Препараты, применяемые при грибковых болезнях и аллергиях. Препараты на букву "И"

22 Мая в 13:43 416 0


Изоконазол — противогрибковый препарат из группы азолов (синте-тическое производное имидазола); подавляет трихофитоны, микроспорумы, эпидермофитоны, кандида, возбудитель эритразмы, плесени, Гр+ кокки. Используют для местной, наружной терапии при дерматофитиях, кандидозе, разноцветном лишае, эритразме (включая формы с ассоциацией с бактериальной инфекцией). Лекарственными формами изоконазола являются 1% крем «Травоген», 1% раствор «Травокорт» и «Гино-травоген овулум» (вагинальные суппозитории с дозой 600 мг).

Imazol — препарат клотримазола (см.).

Имидазолы, триазолы — составляют группы азолов — противогрибковых средств широкого спектра действия для местного и (или) системного применения; в зависимости от концентрации оказывают фунгистатический или фунгицидный эффект.

Связывание атома имидазольного (триазольного) кольца с гемом железа в цитохроме Р-450 грибковой клетки ведет к нарушению его ферментативной функции, что, в свою очередь, тормозит фермент С-деметилазу, с участием которого осуществляется 14-деметилирование ланостерола (накопление последнего в грибковой клетке во многом определяет фунгицидный эффект азолов).

Т.о., механизм действия азолов обусловлен ингибированием биосинтеза важных компонентов клеточной мембраны грибов (эргостерола, триглицеридов, фосфолипидов), что ведет к нарушению ее структуры и свойств; в результате повышения проницаемости мембраны происходит потеря внутриклеточного содержимого (фунгистатический эффект).

Наряду с этим снижается активность ферментов электрон-транспортной (дыхательной) цепи и энзимов, тормозящих генерацию свободных радикалов, что приводит к накоплению токсических концентраций ОН-радикэлов, перекиси водорода и др. с повреждением внутриклеточных органелл и цитонекрозом У кандида наблюдается также ингибирование трансформации бластоспор в псевдомицелий.

В общем и (или) местном лечении микозов находят применение имидазолы и триазолы: бифоназол («Микоспор» и др.), бутоконазол («Femstat»), изоконазол («Гино-травоген», «Травоген»), итраконазол («Орунгал», «Споранокс» и др.), кетоконазол («Низорал», «Ороназол», «Состатин» и др.), клотримазол («Антифунгол», «Апоканда», «Гине-лотримин», «Дигнотримазол», «Йенамазол», «Каместин», «Кандибене», «Кандид», «Канестен», «Канифуг», «Кансен», «Клотрисал-КМП», «Клофан», «Лотримин», «Овис новый», «Синиум», «Фактодин», «Фунгизид-ратиофарм», «Фунгинал» идр.), миконазол («Albistat», «Гино-дактарол», «Гино-дактарин», «Дактарол», «Дактарин», «Dermonistat», «Lonofite», «Миконазол-крем», «Micatin», «Monistat», «Фунгур» и др.), оксиконазол («Мифунгар»), терконазол («Terazol»), тиоконазол («Gyno-Trosyd»), сертаконазол («Залаин»), флуконазол («Дифлюкан», «Зофанг», «Медофлюкон», «Флузон» и др.), эконазол («Гино-певарил», «Певарил» и др.).

Имидил
— лекарственные формы клотримазола (см.).

Имудон — препарат на основе лизатов различных микроорганизмов — лактобацилл, стрептококков, стафилококков, клебсиелл, коринебактерий, кандида (таблетки для сосания). Применяется при инфекционных процессах полости рта (в т.ч. обусловленных Кандида).

Ирунин — препарат итраконазола (см.).

Итраконазол — синтетическое средство с фунгицидным и фунгистатическим эффектами — производное триазола. Имеет характерный для азолов механизм действия — тормозит синтез эргостерола, триглицеридов, фосфолипидов, что ведет к увеличению проницаемости клеточных мембран, накоплению в клетке токсических веществ. Является действующим началом препарата «Орунгал» — одного из наиболее эффективных системных противогрибковых средств, показанных при различных микозах кожи, слизистых оболочек — с вовлечением волос, ногтей (дерматофитии, кандидоз, плесневые микозы).

Обнадеживающие результаты получены при системных (глубоких), тропических микозах, где препарат имеет явные преимущества перед высокотоксичным амфотерицином В. Орунгал обладает уникально широким (для средств со специфическим механизмом действия) спектром противогрибкового действия, подавляя практически все группы грибов, патогенных для человека — дерматофиты (трихофитоны, микроспорумы, эпидермофитоны), дрожжеподобные грибы Кандида (Кандида альбиканс, крузеи и др.), Pityrosporum, Cryptococcus neoformans, Aspergillus, Histoplasma, Paracoccidioides, Sporothrix, Fonsecaea, Cladosporium, Blastomyces и другие возбудители системных, тропических микозов.

Учитывая универальность противогрибкового спектра, орунгал является препаратом выбора в лечении микозов смешанной, неясной этиологии; при этом отпадает необходимость в идентификации вида гриба-возбудителя. Это тем более важно, что в структуре микологической заболеваемости (в т.ч. онихомикозами) повышается удельный вес процессов, обусловленных недерматофитами — Hendersonula toruloidea, Scytalidium hyalinum, Aspergillus, Fusarium, ScopUariopsis; культуральная диагностика их в повседневной практике фактически не проводится, а назначение препаратов типа гризеофульвина не эффективно.

Орунгал хорошо проникает в органы и ткани, потенциально подверженные грибковому инфицированию (легкие, почки, печень, желудок, селезенку), где уровень его в 2-3 раза превышает таковой в плазме. Содержание итраконазола через 24ч после приема в кератинсодержащих структурах в 4 раза выше, а в сально-волосяных фолликулах — в 10 раз выше, чем в плазме, причем концентрации его в роговом слое эпидермиса особенно высоки в участках, богатых сальными железами (одно из свидетельств высокой керато — и липофильности препарата, которые обеспечивают его накопление и длительное сохранение в коже и ее придатках).

При использовании по рекомендуемым схемам максимальная концентрация орунгала в кератофильных тканях составляет 490-900 нг/г (при МИК для дерматофитов, дрожжей, плесеней 100 нг/мл). Терапевтический уровень препарата в коже сохраняется в течение 2-4 нед после прекращения 4-недельного курса; в слизистой оболочке влагалища — в течение 2-х дней (после 3-дневного курса по 200 мг/сут) или 3-х дней (после однодневного курса по 200 мг 2 р/сут).

Доказано, что применение орунгала по 200 мг/сут в течение 1 нед эффективнее, чем его 2-недельное использование по 100 мг/сут. Важным свойством итраконазола является его способность накапливаться в матрице ногтя; отсюда он диффундирует в ногтевую пластинку и обнаруживается в ее дистальной части через 7 дней от начала терапии, т.е. намного раньше, чем можно было бы ожидать, исходя из обычной скорости роста ногтя.

После 7-дневного приема терапевтические концентрации орунгала в ногтях сохраняются 3-4 нед (такие же, как и при непрерывном приеме), а элиминация из плазмы происходит за 6-7 дней, что обеспечивает безопасность терапии. Пик концентрации в ногтях достигается через 2 мес от начала лечения. Способность ногтей накапливать препарат, его хоро-шие фармакокинетические параметры являются предпосылкой для проведения прерывистого курса лечения онихомикозов («пульс-терапия»), имеющего преимущества перед непрерывным методом.



Режим дозирования был рассчитан с математической точностью специальна для орунгала и предполагает его прием в течение 1 нед с последующим 3-иедельным перерывом. Метод «пульс-терапии» психологически более приемлем для больных и снижает вероятность погрешностей приема препарата, что часто наблюдается при длительных непрерывных циклах. Немаловажным является сниженная стоимость лечения за счет уменьшения суммарной дозы.

Следует отметить, что увеличение суточной дозы со 100 до 200 мг ведет к 10-кратному повышению концентрации препарата в дистальной части ногтя, а сле-довательно возрастает процент полного излечения. При методе «пульс-терапии» оптимальной, санирующей ногти дозой считается 400 мг/сут; для стабильной аккумуляции препарата в ногтях необходимо 2 цикла при процессе на руках и 3 цикла — на ногах. Иногда создается впечатление недостаточности трех «пульс-циклов» орунгала для санации больших пальцев стоп.

При этом необходимо учитывать, что клиническое излечение (внешне здоровые ногти) может достигаться лишь после полного их отрастания -т.е. за 9-12 мес. При использовании орунгала микологическое (реальное) излечение наступает значительно раньше этого срока, тем более, что препарат в терапевтических концентрациях после 3-х циклов задерживается в ногте 9 мес, т.е. в течение всего периода отрастания ногтя до полной длины, следовательно в 4-м цикле необходимости нет.

Микроскопические находки элементов гриба в ногтях после лечения не являются свидетельством его жизнеспособности, которая может быть подтверждена при порче. Расстворимость и всасываемость препарата повышается в кислой среде и снижаются при гипацидном гастрите, ахлоридрии, приеме антацидов, адсорбентов, блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов (указанные средства назначают не ранее, чем через 2 ч после орунгала).

При гипацидных состояниях его целесообразно применять с кислым соком или комбинировать с замещающими средствами типа ацидин-пепсина. Итраконазол метаболизируется в печени с образованием фармакодинамически активных веществ — так, его метаболит гидроксиитраконазол по фунгицидной активности сопоставим с итраконазолом. При циррозе печени, почечной недостаточности биодоступность препарата снижена, что может требовать коррекции дозы.

Иммунодефицитные состояния (в т.ч. связанные с онкологическими процессами, болезнями крови, транс-плантациями и др.), нарушения периферического кровообращения не являются противопоказаниями для назначения орунгала; в этих случаях его по показаниям комбинируют с иммуномодуляторами, гепатопротекторами, венотониками, антиопротекторами; возможно также пролонгирование терапии, одновременное воздействие на пораженные ногти кератолитическими, фунгицидными пластырями, лаками.

Орунгал не используют вместе с некоторыми антигистаминными препаратами — астемизолом (стемиз, гисманал), терфенадином (терфена, трексил). Орунгал обычно хорошо переносится пациентами. Среди побочных эффектов отмечаются нарушения функции ЖКТ (тошнота, рвота, боли в животе, гастрит, диарея), дискомфорт в области сердца, нейропатии, головные боли, головокружение, зуд, волдырные и иные сыпи, редко — синдром Стивенса-Джонсона (часть побочных явлений удается избежать, соблюдая рекомендованные схемы — не более 200 мг на прием, применение после плотной еды). У части больных наблюдаются обратимые изменения показателей печеночных проб.

Следует отметить, что гепатотоксичность в той или иной мере присуща всем системным противогрибковым препаратам, среди которых орунгал—один из сравнительно безопасных (тем более при методе «пульс-терапии»), учиты-вая высокую избирательность действия на цитохром Р-450 грибковых клеток. Тем не менее, в процессе лечения (более 1 мес) необходим контроль функции печени; при сдвигах лабораторных показателей препарат отменяют (орунгал можно применять при уровнях АЛТ до 70-80 мкмоль/л, ACT до 80-90 мкмоль/л, общем билирубине до 1,0-1,5 мг%).

Признаки угнетения стероидного метаболизма могут появляться при длительном лечении в дозах свыше 600 мг/сут, которые никогда не применяются в терапии микозов и онихомикозов. Несмотря на хорошую в целом переносимость, орунгал не рекомендуется назначать во время беременности (или ее планирования), лактации, заболеваниях печени и почек, маленьким детям (если тяжесть состояния при системных микозах не превышает риск применения препарата).

Лекарственной формой для системного применения (per os) орунгала являются капсулы (с содержанием 0,1г итраконазола); для лечения: дерматофитий (0,1г 1 р/сут, 15 дней; при поражении ладоней, стоп с гиперкератозом — еще дополнительно 15 дней в той же дозе; при поражении волос, в частности, при микроспории — по 50мг/сут до 5 мес; или по 100мг/сут, 2 мес); вульеоеагинального кандидоза (0,2г 2 р/сут, 1 день; или 0,2г 1 р/сут — 3 дня; или, что более надежно — по 400мг/суг, 3-6 дней; или по 200мг/сут 6 дней, затем по 100мг/сут в 1 -й день каждого из 3-6 последующих менстру-альных циклов); орального кандидоза (0,1 г 1 р/сут, 15 дней); системного кандидоза (0,1-0,2г 1 р/сут, до 0,2г 2 р/сут, от 3 нед до 7 мес); грибкового кератита (0,2г/сут, 21 день); отрубевидного лишая (0,2 г 1 р/сут, 7 дней); онихомикоза кистей и стоп, особенно при затрудненной лабораторной идентификации возбудителя и необходимости длительной терапии (по 0,2г 1 р/сут в течение 3 мес или, что более предпочтительно — метод «пульс-терапии-: по 0,2г 2 р/сут, 7 дней; проводится 2 таких цикла при поражении кистей и 3, до 6 циклов — стоп; перерыв между циклами — 3 нед; хромомикоза (0,1 -0,2г/сут, 6 мес); гистоплазмоза (0,2г 1-2 р/сут, 8 мес); аспергиллеза (0,2г 1 р/сут, до 0,2 р/сут, 2-5 мес); споротрихоза (0,1 г/сут, 3 мес); криптококкоза (0,2г 1 р/сут, 2-12 мес), в т.ч. криптококкового менингита (0,2 г 2р/сут, 2-12 мес; для поддерживающей терапии принимают по 0,2г 1 р/сут); бластомикоза (от 0,1 г 1 р /сут до 0,2г 2 р/сут, 6 мес); паракокцидиоидоза (0,1 г 1 р/сут, 6 мес).

При необходимости длительного лечения глубоких микозов (в частности, хромомикоза, споротрихоза) возможно применение схемы: по 400мг/сут в первые 2 месяца, затем по 200мг/сут, 4-6 мес, можно — в комбинации с хирургическим иссечением очагов или их криодеструкцией (С,А. Бурова, 2003; Л.Г. Барабанов, 2003 и др.). Возможно применение перорального раствора (10 мг/мл; флаконы 150 мл). Для приема внутрь может быть использован орунгал в виде порошка (для приготовления суспензии). Препарат принимают сразу после еды, проглатывая целиком.

Ифенек — 1% крем, раствор, порошок эконазола, а также вагинальные суппозитории с этим веществом (по 150мг); см. «Эконазол».

Кулага В.В., Романенко И.М., Афонин С.Л., Кулага С.М.
Похожие статьи
показать еще
 
Аллергология и иммунология