Лечение аллергических проявлений. Терапия, направленная на снижение степени выраженности аллергического компонента

02 Мая в 21:43 695 0


Терапия, направленная на снижение степени выраженности аллергического компонента

Терапия, направленная на снижение степени выраженности аллергического компонента, модуляцию иммунных реакций, могущих участвовать в формировании вторичных аллергических реакций (в т.ч. при микозах).

Данное направление лечения, являющееся по сути одним из вариантов патогенетической терапии, весьма широко используется при хронических, рецидивирующих, осложненных формах микозов, в т.ч. с наличием вторичных аллергических осложнений (не только на коже, но и потенциально системных).

Ее принципы существенно не отличаются от таковых при любом варианте инфекционной аллергии с преимущественно хроническим течением. Таким образом, следует считать целесообразным проведение мероприятий, направленных на снижение степени выраженности иммуно-аллергического компонента патологического процесса; при этом, без санации основного очага микотической инфекции — т.е. «базисного» фактора дистантной сенсибилизации — полноценное лечение не может быть достигнуто.

В качестве основных направлений терапии.наиболее значимыми считают специфические (например, назначение противогрибковых вакцин) и неспецифические десенсибилизирующие средства; правомерно и оправдано их рациональное сочетание. Следует отметить, что у части больных развитию микоза (например, кандидоза) предшествует аллергическая «перестройка» организма (например, по отношению к антибиотикам, патогенной микрофлоре и др.), наслоение грибкового процесса, в свою очередь, усиливает состояние сенсибилизации, что делает особенно важным проведение различных вариантов десенсибилизации.

Специфическая десенсибилизация (СД) — сугубо аллерго-логический метод, сущность которого — уменьшение гиперчувствительности к конкретному (специфическому) аллергену; термин «десенсибилизация» нельзя считать верным, т.к. для полной элиминации антигена — и индуцированной им гиперчувствительности достичь практически невозможно (Е.Н.Сидоренко, 1991); в то же время, учитывая его традиционно широкое применение, мы будем в дальнейшем его придерживаться.

В зависимости от пути введения аллергена в организм различают несколько видов СД, среди которых (в т.ч. в дерматологии) применяют внутрикожный, подкожный, пероральный; следует отметить, что существовало мнение о независимом от способа введения аллергена (и роста его концентрации) «автоматическом включении» механизмов его «блокировки».

С данной целью традиционно используют грибковые вакцины, полисахаридные фракции и др. При этом применяют иммунопрепараты в больших разведениях и небольших дозах (в зависимости от реакции организма); в ходе лечения дозы аллергена постепенно возрастают. При проведении специфической десенсибилизации вводят аллергены, к которым у больных выявлена повышенная чувствительность. С лечебной целью используют грибковые вакцины и особенно аутовакцины. Полагают, что эффективность десенсибилизации последними выше, чем стандартными аллергенами.

Применение аутовакцины не является фактором риска формирования дополнительной сенсибилизации. Преимуществом аутовакцины является неспецифическое стимулирующее влияние на иммунитет, а также отчасти опосредованное воздействие на возбудителя микоза и причину сенсибилизации. Механизм действия СД сложен и недостаточно изучен.

Полагают, что положительный ее эффект связан с образованием блокирующих антител, которые соединяются с аллергеном и тем самым предупреждают его контакт с реагинами. В дальнейшем к этому присоединяется развитие иммунологической толерантности к аллергену.

Кроме того, в механизме действия СД играет роль изменение концентрации других классов иммуноглобулинов (IgA, М, D). Отмечено также изменение реактивности нейтрофильных гранулоцитов и снижение способности их к продукции основных медиаторов воспаления, реактогенных метаболитов кислорода и др.

Считают, что систематическое введение аллергена, сопровождающееся «выбросом» медиаторов, возможно, снижает активность рецепторов тканей к данным веществам (И.С.Гущин, 1980). Среди специфических биохимических изменений, свойственных десенсибилизации, отмечается повышение концентрации цАМФ, АКТГ и катехоламинов крови. СД является одним из видов специфической иммунотерапии.

Механизм десенсибилизации при ГЗТ (которая чаще отмечается при грибковой аллергии) изучен не достаточно. Полагают, что на первом этапе специфической иммунотерапии грибковыми аллергенами происходит избыточное образование лимфокинов, иммунных комплексов или Т-супрессоров, подавляющих активность Т-эффекторов. Однако, возможно участие и нескольких других факторов в развитии данного процесса.

При проведении СД схемы и дозы определяются индивидуально для каждого больного. Однако, обязательным условием является введение небольших доз специфического грибкового аллергена, не вызывающих тяжелой реакции. Препарат целесообразно вводить внутрикожно в область передней поверхности бедра, при этом доза и разведение изменяют в зависимости от реакции организма,

Следует учитывать общую реакцию (недомогание, подьем температуры тела), очаговую (обострение проявлений микоза) и местную (развитие в месте введения отечности, красноты, уплотнений, геморрагичности, зуда). Появление указанных симптомов обычно не являетоя противопоказанием для продолжения вакцинотерапии, однако, в случае развития выраженной реакции на введение препарата следует уменьшить дозу грибкового аллергена или вводить его в больших разведениях.

При выраженной грибковой аллергии

Иногда, особенно в начале лечения и при выраженной грибковой аллергии вводятся большие разведения грибкового аллергена (1:100 000-1:10 000), в дальнейшем с учетом реакции организма разведения обычно уменьшаются, а доза увеличивается с 0,1 до 0,3 мл и выше. Грибковый препарат вводится 2 раза в неделю, на курс — 9-12 иньекций. При необходимости курс лечения повторяют через 2-3 мес.

Таким образом, в зависимости от реакции организма дозы и разведения грибкового аллергена меняются: чем выше грибковая аллергия, тем меньшие дозы и большие разведения иммунопрепарата следует использовать. Полагают, что СД с постепенным снижением чувствительности к грибковому аллергену в комплексе с антимикотиками является рациональным методом лечения при грибковой аллергии. Однако, ее проведение часто бывает затруднительным, т.к. многие необходимые грибковые аллергены не всегда доступны для практического врача. Приготовление же аутоаллергенов, аутовакцин строго регламентировано и не везде возможно.

СД противопоказана при беременности, тяжелых соматических заболеваниях (активный туберкулез и др.), злокачественных опухолях, недостаточности кровообращения II и III стадий. Принято считать, что ее нельзя проводить в острый период болезни; с другой стороны, по нашим данным, у некоторых больных с грибковой аллергией в активный период возможно осуществление СД. При этом применяются аллергены в очень больших разведениях и меньших дозах в сочетании с противогрибковым и средствами. При этом разведения и дозы грибковой вакцины (или полисахаридные фракции) строго дозировались с учетом реакции организма.

С лечебной целью мы применяли кандидозную вакцину из штаммов кандида альбиканс или аутовакцину (приготовленные в микологической лаборатории ЛИАН). К терапии обычно приступали после предварительной внутрикожной пробы с вакциной (0,1 мл). Лечебные иньекций делались 2 раза в неделю в дозах 0,3-0,5-0,7-1,0; всего 9-10 иньекций.



Внутрикожное введение вакцины обычно переносилось удовлетворительно; вместе с тем, большая часть больных реагировала подъемом температуры тела до 37,2-37,7°С; в некоторых случаях отмечалась общая слабость, недомогание, мышечные боли; иногда боли в суставах, головная боль, потеря аппетита. Нередко отмечалась и очаговая реакция; местная реакция была в виде инфильтрата кожи, гиперемии и отечности. У части больных после иньекции вакцины можно было отметить изменения в формуле крови — умеренный лейкоцитоз (10 000-11 000), лимфоцитоэ, иногда — несколько ускоренное СОЭ (12-15 мм/ч). Под влиянием вакцинотерапии РСК с грибковым антигеном переходила из положительной в отрицательную. При этом у многих больных наблюдалось заметное клиническое улучшение.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что вакцинотерапия является желательным звеном в лечении аллергических форм кандидозных поражений; ее следует сочетать с использованием других средств воздействия на грибковую инфекцию.

Ранее предлагалось сочетанное лечение микоза, обусловленного красным трихофитоном и эпидермофитоном Кауфман-Вольф — гризеофульвином и специфической вакциной (А.М.Чистяков,1965; Х.Д.Марьясис, З.П.Кузьмина,1965); позитивные результаты лечения, возможно, объяснялись непосредственным воздействием на возбудитель в сочетании со специфической десенсибилизацией.

При невозможности проведения СД (не выявлен аллерген, отсутствует специфический лечебный препарат, выраженнная острота процесса, поливалентная сенсибилизация), а также в период ее проведения или завершения назначают средства неспецифической десенсибилизации (ИД), которая является одним из основных методов патогенетической терапии аллергодерматозов (в т.ч микозов с аллергическим компонентом различной степени выраженности). С этой целью применяют тиосульфат и салицилат натрия, препараты кальция, антимедиаторные (в т.ч. антигистаминные) средства, актопротекторы (этимизол), иногда — кортикостероиды и др.

Одним из излюбленных средств при грибковой аллергии является тиосульфат натрия, оказывающий десенсибилизирующее, противовоспалительное, антитоксическое действие. Его целесообразно использовать так же, как препарат с антиоксидантным действием, что обосновано при аллергических процессах, которые могут протекать на фоне активации процессов перекисного окисления липидов с образованием свободных радикалов в макрофагах и лейкоцитах (С. С. Жихарева и соавт.,1984). Тиосульфат натрия назначают внутривенно 30% раствор по 10-50 мл, на курс 10-20 инъекций.

В качестве гипосенсибилизирующего, противовоспалительного средства нами часто при микогенной аллергии используется натрия салицилат, в т.ч. у детей, который принимают по 1 чайной, десертной или столовой ложке (с учетом возраста) 3-5-7% раствора 2-Зр/сут в течение месяца; данное средство проявляет антагонизм к ряду медиаторов аллергии (например, биогенным аминам) и поэтому может давать результаты, например, при недостаточной эффективности блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов. Препарат не следует назначать при сниженной свертываемости крови, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки.

При любых аллергических проявлениях (в т.ч. обусловленных грибковой инфекцией) показаны препараты кальция, особенно при наличии острого воспаления, отека у лиц молодого возраста. Эти средства уменьшают проницаемость сосудистой стенки, оказывают противовоспалительное и десенсибилизирующее действие. При введении 10мл 10% раствора кальция хлорида в/в у больных появляется чувство жара (о чем их следует предупреждать). Более удобен кальция глюконат, который, помимо внутривенного введения, можно применять внутримышечно. Менее эффективно назначение пероральных препаратов — кальция лактата, глюконата и глицерофосфата.

Важное место в группе антиаллергических средств занимают антагонисты медиаторов аллергии, обладающие антигистаминным, антисеротониновым, антилейкотриеновым, антибрадикининовым и иными видами действия. Имея тропность к специфически соответствующим рецепторам, они вступают в конкуренцию за последние с медиаторами аллергии (гистамином, серотонином и др.); блокирование рецепторов и «экранирование» их т.о. от биологически активных веществ (БАВ) влечет за собой устранение (или уменьшение) эффектов последних, в т.ч. провоспалительных.

К числу наиболее активных БАВ относят гистамин, универсально участвующий в аллергических реакциях немедленного типа. Среди эффектов гистамина при аллергии (и воспалении — как общебиологической реакции) можно отметить, гиперемию, повышение проницаемости сосудистой стенки для полиморфно-ядерных нейтрофилоцитов, некоторых протеинов, образование воспалительного отека.

При массивном разможжении тканей, ожогах гистамин (совместно с серотонином, брадикинином, простагландинами и др.) участвует в расширении артериол с параличом прекапиллярных сфинктеров, что ведет к острому падению АД, выходу жидкости в ткани, развитию гиповолемии. Свои эффекты гистамин реализует через рецепторы, локализованные в клетках гладких мышц, слизистой оболочки желудка, сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной, нервной систем, а также на лаброцитах, базофилах, эозинофилах, лимфоцитах, нейтрофилах; гистаминовые рецепторы конформационно неоднородны (Н1 и Н2), что позволяет, блокируя их определенный тип избирательно «выключать» (хотя и не полностью) те или иные функции гистамина с помощью антигистаминных средств.

Биохимическим эквивалентом рецепторов к гистамину являются системы обмена циклических нуклеотидов (одних из т.н. вторичных посредников — «мессенджеров»); так, для Н1 рецепторов характерна преимущественная сопряженность с цГМф и кальцием, а также процессами гидролиза гликогена (в т.ч. в ЦНС). Н2-рецепторы чаще сопряжены с аденилатциклазой и их стимуляция приводит к образованию цАМФ, накопление которой в клетке является своеобразным «стимулом» для «закрытия» кальциевых каналов и, следовательно, торможению Са-опосредованных эффектов, ведущих в конечном итоге к деграгнуляции клеток по следующей «цепочке»: образование системы «кальций-кальмодуллин» — стимуляция сократительных белков — перемещение гранул с гистамином к мембране клеткок (лаброцитов, базофилов и др.) — непосредственно дегрануляция.

Кстати, имеются сообщения о позитивных результатах при аллергии от препаратов, обладающих антикальмодуллиновой направленностью действия (т.н. антагонистов кальмодуллина) — амитриптилина, дилтиазема, фендулина, а также аминазина, метеразина, хлорпромазина и др.

Учитывая роль концентрации внутриклеточного кальция в процессах выброса гистамина и иных БАВ — медиаторов аллергии, важным представляется учет факторов, влияющих на накопление или снижение уровней цАМФ и цГМф, во многом определяющих внутриклеточное содержание кальция (Д.О. Левицкий, 1990).

Так, вещества, способствующие внутриклеточному образованию цАМФ (например, адреналин и иные адреномиметики при взаимодействии с бета-адренорецепторами), а также тормозящие его распад (ингибиторы фосфодиэстеразы — метилксантины и др.) повышают устойчивость лаброцитов и базофилов к дегрануляции, угнетают высвобождение гистамина при контакте сенсибилизированных клеток с аллергеном; отмечены антагонистические взаимоотношения между серотонином и адреналином (адреналин, например, вытесняет серотонин из тканевых структур).

Кулага В.В., Романенко И.М., Афонин С.Л., Кулага С.М.
Похожие статьи
показать еще
 
Аллергология и иммунология