена, эмпирическая формула — С48Н77О17.

Микогептин активен в отношении дрожжеподобных грибов рода Candida и возбудителен глубоких и системных микозов. Результаты химиотерапевтических исследований и клинических наблюдении свидетельствуют о его высокой эффективности при генерализованном кандидозе, кокцидиоидозе, гистоплазмозе, криптококкозе, хромомикозе, аспергиллезе, споротрихозе, бластомикозе.

Препарат выпускают в таблетках и желатиновых капсулах, применяют по 250 000 ЕД 2 раза в сутки в течение 10—14 дней. При его хорошей переносимости во избежание рецидивов назначают повторные курсы течения. При терапии микогептином возможны также нарушения функции почек и желудочно-кишечного тракта (диспептические расстройства), что обусловливает необходимость регулярно проводить исследования крови для определения содержания остаточного азота в крови, а также анализы мочи. По мнению К. Касымова (1983), при лечении кандидоза ротоглотки микогептин более эффективен, чем нистатин и леворин.

В последние годы для лечения микозов с успехом применяют синтетические антпфунгальные препараты, наиболее эффективными из которых являются 5-фторцитозин (анкоти.т) и производные имидазола: миконазол, клотримазол, эконазол, изоконазол, кетоконазол.

Нами при лечении микотических поражений ротоглотки применен низорал (кетоконазол) в терапевтической дозе по 400 мг в день в течение 2 мес. Опыт клинического использования этого синтетического препарата свидетельствует о его высокой эффективности.

Из общих средств лечения применяют декамин, выпускаемый в виде карамели по 0,00015 г. Декамин является аналогом английского препарата деквидина (деквалина). Он обладает антифунгальной и антибактериальной активностью.

Препарат особенно эффективен в сочетании с нистатином или леворином. Он малотоксичен, не вызывает побочных явлений [Лепкин А. С, 1963; Пильтиенко Л. Ф , 1967; Реброва Р. К, 1979, и др.]. При кандидозе ротоглотки его рекомендует применять Р. Н. Реброва (1979). Декамин назначают по 1 карамели 1 раза в день. Больные должны сосать карамель, чтобы препарат оказывал местное воздействие на очаги поражения. По нашим данным, при выраженных микотических поражениях ротоглотки применение одного декамина без нистатина не приводило к выздоровлению больного.

В комплексе с другими антифунгальными средствами мы применили у ряда больных йодотерапию. Подистые препараты следует принимать в течение длительного времени. Вообще йодотерапия применима у небольшого числа больных ввиду непереносимости йода или возникновения ее в процессе терапии им. Кроме того, во многих случаях нет необходимости в проведении какого-либо другого общего лечения, помимо нистатино- или леворинотерани, так как быстро наступает излечение. В основном йодотерапию проводят у больных микозами ротоглотки, вызванными плесневыми грибами, при которых нистатин  и леворин менее эффективны.

При общем лечении

Как и при других локализациях микозов, при общем лечении больных с микозом глотки можно использовать сульфаниламидные препараты. Следует еще раз подчеркнуть, что во всех случаях необходимо применять витаминотерапию, особенно витамины группы В, С и К.

При местном лечении можно смазывать очаги поражения в глотке 1% водным раствором пиоктанина и генцианового фиолетового, 10—20% раствором натрия тетрабората (буры) в глицерине, раствором Люголя, 2— 5% растворами нитрата серебра. Наряду с этим необходимы частые полоскания полости рта и глотки. Для полоскания рекомендуют водные растворы хинозола 1 : 5000 и 1 : 10000, оказывающие как антимикотическое, так и антибактериальное действие.

Хинозол малотоксичен и не оказывает раздражающего действия при местном применении. Р. Н. Реброва (1979) рекомендует полоскания горла растворами этакридина лактата (риванола), поскольку она установила, что этот антисептик оказывает фунгистатическое действие в отношении грибов рода Candida. Для полоскания также используют 2% раствор бикарбоната натрия, 3% водный раствор натрия тетрабората, йодную воду (10 капель спиртового раствора йода на 1 стакан воды).

Применяют полоскания и орошения глотки водными растворами натриевой соли леворина (20 000 ЕД на 1 мл воды). В случае упорного рецидивирующего течения тонзиллита, с микотическим инфицированием, при котором можно предположить, что инфекция задерживается в глубине лакун миндалин, нужно промывать их водными растворами натриевой соли леворина или хинозола. При микотических поражениях, вызванных плесневыми грибами, более эффективно промывание хинозолом.

Для местной терапии применяли также канестен (клотримазол), которым смазывали миндалины. Канестен — венгерский препарат, обладающий широким спектром антифунгального действия.

Нами также опробирован новый метод промывания лакун миндалин при тонзиллите с инфицированием грибами Candida 10% диметилсульфоксидным раствором леворина. Диметилсульфоксид (ДМСО) синтезирозан А. И. Зайцевым в 1967 г. Он способен проникать через неповрежденные ткани и, кроме того, обладает выраженными противовоспалительными, бактериостатическими, депонирующими свойствами. О возможности применения диметилсульфоксида в качестве растворителя и проводника многих фунгнцидных препаратов сообщают А. А. Антоньев и соавт. (1985), Pope и соавт. (1971) и другие авторы.

При лечении кандидозных тонзиллитов мы применяли для промывания лакун миндалин 10% раствор ДМСО (10 мл ДМСО и 90 мл изотонического раствора хлорида натрия), растворив в нем 200 000 ЕД натриевой соли леворина. Уже после 4—5 промываний больные отмечали улучшение общего состояния, у них уменьшалась выраженность местных субъективных ощущений, нормализовалась фарингоскопическая картина.



Вообще при кандидозе миндалин терапию необходимо проводить длительно, чтобы добиться клинического излечения. При этом необходимо учитывать то обстоятельство, что поражение миндалин, вызванное дрожжеподобными грибами рода Candida, может стать началом общего системного кандндоза. Упорного лечения требуют также глубокие язвенные поражения слизистой оболочки ротоглотки. В этих случаях курс общей антимикотической терапии должен быть более длительным, а местное лечение — более массивным и упорным.

В практическом и научном плане важны исследования, проведенные К. Касымовым (1983), по разработке эффективных методов лечения как микоза миндалин, так и хронического тонзиллита при бактериально-микотическом инфицировании.

Им проведено лабораторное изучение фунгистатической активности отдельных антифунгальных препаратов. Наиболее активными оказались амфоглюкамин, нистатин, леворин, декамин, водные растворы хинозола и раствор натрия тетрабората в глицерине. В связи с этим для местного воздействия применяли растворы хинозола и натрия тетрабората в глицерине. Как противогрибковые препараты общего воздействия использовались нистатин, леворин, декамин, амфоглюкамин. Автор отметил, что плохо поддавались лечению лица пожилого возраста и те больные, у которых кандидоз миндалин протекал на фоне другого тяжелого заболевания, особенно при заболеваниях крови и злокачественных новообразованиях.

Лечение проведено 41 больному, выздоровели 35 из них, улучшение состояния наблюдалось у 5 и неэффективным лечение оказалось у одного больного. При наблюдении за всеми больными после лечения в течение 2 лет рецидивы заболевания отмечены у 11 человек.

С целью объективной оценки результатов лечения проводили иммунологические и аллергологические исследования Серологические и аллергические реакции после проведенного лечения в основном становились отрицательными, а выраженность положительных реакции уменьшалась. Это еще одно доказательство эффективности проводимой автором терапии.

Лечение больных хроническим тонзиллитом

Лечение больных хроническим тонзиллитом при бактериальном микотическом инфицировании основывалось на одновременном воздействии как на бактериальную, так и на грибную флору. В качестве антибактериальных препаратов применены 1% раствор диоксидина, а также диоксидин в виде порошка, поскольку бактериальная флора у больных хроническим тонзиллитом, по данным автора, была малочувствительной к большинству обычно применяемых для лечения антибиотиков. Это связано не только с длительным применением перечисленных антибиотиков у обследованной группы больных, но и с тем, что в присутствии грибов Candida устойчивость бактериальной флоры к антибиотикам возрастает [Реброва Р. Н., 1979; Kusak V., 1963, и др.].

Перед   клиническим   использованием диоксидина у больных хроническим тонзиллитом лабораторным путем определяли чувствительность к нему бактериальной флоры миндалин при сочетании ее с грибной флорой. Результаты исследований свидетельствовали о высокой активности диоксидина в отношении всех штаммов бактериальной флоры, выделенных из миндалин. Особенно сильное антибактериальное действие оказывал не раствор, а порошок диоксидина.

Все это дало основание применить диоксидин как антибактериальный препарат для лечения больных хроническим тонзиллитом при наличии в миндалинах сочетания грибной и бактериальной флоры.

Для антимикотического воздействия использовали препараты нистатина и леворина.

При лечении больных хроническим тонзиллитом были использованы две методики местного воздействия: промывание лакун миндалин раствором диоксидина и натриевой соли леворина и введение в них бактерицидно-антимикотической пасты. Состав ее следующий: натриевая соль леворина 5 000 000 ЕД, диоксидин (порошок) 5 г, парафин 10 г и бальзам Шостаковского 10 г. Медицинский парафин имеет невысокую температуру плавления (45—50°С).

Бальзам Шостаковского способствует регенерации тканей и восстановлению эпителия, хорошо смешивается с парафином, в результате этого паста становится менее плотной. Пасту предварительно подогревают на водяной бане до 50 °С и в полужидком состоянии с помощью специально изогнутой и притуплённой иглы Куликовского и обычного инъекционного шприца вводят в лакуны миндалин. Введенная паста быстро затвердевает и пломбирует лакуны. Действие пасты продолжается в течение 3—5 дней. Пасту вводили 2 раза в неделю (всего 6—8 процедур).

В первой группе, состоявшей из 50 больных, после проведенного курса лечения путем промывания лакун миндалин раствором диоксидина и натриевой соли леворина значительное улучшение состояния отмечено у 24, улучшение — у 18, неэффективным лечение оказалось у 8. Повторные обострения хронического тонзиллита после лечения в течение 2,5 лет наблюдались у 27 больных.

Во второй группе, включающей 70 больных, после проведенного лечения путем введения в лакуны миндалин бактерицидно-антимикотической пасты значительное улучшение состояния отмечено у 52, улучшение — у 14, неэффективным лечение оказалось у 4. Повторные обострения хронического тонзиллита в течение 2 лет наблюдались у 25 больных.

Изучая результаты иммунологических и аллергологических исследовании после лечения, мы отметили нормализацию или значительное снижение показателен этих реакции у больных хроническим тонзиллитом при микотическо-бактериальном инфицировании, что является объективным показателем положительных результатов проводимой терапии.

Более эффективным оказался метод введения в лакуны миндалин бактерицидно-антимикотической пасты, что подтверждается и данными статистической обработки (р<0,001).

Таким образом, на основании исследований установлено, что выявление грибного инфицирования миндалин важно не только для правильного понимания патогенеза кандидоза миндалин и хронического тонзиллита, но и для проведения целенаправленной патогенетической терапии его.

Результаты наших наблюдений показывают, что больные с кандидозом миндалин должны состоять на диспансерном учете для того, чтобы в ранние сроки диагностировать рецидив заболевания и своевременно назначить специфическую терапию. Отсутствие положительного результата или недостаточная эффективность лечения не является основанием для его прекращения. Следует в этих случаях применить более эффективное антимикотическое течение из вышеперечисленного арсенала средств и методов терапии.

Учитывая, что микозы склонны к рецидивированию, совершенно необходимо проводить повторные курсы лечения Общую антимикотическую терапию следует проводить в сочетании с местным воздействием на очаг инфекции. Показателями выздоровления больного, помимо нормализации клинической картины, являются отрицательные результаты повторных микологических исследований.

В.Я. Кунельская
Похожие статьи
показать еще
 
Оториноларингология