Диагностика микотических поражении глотки. При патологии ротоглотки

08 Мая в 8:24 1942 0


При патологии ротоглотки, особенно миндалин, с целью получения материала для гистологического исследования, необходимо производить биопеню в очагах наиболее выраженного воспалительного процесса, поскольку элементы грибов большей частью обнаруживаются в свежих очагах поражения, особенно в очагах некроза ткани. Участки рубцевания ткани нецелесообразно брать для гистологического исследования, так как в них грибы встречаются крайне редко.

Общепринятые, широко применяемые методы окраски гистологических препаратов гематоксилин-эозином и по Ван-Гизону не позволяют достаточно четко выявить элементы гриба в микотических очагах воспаления, при этом нельзя с достоверностью отличить элементы грибов от тканевых структур. Предложено очень много методов специальной окраски гистологических срезов для выявления клеток грибов, наиболее употребительными из которых являются методы окраски по Граму— Вейгерту, Хочкиссу-Мак-Манусу (метод известен как НАС-реакция), Гридли, Гомори Грокотту Почти во всех случаях приходится проводить окраску но Граму-Вейгерту с применением геницианового фиолетового и крезилового фиолетового (рис. 31). Более четко дифференцируются грибы при окраске по этому методу в модификации Боголепова (кармин Орта заменен эозином и применен более концентрированный раствор геницианового фиолетового).

Гистологический препарат при кандидозе миндалин. Видны споры гриба. Окраска по Гриму   Вейгерту.  х 600
Рис. 31. Гистологический препарат при кандидозе миндалин. Видны споры гриба. Окраска по Гриму   Вейгерту.  х 600

С успехом также употребляют и другую модификацию окраски — по Брауну — Бренну с изменениями, предложенными О. К. Хмельницким. При этой окраске грамположительные грибы окрашиваются   в сине-лиловый цвет, грамотрипательные—в красно-лиловый.

Метод окраски но Граму — Вейгерту и его модификации имеют ряд недостатков. Одним из существенных недостатков является то, что плесневые грибы при этом почти не окрашиваются. В основном окрашиваются молодые формы (жизнеспособные грибы). Дегенеративные, отмирающие элементы грибов и фагоцитированные внутри клетки не выявляются [Хмельницкий О. К.., 1983].

Лучшие результаты при обнаружении грибов дают окраски, рассчитанные на выявление полисахаридов, поскольку они всегда находятся в стенках оболочки клеток грибов. Из гистохимических окрасок наиболее употребимы окраски по Хочкиссу — Мак-Мунусу, Шабадашу, Гридли. В основе этих окрасок лежит окисление полисахаридов, находящихся в оболочке грибов, хромовой или йодной кислотой с образованием альдегидных групп, которые фуксиносернистой кислотой окрашиваются в лилово-красный цвет.

Преимущество окрасок по Шабадашу и Гридли

Преимущество окрасок по Шабадашу и Гридли заключается в основном в том, что равномерно окрашиваются все структурные элементы грибов, даже их омертвевшие частицы и фагоцитированные фрагменты. Однако во избежание ошибок, следует учитывать, что при окраске по данным методикам могут окрашиваться и некоторые тканевые и бактериальные элементы, содержащие полисахариды. По мнению П. Н. Кашкина и Н. Д. Шеклакова (1978), О. К. Хмельницкого и соавт. (1984) н других авторов, метод Шабадаша необходимо использовать при дифференциальной диагностике грибов рода Candida в тканях от плесневых грибов.

Большие преимущества перед другими методами имеет окраска по Гомори — Грокотту. Этот метод основан на импрегнации срезов серебром, окислении нейтральных мукополисахаридов трехокнсью хрома с последующей окраской продуктов окисления нитрата серебра в щелочном растворе уротропина. Применение уротропин-серебра вызывает более резкое окрашивание оболочки грибов при слабом окрашивании ткани. Грибы окрашиваются в коричнево-черные цвета и выявляются даже в рубцах, очагах некроза и обызвествления.

Преимущество метода Гомори — Грокотта заключается в том, что с его помощью хорошо окрашиваются плесневые грибы родов Aspergillus, Penicillium, Mucor. Последнее особенно важно, так как грибы рода Mucor почти не окрашиваются другими методами. При этой окраске хорошо импрегнируются и клетки грибов родов Candida, Geotrichum, Histoplasma и Cryptococcus. Недостатком этого метода следует считать возможность выпадения осадка серебра и слабое окрашивание фона, вследствие чего невозможно определить отношение гриба к тканевым структурам, а также возможность окрашивания эритроцитов, эластических и коллагеновых волокон и загрязнения тканей и срезов грибами из окружающей среды.

Учтя все достоинства и недостатки различных окрасок О. К. Хмельницкий пришел к выводу, что для дифференциальной диагностики патогенных грибов в срезах тканей в целях выявления микоза следует параллельно применять основные методы окраски: гематоксилин-эозином, по Граму — Вейгерту, Хочкиссу — Мак-Манусу или по Шабадашу и Гомори—Грокотту.

Применение окраски гематоксилин-эозином необходимо для изучения гистологических изменений тканей и проведения дифференциальной диагностики с тканевыми элементами, сходными с грибами. При окраске гематоксилин-эозином грибы, особенно плесневые, могут быть обнаружены только при больших скоплениях. Однако при этой окраске за клетки Candida могут быть приняты вспученные и обесцвеченные эритроциты, включения в макрофагах, амилоидные тельца, преципитаты.

Окраска по Граму — Вейгерту, применяемая в различных модификациях, позволяет выявить клетки грибов, а также установить наличие сопутствующей бактериальной флоры. Окраска на полисахариды почти всегда необходима, так как с ее помощью обнаруживают большинство грибов. Очень хорошо выявляются молодые формы, особенно эндоспоры и бластоспоры, хуже — плесневые грибы, особенно мукоровые, недостаточно окрашиваются старые клетки. При применении этого метода могут окрашиваться нити фибрина и ряд клеточных элементов, что затрудняет диагностику.

Для более глубокого изучения микотических поражений патоморфологами предложены и другие реакции: по Гридли и Симмерсу, используются также люминесцентные окраски, поляризационная и фазово-контраетная микроскопия.

Тканевая реакция при микотических поражениях разнообразна и отчасти может быть сходна с гистологическими реакциями, возникающими при воздействии других инфекционных агентов, что еще раз подчеркивает важность выявления при гистологической диагностике микоза самих паразитирующих грибов в срезах тканей.

В основном при микозах могут быть следующие варианты гистологических изменений в тканях: острый некротический или нагноительный процесс, хроническое неспецифическое воспаление с преимущественно лимфоидно-клеточной, эпителиоидно-клеточной или гистиоцитарной реакцией, гигантоклеточная реакция с наличием гигантских клеток инородных тел, формирование туберкулоподобной гранулемы с некротическими изменениями различной степени выраженности. Такое разнообразие изменений, естественно, затрудняет морфологическую диагностику микотических поражений



При кандидозе слизистой оболочки полости рта у детей, по данным Л. М. Крылова (1960), отмечался распространенный некроз, захватывающий слизистую оболочку, а также значительную часть мышечной ткани. В некротизированной ткани выявлялись скопления почкующихся дрожжевых клеток и длинные нити мицелия. При кандидозе миндалин Л. М. Крылов отмечал в ряде случаев прорастание элементами грибов всей толщи покровного эпителия миндалин и проникновение их в лимфоидную ткань. Морфологическая картина при этом также характеризовалась некрозом клеток эпителия. В глубоко лежащих слоях он обнаруживал полнокровие сосудов.

Н. И. Бармина (1964), проведя морфологические исследования у 21 больного с микотическим процессом миндалин, отметила, что изменения в ткани имели некротический характер, и только у очень небольшого числа больных выявлялась воспалительная клеточная реакция вокруг элемента гриба в виде немногочисленных гистиоцитов и лимфоцитов.

О. К- Хмельницкий (1983) для уточнения возможности существования изолированного тонзиллита, осложненного кандидаинфекцией, провел гистологические исследования миндалин, удаленных при тонзиллэктомии, произведенной по поводу хронического декомпенсированного тонзиллита. В 12% случаях он обнаружил бластоспоры Candida и короткие нити псевдомицелия, которые располагались на поверхности эпителия и проникали в толщу его.

Морфологическая характеристика фарингомикоза

Морфологическую характеристику фарингомикоза, обусловленного грибами рода Candida на светооптическом  и электронно-микроскопическом   уровне изучали Stoetzner и С. Kemmer (1975).

В. П. Быкова и соавт. (1978) провели серию гистологических исследований миндалин, удаленных по поводу различных форм хронического тонзиллита. Они установили, что при гистологических исследованиях грибы рода Candida в тканях обнаруживаются чаше, чем при культуральной диагностике. Они могли сделать это заключение, поскольку провели параллельные микологические и морфологические исследования у 50 больных хроническим тонзиллитом.

При этом у 13 больных перед тонзиллэктомией при культуральном исследовании из миндалин были выделены грибы рода Candida (сплошной рост) При морфологических исследованиях этих миндалин после тонзиллэктомии в тканях также выявлено большое количество грибов рода Candida. Интерес представляет их следующее наблюдение: у 7 больных в миндалинах обнаружены грибы рода Candida, в то время как результаты культуральных исследований у них были отрицательными.

Авторы считают, что гистологический метод исследования более эффективен при хроническом тонзиллите, поскольку при культуральных исследованиях не всегда удается выявить грибную инвазию миндалин. Однако следует помнить, что нахождение грибов на поверхности слизистой оболочки без признаков инвазии не следует трактовать как микотическое поражение.

Гистологические исследования проведены нами у 25 больных микозами глотки, в основном с локализацией процесса в области миндалин. У 14 больных из них на фоне воспалительного процесса в строме миндалин обнаружены изменения эпителия, особенно выраженные в криптах в виде гиперкератоза. Возбудителями заболевания у 12 больных были грибы рода Candida и у 2 больных— рода Penicillium.

У 2 больных кандидозом ротоглотки при гистологическом исследовании обнаружены папилломатозные изменения, сосочковые разрастания утолщенного многослойного плоского эпителия с избыточным ороговением, эпителиальные слои хорошо выражены, базальный слой ровный. Строма сосочков склерозирована. При окраске по МaK-Манусу отчетливо видны многочисленные нити мицелия (рис. 32).

Гистологический препарат со слизистой оболочки ротоглотки при ее кандидозном поражении. Виден мицелий гриба. Окраска по Мак-Манусу. х400.
Рис. 32. Гистологический препарат со слизистой оболочки ротоглотки при ее кандидозном поражении. Виден мицелий гриба. Окраска по Мак-Манусу. х400.

У других больных микозом ротоглотки гистологическая картина отражала различные стадии воспалительного процесса. Так, у одною больного в собственном слое миндалин был лимфоидно-плазмоклеточный инфильтрат, у другого воспалительный процесс распространялся и на паратонзиллярную ткань, которая была инфильтрирована лейкоцитами, плазматическими клетками, эозинофиламн.

При специальных окрасках элементы гриба выявлялись в основном в виде округлых спор, иногда мицелия. У нескольких больных кандидозом миндалин морфологическая картина грибов в тканях была очень характерна для возбудителя этого заболевания.

Нами также проведены микологические и морфологические исследования у 14 больных с скомпенсированной формой хронического тонзиллита. При микологическом исследовании грибная флора у них не была обнаружена. При гистологическом исследовании миндалин, удаленных при тонзиллэктомии, у всех 14 больных был подтвержден диагноз хроническою тонзиллита. У 2 больных при гистологическом исследовании были обнаружены элементы гриба, характерные для дрожжеподобных организмов рода Candida, в виде бластоспор и псевдомицелия.

Бластоспоры располагались группами, среди них было много почкующихся. Морфологическая картина хронического тонзиллита отличалась у этих 2 больных выраженностью воспалительного процесса. У них отмечались инфильтрация нейтрофильными лейкоцитами со слущиванием покровного эпителия вплоть до образования эрозии и выраженная гиперплазия тканей лимфатических фолликулов. На основании этого можно сделать заключение, что микотический процесс в миндалинах протекает с более выраженной воспалительной реакцией и что грибное инфицирование не всегда может быть выявлено с помощью микроскопии и посевов. Однако морфологическую диагностику при этом можно использовать ограниченно, лишь при наличии показаний к выполнению тонзиллэктомии.

В заключение данного раздела еще раз необходимо подчеркнуть, что описанные выше лабораторные методы исследования — микроскопические, культуральные, аллергологические, серологические, гистологические позволяют четко диагностировать микотическое поражение ротоглотки и дифференцировать его от других заболеваний. При установлении диагноза необходимо учитывать результаты лабораторных исследований и клинические проявления заболевания.

В.Я. Кунельская
Похожие статьи
показать еще
 
Оториноларингология