Паракокцидиоидоз

20 Мая в 13:27 531 0


Паракокцидиоидоз (южно-американский, бразильский бластомикоз, болезнь Лютца-Сплендоре-Альмайды; Pаraooooldloidosis) — глубокий, часто системный микоз, обусловленный диморфным грибов Blastomyces braziliensis, с хроническим, нередко прогрессирующим течением; характеризуется поражением кожи, слизистых оболочек, лимфоузлов и внутренних органов с образованием гранулем и язв. Впервые заболевание было описано о Бразилии Lutz(1908); Splendore (1912) изучил возбудители болезни, a Almeida (1930) отнес его к роду бластомицетов, обозначив его по сходству заболевания с кокцидиоидной гранулемой.

Заболевание встречается главным образом в странах Южной Америки (Бразилия, Аргентина, Парагвай, Мексика, Колумбия, Венесуэла, Перу и др.). В других странах мира этот микоз наблюдается редко. К.Балабанов и соавт. (Болгария, 1964) описали паракокцидиоидоз у реиммигранта из Бразилии, длительное время «проходивший» под диагнозом кожного туберкулеза. Отмечены и другие завозные случаи этого микоза (в т.ч. выявленые в Европе), связанные с пребыванием больных в эндемичных зонах.

Болеют преимущественно мужчины (в 10-12 раз чаще, чем женщины). Передачи инфекции от больного человека здоровым при обычном общении не происходит; заболевание у животных не установлено. В упомянутых латино-американских странах паракокцидиоидная гранулема одно время имела статус «национального бедствия» вследствие тяжести процесса с развитием уродств, в частности на лице («рот амфибии» — после рубцевания язвенных дефектов ткани в углах рта). С применением сульфаниламидов и современных антимикотиков прогноз заболевания улучшился.

Заболевание часто описывается в сравнении с кокцидиоидным микозом Посадас-Вернике, но известно оно преимущественно в Бразилии. Клинические признаки, позволяющие отличить паракокцидиоидоз от кокцидиоидоза, следующие: почти постоянное поражение слизистых оболочек и лимфоузлов; реже встречается легочная форма; более характерно также вовлечение кишечника.

Особенности заражения и течения южноамериканского бластомикоза

Развитие заболевания связывают с эндогенной инфекцией, чаще всего поражающей слизистые оболочки рта — на фоне предшествующей травмы тканей (например, после удаления зуба). При этом обычно поражается слизистая оболочка рта. Гриб сапрофитирует на растениях и в почве; допускают, что может быть экзогенный путь заражения, например, при повреждении слизистой оболочки рта (чистка зубов веточкой растений и др.). Воротами инфекции может быть кожа, а также желудочно-кишечный тракт. Указывают на «неслыханно изменчивую» инкубацию — от 15 дней до 24 лет.

У человека (животные не болеют) заболевание носит очаговый или генерализованный характер. Течение микоза тяжелое, приводящее к прогрессирующему истощению и смертельному исходу через 2-3 года от начала заболевания. Описаны и остропротекающие формы.

Органопатология

В зависимости от течения, локализации, степени вовлеченности тех или иных структур (тканей) выделяют формы южно-американского бластомикоза: 1) кожно-слизистую с поражением кожи и слизистых оболочек полости рта и носа; эту форму расценивают как очаговую (локальную); течение ее доброкачественное, без метастазирования (при отсутствии в дальнейшем диссеминации, генерализации); 2) с выраженным поражением лимфатических узлов (шеи, подмышечной области, что является характерным для этого микоза); 3) генерализованную — с поражением внутренних органов (легкие, ЖКТ, печень, почки, селезенка), центральной нервной системы и редко — костей. Однако, это разделение не всегда выдержано; бывает — 4) смешанная форма, при которой наблюдается сочетание поражений кожи, слизистых оболочек и внутренних органов (распространение гриба может быть гемато- и лимфогенным путем).

При этом процесс может быть локализованным или распространенным. Локализованными считаются кожно-слизистые поражения, иногда — также висцеральные (с преимущественным поражением одного из внутренних органов, например, отдела слепой кишки).

Поражение кожи начинается с мелких папул, которые вскоре изьязвляются; процесс распространяется, наблюдается язвенный гнойно-геморрагический распад ткани. По краю язв происходят гиперпластические изменения эпидермиса с явлениями гиперкератоза. Чаще поражается кожа лица (в области щек, углов рта), слизистые оболочки, что приводит к обезображивающим изменениям («рот амфибии»).

На слизистой рта. носа и особенно миндалин возникают язвы, увеличивающиеся в размере при прогрессировании процесса и приводящие к поражению и разрушению языка, голосовых связок, десен, мягкого неба, выпадению зубов; характерно изнурительное слюнотечение, затруднение жевания, глотания. Болезнь может распространиться на кожу лица, где также образуются язвы с папилломами и корками.

Лимфогенное распространение процесса приводит к поражению отдаленных и регионарных лимфатических узлов, преимущественно шейных и подмышечных: отмечается их увеличение, уплотнение, в последующем — нагноение, некроз и гнойное расплавление с образованием свищей. Заболевание имеет (особенно на шеи) сходство со скрофулодермой, актиномикозом и лимфогранулематозом; однако, при гистологическом исследовании ткани лимфатических узлов диагноз этих болезней отвергается (при обнаружении дрожжевых форм гриба с характерным почкованием).

При генерализованных формах южноамериканского бластомикоза чаще всего описывают поражения легких, затем кишечника (язвенный процесс с тенденцией к перфорации, кровотечению), печени, селезенки, лимфатических узлов, поджелудочной железы, надпочечников, половых желез, центральной нервной системы, редко — костей.

При смешанной форме микоза почти постоянно регистрируется вовлечение в процесс печени, селезенки (гепатоспленомегалия), кишечника и легких, а также шейных, паховых и брюшных лимфоузлов. Гепато-сплено-ганглионарный вариант известен под названием бластомикоза Диаса де Сильва и характеризуется высокой летальностью. Отмечено, что при лимфатико-висцеральном варианте этого микоза с поражением легких имеется сходство процесса с инфильтративио - кавернозным туберкулезом

Без лечения больные погибают в сроки до 3 лет (кахексия, прободение язв кишечнике, надпочечниковая недостаточность и др.).

Диагностика паракокцидиоидоза

Диагностика паракокцидиоидоза нередко представляет трудности. Следует учитывать, что этот микоз может поражать преимущественно кожу, слизистые оболочки, лимфатические узлы (регионарные и отдаленные лимфадениты). Реже развиваются генерализованные и смешанные формы (обычно с поражением легких и ЖКТ). Диагноз подверждается обнаружением в гное, соскобах из язв, свищей, мокроте характерных элементов гриба (круглые клетки с множественным почкованием), а также гистологически (см. ниже).

Возбудитель паракокцидиоидоза — Blastomyces (Paracoccidioides) braziliensis —диморфный гриб (имеет тканевую и культуральную формы). В свою очередь, культура гриба может быть дрожжевой и мицелиальной, Тканевая форма и дрожжевая культуральная (при росте на среде Сабуро при 37°С) представлены овальными почкующимися клетками, одна из которых крупная и окружена, подобно короне, мелкими дочерними. При 25°С вырастает мицелиальная форма — с грушевидным мицелием (с овальными конидиями по бокам нитей), алсйриями.

Характеристика морфологических особенностей и красящих свойств возбудителя южноамериканского бластомикоза в ткани. Для возбудителя микоза (как и возбудителей североамериканского бластомикоза и кокцидиоидоза), как отмечено, характерен диморфный тип развития. В ткани гриб обнаруживается в виде дрожжевых клеток; в культуре растет в мицелиальной или дрожжевой форме — в зависимости от условий выращивания. В срезах пораженной ткани возбудитель микоза обнаруживается в виде довольно крупных, округлых, реже овальных клеток с хорошо обозначенными стенками.



Размеры дрожжевой клетки различные — от 10 до 60 мкм в диаметре; некоторые крупные клетки имеют сходство со сферулой кокцидиоидного гриба, но отличаются очень характерным почкованием, отмечаемым преимущественно у грибов, залегающих в глубине очагов поражения; в отличие от бластомицетов североамериканского бластомикоза, у возбудителя паракокцидиоидомикоза наблюдается характерная форма — множественное почкование по периферии — на поверхности стенки материнской клетки.

Споры мелкие — от 0,5 до 6-10 мкм; на поперечных разрезах материнской клетки окружающие ее споры сравнивают иногда с фигурой колеса, «корпусом авиамотора». Подобные почкующиеся формы можно видеть и е лимфатических узлах и селезенке. Клетки без почкования мало чем отличаются от бластомицетов.

При окраске срезов гематоксилин-эозином стенка грибной клетки окрашивается не всегда отчетливо; гематоксилином протоплазма не окрашивается. По Ван-Гизону стенка клетки гриба нечетно окрашивается в черно-коричневый цвет, а протоплазма — неравномерно в желтоватый цвет. При указанных способах окраски возбудитель южноамериканского бластомикоза не всегда может быть хорошо дифференцирован от тканевых элементов, поэтому пользуются другими окрасками — по Грам-Вейгерту, а еще лучше — по Хочкисс-МакМанусу, Шабадашу, Гридлею и др.

При окраске по Грам-Вейгерту толстая стенка клетки гриба окрашивается четко в синий или сине-лиловый цвет, протоплазма не окрашивается или приобретает в сиреневый цвет. По Хочкисс-МакМанусу или Шабадашу, благодаря наличию в стенке гриба мукополисахаридов, оболочка окрашивается в красно-фиолетовый цвет; хорошо контурируются почкующиеся формы гриба.

Кроме того, эта окраска, как и окраска по Гридлею (при которой стенка гриба окрашивается в синевато-красный цвет), позволяет обнаружить грибы в протоплазме гигантских клеток, а также окрашивает дегенеративные формы возбудителя, которые при обычных методах не представляется возможным выявить из-за сходства их с тканевыми элементами. Из других методов могут быть использованы окраска по Веселинову-Балабанову (модификация с применением хромовой кислоты и Шифф-реакции).

Гистологические изменения при южноамериканском бластомикозе сходны с таковыми при североамериканском. По краям язвенного очага на коже отмечаются изменения в эпидермисе и дерме: акантоз, папилломатоз, гранулематозный полиморфноклетачный инфильтрат, состоящий из лимфоцитов, эпителиоидных клеток, гистиоцитов, плазмоцитов и гигантских клеток типа Лангханса, довольно многочисленных.

В очагах поражения выявляются мелкие абсцессы или гранулемы с некрозом в центре, в которых обнаруживаются свободно лежащие среди тканевых элементов или некротических масс скопления элементов гриба. В протоплазме гигантских клеток встречаются типичные клетки бластомицетов с экзогенной множественной споруляцией, характерной для данного возбудителя.

Обнаружение при окраске по Хочкисс-Мак-Манусу или Шабадашу почкующихся и самых юных форм гриба позволяет установить правильный диагноз. Значительно труднее определить принадлежность элементов гриба с деформированными оболочками. В этих случаях гистологические данные должны быть подтверждены получением чистой культуры гриба (церебриформные, бархатистые, пушистые колонии), изучением мазковых препаратов и отпечатков ткани; возможно получение положительных результатов при эксперименте на лабораторных животных (мыши, морские свинки).

Экспериментальный южноамериканский бластомикоз

При внутрибрюшинном заражении белых мышей через 4-5 недель наблюдается образование мелких узелков на париетальной и висцеральной брюшине, в которых при гистологическом исследовании обнаруживаются скопления почкующихся форм возбудителя. Гибель мышей бывает очень редко, примерно к 50-му дню после заражения. В печени, селезенке, на диафрагме и брыжейке образуются желтоватые зерна. Легочные изменения у мышей не развиваются. Возможно (при более мягком течении) выздоровление животных.

При интратестикулярном заражении самцов морских свинок спустя месяц развивается орхит с последующим вовлечением в процесс регионарных лимфатических узлов; в пунктзте гноя или при гистологическом исследовании ткани клетки гриба находятся либо среди распадающихся тканевых элементов, либо в макрофагах или гигантских клетках. При внутривенном введении больших доз гриба можно вызвать генерализованную форму микоза, типа септицемии с однотипным поражением преимущественно тканей селезенки, печени, лимфатических узлов, легких.

Дифференциальная диагностика южноамериканского бластомикоза

Южноамериканский бластомикоз, являющийся одним из заболеваний, постоянно меняющаяся клиническая картина которых может симулировать многие болезни кожи, слизистых оболочек, лимфатических узлов и внутренних органов. Кожные, а также общие формы этого микоза следует отличать от лейшманиоза, сифилиса, лимфогранулематоза, болезни Ходжкина, туберкулеза (скрофулодерма, волчанка), а также других глубоких микозов — североамериканского бластомикоза, криптококкоза, кокцидиоидоза, гистоплазмоза, споротрихоза и актиномикоэа. Поражения легких нередко приходится дифференцировать с новообразованиями (область корня легкого).

Дифференциальная диагностика большинства перечисленных заболеваний при гистологическом исследовании представлена в сопоставлении с североамериканским бластомикозом (см. выше в посвященном ему разделе). Макро и микроскопические изменения, вызванные возбудителем паракокцидиоидоза, очень сходны с таковыми при североамериканском бластомикозе.

Некоторым отличием в тканевой реакции является несколько большее количество гигантских клеток при затяжных формах. Как и при североамериканском бластомикозе, гистологические исследования пораженных тканей необходимо сочетать с изучением соскобов ткани из очагов поражения на коже и слизистых оболочках, пунктатов лимфатических узлов и селезенки, мазков гноя из язв, свищей и мокроты.

При этом диагноз основывается на обнаружении типичных элементов гриба (при окраске на мукополисахариды по Хочкисс-Мак-Манусу или Шабадашу — обнаружение одиночных или сгруппированных клеток округлой или овальной формы с толстыми стенками и с множественными почками разного размера, располагающимися по периферии материнской клетки; гистологическое выявление возбудителя в гранулеме, чаще — в гигантских клетках). Точная диагностика микоза возможна после получения чистой культуры гриба.

Лечение сходно с таковым при кокцидиоидозе. Препаратами выбора считают: орунгал, назначаемый по 100 мг 1 р/сут на протяжении 6 мес; дифлюкан — по 200-400 мг/сут, 1-16 мес и низорал. Имеются данные, что применение орунгала или низорала улучшает течение этого микоза у больных; сохраняет значение применение амфотерицина В (курсовая доза 1,5-2,5 г), амфоглюкамина и сульфаниламидов — по 4-6 г/сут, а затем по 0,5 г/сут, длительно.

Кулага В.В., Романенко И.М., Афонин С.Л., Кулага С.М.
Похожие статьи
показать еще
 
Аллергология и иммунология