Принципы лечения аллергических проявлений. Неспецифические противогрибковые средства

02 Мая в 13:46 1937 0


Неспецифические противогрибковые средства (антисептики с противогрибковым действием)

Понятие «антисептические средства» трактуется различными авторами неодинаково. В одних источниках так обозначают антиинфекционные агенты неспецифического бактерицидного (в т.ч. фунгицидного) действия — в отличие от химиотерапевтических препаратов, которые имеют специфический механизм и могут быть как бактерицидными, так и бактериостатическими агентами (Т. Франклин и соавт., 1984).

Другие авторы объединяют под антисептиками бактерицидные и бактериостатические средства, предназначенные для обработки кожи, слизистых оболочек и иных тканей живого организма, что отличает их от дезинфекторов, которые действуют только бактерицидно и используются для обработки предметов обихода, мебели, инструментария и т.д. (зачастую дезинфекторы — это те же лекарственные средства, что и антисептики, но в большей — бактерицидной концентрации). Согласно этому принципу, среди антисептических средств уместно рассматривать ряд химиотерапевтических препаратов со специфическим механизмом действия, но предназначенных для наружного использования (некоторые нитрофураны, сульфаниламиды, синтетические антимикотики и т.д.).

Среди возможных механизмов действия антисептиков (деструктивный, окислительный, мембраноатакующий, антиметаболический, антиферментный и др.) наиболее характерным и значимым является, по-видимому, деструктивный.

Как следствие его развиваются необратимые структурные изменения белковых, липидных и иных компонентов грибковой клетки (прежде всего цитоплазматической мембраны) с утратой их физико-химических, функциональных свойств. Деструктивный механизм присущ наиболее активным и быстродействующим антисептикам, являясь основным для этилового спирта (90-96%), высококонцентрированных фенолов, галогенов, альдегидов, кислот, оснований, солей тяжелых металлов, ПАВ.

В определенной мере деструктивное действие отмечается также у антисептиков с иными ведущими механизмами: так, окислители вызывают деструкцию молекул, содержащих гидроксильные, карбонильные группы, атомы водорода, двойные связи; одним из эффектов нитрофуранов является деградация ДНК; антиферментное действие часто является результатом деструкции цитоплазматической мембраны. С другой стороны, при низких концентрациях ряда антисептиков-деструкторов (солей тяжелых металлов, галогенов, фенолов) на первый план выходят их иные механизмы действия (чаще антиферментные) с развитием более медленного бактериостатического эффекта.

Антисептики-деструкторы обычно вызывают повреждение тканей макроорганизма (кожи, слизистых оболочек). Пленка из разрушенных макромолекул может препятствовать проникновению антисептиков в глубжележащие слои и делать обработку недостаточно эффективной (А. П. Красильников, 1995). В связи с этим не рекомендуется использовать высокие концентрации антисептиков-деструкторов, а также антисептиков с вяжущим компонентом действия (калия перманганат, соли алюминия, висмута, свинца и др.) при инфекционных, в т.ч. грибковых процессах в глубоких слоях кожи, клетчатке, вовлечении желез (сальных, потовых), волосяных фолликулов.

Галоидсодержащие антисептики

Йодиды — эта издавна используемая группа антибактериальных и противогрибковых средств в настоящее время не только не утратила значения, но обогащается новыми усовершенствованными препаратами, сочетающими эффективность со снижением побочных эффектов.

Механизм действия йодидов при местном использовании обусловлен их высоким окислительным потенциалом, что ведет при контакте с бактериальной клеткой к необратимому повреждению мембранных и внутриклеточных структур, в частности к окислению аминных и сульфгидрильных групп белков (в т.ч. ферментов). Имеет значение «йодирование» белковых молекул и их частичная денатурация при контакте препаратов элементарного йода с тканями.

Применение при микозах находят:
а) препараты, содержащие элементарный йод (раствор йода спиртовой, раствор Люголя, «Йоддицерин»). Оказывают бактерицидное действие не только на грибы, но также патогенные кокки, мико-бактерии туберкулеза и мн, др. (по некоторым данным, 0,2-1% растворы йода превосходят по антисептической активности 0,1% раствор сулемы).

Эффективность обработки препаратами элементарного йода повышается при обезжиривании кожи, повторных смазываниях слабыми растворами, добавлении 15-50% димексида (или предварительном смазывании им). Лечение препаратами йода проводится в среднем от 3 до 6 нед с постепенным повышением концентрации растворов. Спиртовые (неглицериновые) растворы элементарного йода могут раздражать кожу и слизистые оболочки; данного эффекта лишен йоддицерин, который допустимо использовать для смазывания полости рта, смачивания интравагинальных тампонов и т.п. Элементарный йод часто включают в магистральные (изготовляемые в условиях аптеки) прописи — лосьоны, сложные растворы, в т.ч. спиртовые, взбалтываемые смеси и др., показанные при микозах с поражением кожи, волос, ногтей;

б) органические вещества, отщепляющие йод, йодофоры. Ряд поверхностно-активных веществ (ПАВ) и полимеров, обладая сродством к йоду, образуют с ним комплексные растворимые соединения, которые являются высокоактивными антисептиками широкого спектра действия и в то же время лишены местнораздражающих, токсических свойств.

При этом ПАВ в составе играют роль солюбилизаторов, обладают мембраноповреждающим действием, усиливающим бактерицидный эффект йода; водорастворимые полимеры обеспечивают пролонгированное выделение ионов йода и взаимодействие их с микробными клетками, уменьшают раздражающее действие на ткани (в странах «дальнего зарубежья» йодофоры все чаще заменяют не только препараты элементарного йода, но и иных групп антисептиков).

Йодофоры (поливидон-йод, реже — другие) входят в состав растворов, мазей, жидкого мыла, лосьонов, вагинальных суппозиториев, аэрозолей, предназначенных для лечения и профилактики кожных инфекций, в т.ч. микозов.

Официальными препаратами с йодофорами являются: «Бетадин» (1%, 7,5%, 10% растворы, 1% мазь, вагинальные суппозитории, жидкое мыло), «Йодовидон» (растворы с 0,5-1% активного йода для промываний, смачивания повязок; входит в состав комплексного препарата «Гелейодон» с антисептическими и сорбирующими свойствами), «Йодопирон» (0,1% мазь, растворы с 0,5-1% активного йода для антисептической обработки кожи, эрозий, язв), «Повидон-йод» (1% мазь, 0,75% пенообразующий раствор для кожной антисептики, 0,85% раствор для обработки полости рта), «Вокадин», «Йодизол» (аэрозольный препарат на основе поливидон-йода), «Йодобак» (кожный антисептик, применяемый по типу препаратов «Бетадин»), «Йодинол» (промывания, орошения, полоскания полости рта, спринцевания, смачивания салфеток исходным раствором или в разведении 1:2— 1:5), «Йодонат» (для антисептической обработки кожи при разведении исходного раствора в 4-5 раза). Сохраняет значение применение «Йодоформа (соединения, отщепляющие элементарный йод, но не относящиеся к йодофорам; назначаются в чистом виде как присыпка или в составе 10% мази при смешанных инфекциях, в т.ч. эрозивно-язвенных проявлениях);

в) неорганические йодиды — соли йода (калия йодид, натрия йодид) — практически не активны как местные антисептики, но широко используются, особенно калия йодид, в комбинированных препаратах с элементарным йодом как стабилизаторы, а также для повышения растворимости йода в водно-спиртовых составах. Мази, микстуры с йодидом калия применяются в местном лечении микозов гладкой кожи (5-15%), онихомикозов (50%); в последнем случае рекомендуются также пластыри с 7-10% этого вещества.

Однако, препараты йода могут быть назначены per os (KJ, NaJ); исторический интерес представляет опыт внутривенного введения 0,5% раствора натрия йодида (от 2 до 10 мл ежедневно; опасность могут представлять возможные осложнения — кардиотоксическое действие, раздражение вены вплоть до тромбоза в месте введения, аллергические реакции и др.). По показаниям используют ингаляции йодистого калия (особенно в сочетании со средствами, расширяющими бронхи, т.к. аллергический бронхоспазм — «спастический бронхи-тид» — часто сопровождает микозы легких).

Существовали рекомендации сочетаннного применения гексаметилентетрамина и йода (40% уротропин внутривенно — от 2,0-3,0 до 10,0, ежедневно, 5-7 дней + йод в виде 10% настойки от 5 до 20-25 кап. 3 р/сут или 3-5-7-10% раствор йодистого натрия по 1 ст.л. 3 р/сут). Препараты йода должны приниматься больными в молоке или мясном бульоне после еды (при этом образуется альбуминат йода).

Хлорсодержащие средства обладают выраженной противогрибковой активностью. Один из механизмов действия их обусловлен высвобождением свободного хлора в кислой среде с образованием хлорноватистой кислоты и последующим отщеплением ею атомарного кислорода. Хлорсодержащие галоиды также могут нарушать структуру белковых молекул за счет вытеснения водорода (например, из NH-rpynn) и замещения его хлором.

Антисептический эффект усиливается при взаимодействии хлорноватистой кислоты с SH— и другими группами органических структур микроорганизмов. Т.е., соединения хлора сочетают механизм окислителей с частичной денатурацией белковых молекул, действуют бактерицидно на широкий спектр микроорганизмов, в т.ч. бактерии, грибы, вирусы.

При микозах обычно используют органические соединения хлора, действующие более мягко, пролонгирование (в связи с постепенным высвобождением активного хлора), чем неорганические. Так, хлорамин Б иногда применяют для ножных ванночек при микозах стоп. Гипохлорит натрия рекомендуется для промываний, спринцеваний, полоскания полости рта (при вагинитах, стоматитах, фарингитах бактериально-грибково-вирусной этиологии). Указанные средства не показаны при чувствительной, аллергизированной коже, в целом применяются редко при микозах, учитывая раздражающее влияние на ткани.

Красители — по-прежнему пользуются признанием у многих дерматомикологов и часто применяются в лечении микозов, что связано с основным — антисептическим действием, но также противовоспалительными, подсушивающими (умеренно вяжущими, коагулирующими) свойствами. Из анилиновых красителей применяют метиленовый синий, метилвиолет (пиоктанин), генцианвиолет, фуксин, бриллиантовый зеленый, этакридин а лактат, кристаллви-олет, эозин и др.

Механизм действия красителей связывают со способностью реагировать с некоторыми кислотными или основными группами структур клеток возбудителя с образованием труднорастворимых комплексов (имеют сродство в частности к фосфорнокислым группам нуклеопротеидов).

Некоторые вещества (метиленовый синий) могут быть акцепторами или донаторами водорода, обладая окислительно-восстановительными свойствами. Этакридина лактат оказывает повреждающее действие на ДНК, может конкурировать с ионами водорода, вытесняя их из органических соединений. Наиболее разностороннее действие имеет «Фукорцин» (жидкость Кастеллани), сочетающий коагулирующий, мембранотропный (детергентный), антиферментный механизмы, обусловленные красителем фуксином основным, фенолом, резорцином, борной кислотой, ацетоном, спиртом в составе препарата. Кстати, в одном из последних сообщений А. Кастеллани (1956) подчеркивал необходимость точного выполнения рецептуры состава и ограничивал применение этого препарата недельным сроком (при 2-х кратном ежедневном смазывании очагов поражения). Отмечена высокая эффективность жидкости Кастеллани не только при дермато-микозах и кандидозах кожи, но и при поражении слизистой оболочки рта и гениталий, особенно при грибково-бактериальных ассоциациях.

Показаниями для красителей является профилактическая и лечебная обработка очагов грибкового поражения, в т.ч. эрозий после экссудативных элементов сыпи. Для этих целей предпочтительны 1-3% спиртовые растворы, где антисептическое, прижигающее, подсушивающее действие красителя усилено этанолом. Водноспиртовыми и водными растворами, раздражающее действие которых меньше, хорошо смазывать чувствительную, аллергизированную кожу, очаги мокнущие, расположенные на слизистых оболочках полости рта, гениталий, эрозивно-язвенные участки. Возможно применение также спирто-водно-глицериновых растворов (2-5%).



Известны и иные способы использования растворов красителей при микозах — например, вдыхание аэрозоля, ингаляции и даже прием внутрь (в капсулах). Предпринимались попытки вводить внутривенно генцианвиолет (0,5% раствор в дозе 5 мг на кг/массы тела), однако, имели место тяжелые тромбозы вен на месте иньекций. Генцианвиолет назначался в некоторых случаях внутрь по 0,1 г 3 р/сут (в течение 7-10 дней) — при дрожжевых поражениях кишечника.

При кандидозах верхних дыхательных путей или легких использовался 0,1 % водный раствор генцианвиолета для ингаляций (от 5 до 10 мл, ежедневно, на протяжении 1-1,5 нед). Известен способ приема метиленового синего внутрь — в капсулах или в виде 1 % раствора по 1 ст.л. 4-5 р/сут. При поражении мочеполовых путей дрожжеподобными грибами р. Кандида метиленовый синий можно вводить внутривенно — 1% раствор по 10-15-20 мл ежедневно (в течение 714 дней).

Несколько капель раствора анилинового красителя можно добавлять в мягкие лекарственные формы — мази, кремы. К сложным составам с красителями, показанным при микозах, помимо фукорцина, относятся «Конькова мазь» (с этакридина лактатом), «Жидкость Новикова» (с бриллиантовым зеленым). Добавление к раствору красителей 10-20% димексида усиливает лечебный эффект. Возможно применение красителей в сочетании с ультразвуком: препарат наносится за 10-15 мин до озвучивания; в качестве контактной среды применяется противогрибковая мазь (И. М. Романенко, 1992). Требует осторожности сочетание красителей с УФО, особенно у лиц с фотосенсибилизацией, учитывая фотосенсибилизирующие свойства большинства из них.

Кислоты (органические и неорганические) — издавна используются в лечении микозов. Антисептическая активность их определяется, с одной стороны, способностью сдвигать рН в кислую сторону (за счет образования при диссоциации в водном растворе положительно заряженных ионов водорода); это ведет к связыванию щелочей, изменению необходимой для цитоплазмы живых клеток щелочной реакции на кислую, осаждению белков, дегидратации, что тормозит рост и развитие патогенных грибов; важным является и сдвиг в кислую сторону рН кожи, что повышает ее бактерицидные свойства.

С другой стороны сила антисептического действия кислот часто зависит не от степени диссоциации, а определяется характером отрицательно заряженного иона кислотного остатка. Так, от боросодержащего аниона во многом зависит антисептическая активность борной кислоты. Но особенно заметно влияние кислотного остатка (часто имеющего сложные радикалы) на фармакодинамику органических кислот.

Например, у части карбоновых кислот алифатического ряда (с общей формулой R-COOH) радикалы у карбоксильной группы представляют углеводородную цепочку различной длины (кислоты лимонная, ундециленовая); основной механизм их антисептического действия (как и у многих других длинноцепо-чечных углеводородных соединений) связан с повреждением цитоплазматической мембраны.

У карбоновых кислот циклического ряда (ароматические кислоты, фенолокислоты, например, бензойная, оксибензойная или салициловая) принцип антисептического действия может напоминать таковой у фенолов. Степень диссоциации у большинства органических кислот невысокая и не коррелирует с антисептической активностью. Для антисептических протираний рекомендуются водные или спиртовые растворы кислоты салициловой (1-2%), водные растворы кислот уксусной (4-6%), перуксусной (0,3-0,5%), лимонной (3-5%), молочной (1-3%). С лечебной целью назначаются присыпки, растворы, мази, пасты, кремы с кислотами бензойной (5-10%), салициловой (1-2%), молочной (2-3%), уксусной (5-6%).

Широко применяются препараты на основе борной кислоты—растворы 0,5-5% водные, 5-10% глицериновые, 0,5-3% спиртовые; 3-10% линименты, мази, 5-20% присыпки. Перспективно использование лекарственных форм на основе мебетизола (производное дитиокарбаминовой кислоты) — 5% мази, 1% крема, аэрозоля, вагинальных и ректальных суппозиториев; препараты обладают антибактериальной, противогрибковой активностью в отношении широкого спектра возбудителей, рекомендуются при микозах стоп, микроспории, урогенитальном кандидозе; возможно применение масляного раствора мебетизола (в капсулах) внутрь при указанных процессах (В.П.Федотов и соавт.,1998).

Фунгистатическое, бактериостатическое действие отмечено у «Парабене» (производное бензойной кислоты); 0,01% растворы его применяются для полоскания полости рта, 0,2% — для обработки влагалища. Используется 1% спиртовой раствор, 1% мазь «Октицил» (на основе 2-октилциклопропанкарбоновой кислоты) — в лечении эпидермофитии, рубромикоза, отрубевидного лишая, эритразмы (фунгистатический, фунгицидный эффект в отношении возбудителей дерматофитий, кератомикозов). Не утратили значения лекарственные формы с ундециленовой кислотой и ее производными — мази «Цинкундан», «Ундецин», «Микосептин», присыпка «Дустундан», спиртовой раствор «Бенуцид».

Настоящий период характеризуется все более широким применением при кожных инфекциях (в т.ч. микозах) антисептиков группы ПАВ (детергентов). Основной механизм их антисептического действия определяют как «мембраноатакующий». Важным условием этого является способность ПАВ адсорбироваться на границе «раздела фаз», которой у живых клеток (в т.ч. микробных) являются клеточные стенки и мембраны. При этом, гидрофильная часть ПАВ имеет тропность к белковым структурам мембран, а гидрофобная — взаимодействует с ее липидными компонентами.

Длинноцепочечные углеводородные цепи молекул ПАВ внедряются в бислойную систему, нарушают пространственную структуру («упаковку») фосфолипидов, что способствует увеличению их подвижности, изменению физико-химических и функциональных свойств мембран. Результатом этого могут быть: повышение их проницаемости о потерей микробной клеткой важных низкомолекулярных метаболитов (ионы калия, фосфора, аминокислоты, сахара), нарушение функции ряда мембранных ферментов (оксидоредуктаз, пермеаз и др.), лизис клеток, причем в зависимости от концентрации ПАВ и чувствительности микроорганизма развивается либо бактериостатический, либо бактерицидный эффект (А. П. Красильников, 1995). С антисептической целью используются г.о. катионактивные ПАВ.

Действуя бактериостатически и бактерицидно на разнообразную микрофлору (Гр+ и Гр— бактерии, грибы, бледную спирохету, листерии, мико- и уреаплазмы, некоторые вирусы), эти средства показаны прежде всего для лечения и профилактики микстинфекций.

При кожных поражениях, обусловленных дерматофитами, кандида (в т.ч. в ассоциации с патогенными кокками), используются лекарственные формы, имеющие в составе: бензалконийхлорид (0,1-0,2% растворы), бензетхоний хлорид (0,02% раствор), декаметоксин (пленкообразующий состав «Амосепт», мазь «Палисепт; присыпка «Асперсепт», растворы «Антифунгин», «Горостен», «Декасан»); декамин (0,5-1% мазь); деквалин (0,004-0,015% растворы); домифена бромид (входит в состав мази «Виосепт»), мирамистин (0,5% мазь, а также в составе мази «Сульфосалицин»); октенидин (0,1 % раствор); цетилпиридиний хлорид (0,05% растворы для антисептической обработки, 0,05% раствор в 80% этаноле для смазываний); цетримид (1-2% растворы, 0,5-1% мазь).

Для вагинальной антисептики, промываний уретры при кандидозно-бактериальных процессах используются: бензалконий хлорид (в составе 2,5% раствора «Стеригал» при разведении его 1:50, вагинальных лекарственных форм «Фарматекс» — капсул, таблеток, крема, тампонов); декаметоксин (в виде 0,02% раствора «Декасан» для обмываний гениталий, спринцеваний, промываний; в составе вагинальных суппозиториев «Десептол»; мази «Палисепт» для интравагинального введения); деквалин (0,004-0,015% растворы); гексетидин (0,1% раствор); хлоргексидин (0,02-0,1-0,5% водные растворы, 0,05% раствор в глицерине, 1% крем, эмульсия, а также в составе препарата «Цитеал-раствор»); мирамистин (0,01% раствор), октенидин (0,1% раствор).

Для обработки полости рта при стоматитах кандидозно-бакте-риально-вирусной этиологии показаны препараты на основе бен-залкония хлорида (таблетки для сосания «Септолете), бензалкония хлорида (0,1-0,2% растворы); цетримид («Гексорал» — таблетки для сосания, раствор для местного применения, аэрозоль); декаме-токсина (таблетки для сосания «Септефрил», 0,02% раствор для полосканий поиск и апробация противогрибковых веществ «Декасан», мазь для закладывания между зубами и на десны «Палисепт»); декамина (леденцы); деквалина (0,002-0,01% растворы для полосканий, а также в составе таблеток для сосания «Ларипронт», леденцов «Декатилен»); октенидина (О,1% раствор); хлоргексидина (0,02-0,1% водные растворы, «Дрилл» — пастилки для рассасывания в полости рта, аэрозоль; «Себидин» — таблетки для сосания; «Элюдриль-раствор» — для полоскания полости рта в разведенном водой — 1:3-1:4 — виде); цетилпиридиний хлорида (0,05% раствор); цетримида (0,5-1% растворы).

Не следует умалять эффект анионактивных ПАВ, входящих в состав обычного мыла, которое способно удалять с кожи до 80-90% микрофлоры. Длительное хранение мыла, малые размеры кусочка (менее 40г) снижают пенообразование и эффективность мытья (показатель первичного объема пены не должен быть менее 500мл; именно этому показателю принадлежит основная роль при очищении кожи от микрофлоры; гораздо меньшее значение придается наличию в составе мыла специальных антисептических добавок (А.Н. Йориш, Н.Ф. Соколова, 1987).

8-оксихинолины — антисептики широкого спектра, эффективные в отношении грибов-возбудителей дерматомикозов, кандида, Гр+ и Гр—микроорганизмов, ряда простейших. В наружном лечении обусловленных ими процессов применяются хинозол (8-оксихинолина сульфат), а также более активные галоидсодержащие производные — хиниофон (в молекулу введен йод), энтеросептол (клиохинол; содержит в молекуле йод, хлор).

Механизм действия 8-оксихинолинов до конца не выяснен; придается значение образованию ими нерастворимых хелатных комплексов с металлами (Си, Ni, Со, Zn, Fe, Mn, Mg, Ca), входящими в состав многих ферментов, что ведет к инактивации последних и подавлению жизнедеятельности микроорганизмов. 8-оксихинолины включают в водные растворы, мази, пасты, присыпки, линименты, предназначенные для обработки эрозивно-язвенных поверхностей кожи и слизистых оболочек при кандидозе и смешанных процессах.

Клиохинол входит в состав официнальных комбинированных препаратов с противогрибковым и иными видами действия — жидкости для «Онихофиссан», мазей (кремов) «Дермозолон», «Локакортен-виоформ», «Лоринден С», «Синалар К», «Финалар С», «Флукорт С», «Виосепт» и др. 8-оксихинолины мало раздражают ткани при местном использовании, практически не дают характерных для них общетоксических эффектов (поражение зрительного нерва, печени), но галоидзамещенные производные могут плохо переноситься при гиперчувствительности, например к йодидам.

Кулага В.В., Романенко И.М., Афонин С.Л., Кулага С.М.
Похожие статьи
показать еще
 
Аллергология и иммунология