Микозы глубокие. Споротрихоз - диагностика, лечение

20 Мая в 9:58 1045 0


Диагностика

Споротрихоз относят к сравнительно редким глубоким микозам, которые, как правило, своевременно не диагностируются. Споротрихозные узлы (особенно с изъязвлением, веррукозными изменениями) имеют сходство с проявлениями других глубоких микозов, туберкулеза, сифилиса, лепры, пиодермии (особенно хронические эктимоподобные, атипичные формы).

Диагноз ставится лишь после лабораторного подтверждения. Множественные инфильтраты, узлы, нередко с последующим их размягчением и образованием язв, линейное расположение по ходу лимфатических сосудов, лимфангоиты, лимфадениты, идущие от язв, позволяют заподозрить споротрихоз. Микроскопическое исследование приобретает в данном случае особое диагностическое значение.

Для микроскопического и культу рал ьного исследования берется пункционным методом содержимое закрытых узлов, отделяемое абсцессов, обрывки тканей со дна, стенок размягченных узлов и свищевых ходов или биоптат (в области, пограничной с размягчением). В нативных и окрашенных по Граму препаратах возбудитель имеет вид челнока, окруженного зоной просветления (капсула); видны обрывки мицелия; при посеве на обычные питательные среды вырастают серовато-коричневые колонии, при их микроскопии виден ветвящийся, септированный мицелий с конидиями по бокам, сидящими на ножках («стеригмы» со спорами).

Характеристика особенностей строения и красящих свойств возбудителя споротрихоза; в срезах ткани элементы гриба обнаруживаются в различных формах. Иногда это почкующиеся дрожжеподобные клетки округлой формы, диаметром от 1,5 до 4,5 мкм; по размеру они меньше клеток кандида и больше телец гистоплазмы. При исследовании в поляризационном свете отмечается незначительное свечение.

Вокруг почкующихся клеток выявляется узкий прозрачный ободок, который раньше считали капсулой. Электронно-микроскопические исследования показали, что отмечаемые в гистологических срезах псевдокапсулы образуются в результате плазмолиза цитоплазмы гриба. Почкующиеся округлые клетки гриба наблюдаются в тканях преимущественно в зоне абсцедирования, гнойного расплавления ткани, в центре очагов инфильтрации. В грануляционной ткани, по мере ее созревания количество элементов гриба уменьшается, они обнаруживаются здесь иногда лишь в протоплазме одноядерных или многоядерных макрофагов.

В срезах ткани элементы споротрихума имеют чаще бациллоподобный, веретенообразный или сигарообразный вид. В этих случаях клетки гриба, имеющие 1-3,5 мкм в ширину и 3-5 мкм в длину находятся преимущественно среди некротически измененной ткани и в меньшей степени в зоне абсцесса. Весьма редко гриб в срезах ткани бывает представлен в виде обрывков толстостенного мицелия шириной 1,5-3 мкм; не всегда ясное деление на фрагменты делает его похожим на псевдомицелий. Различной длины нити мицелия (до 20 мкм) выявляются при методах окраски нейтральных мукополисахаридов (способ Хочкисс-МакМануса или Шабадаша). Отмечено, что почкующаяся округлая форма гриба может переходить в сигарообразную, а сигарообразная форма — в мицелиальную.

Своеобразной тканевой формой споротрихума являются «астероидные» или звездчатые тельца; (впервые были описаны Сплендором и Грегом); эти образования — до 7-25 мкм в диаметре. Типичные «астероидные» тельца представляют собой толстостенную круглую клетку гриба размером от 5 до 10 мкм, от которой отходят отростки в виде лучей. Они имеют неодинаковую толщину, суживаясь к концам, длина их различна (от 2 до 8 мкм). Центральная часть астероидного тела баэофильна и окрашивается гематоксилином.

Стенка центральной части представляется двухконтурной. Отростки в виде лучей лучше окрашиваются эозином. При окраске по Хочкисс-Мак-Манусу и Шабадашу стенка центральной части гриба окрашивается интерсивнее, чем периферические его части, отходящие от нее в виде немногочисленных коротких лучей.

Иногда эти образования не столько напоминают звездчатое тело, сколько тутовую ягоду с узким и невысоким ободком неравномерной толщины, который располагается вокруг четко контурируемой центральной части. «Астероидные» или звездчатые формы гриба чаще встречаются в «гнойном инфильтрате», реже их обнаруживают в тучных клетках. У человека их нахбдили при кожных формах споротрихоза. Вероятнее всего они образуются из округлых, почкующихся форм гриба.

Существовало представление, что наличие их свидетельствует о повышенной резистентности организма, а «лучистый ореол» гриба представляет своего рода «защитный вариант оболочки гриба».

Далеко не всегда перечисленные тканевые формы споротрихума (округлая типа криптококков, веретенообразная или сигарообразная, мицелиальная или астероидная) обнаруживаются в тканях и гнойном отделяемом сохранившимися. Нередко встречаются дегенеративные формы, возникающие чаще из округлых образований гриба. Эти формы, становясь «пузырьковидными», постепенно распадаются на мелкие фрагменты и все хуже окрашиваются генциан-виолетом (по Грам-Вейгерту); они также не отчетливо выявляются при окраске по Хочкисс-Мак-Манусу и Шабадашу.

Обнаружить их удается лишь по способу Гомори-Грокотта. Появление дегенеративных форм гриба может свидетельствовать о значительной степени реагирования иммунных механизмов и наблюдается также при успешном лечении, например, амфотерицином В. Помимо окрасок по Хочкисс-Мак-Манусу, Шабадашу и по Грам-Вейгерту, споротрихумы довольно четко выявляются краской Гимза по способу Романовского.

Следует помнить, что поскольку элементы гриба в ткани и гное обнаруживаются с трудом и часто находятся в ничтожных количествах, для установления диагноза необходимо проводить культуральные исследования, а также прибегать к внутрибрюшинному заражению белых мышей и крыс гноем или другим патологическим материалом. В диагностике споротрихоза могут помочь: реакция агглютинации Видаля-Абрами, РСК, кожные тесты.

При гистологическом исследовании тканевая реакция при споротрихозе не представляется однородной, хотя в классических случаях описаны характерные зональные особенности слоротрихомы. Нередко споротрихозные узлы гистопатологически сходны с туберкулезными и люэтическими гуммами.

Наряду с гнойными и некротическими изменениями, могут наблюдаться диффузные разрастания грануляционной ткани и образования очаговых гранулем — споротрихом. Нередко среди разрастаний грануляционной ткани, богатой плазматическими, эпителиоидными и гигантскими клетками наблюдаются множественные микроабсцессы, очаговые эозинофильно-лейкоцитарные инфильтраты.

Для споротрихоза характерны гистоморфологические особенности (подчеркиваемые И.И.Чернявским) — сформированная гранулема состоит из трех концентрических зон:
- первая (внутренняя) с явлениями нагноения (имеет черты хронического пиококкового процесса) — состоит в основном из полиморфноядерных лейкоцитов и небольшого количества гистиоцитов и лимфоцитов. Выраженных явлений некроза, несмотря на распад отдельных клеточных элементов и лейкоцитов, не наблюдается. В непосредственной близости с размягченным центром обнаруживаются сосуды с утолщенными стенками, местами облитерированные. Васкуляризация этой области компенсируется новообразованными капиллярами;
- вторая (средняя) зона — «туберкулоидная»; характеризуется многочисленными эпителиоидными и гигантскими клетками типа Лангганса;
- третья (периферическая) зона — «сифилоидная» — состоит из плазматических клеток, лимфоцитов и фибробластов. От окружающей здоровой ткани гранулема нередко отграничена кольцом плотной соединительной ткани. В споротрихозной гранулеме отмечается большое количество ретикулярных волокон; разделение на зоны не всегда четкое. В центре гранулемы среди распадающихся лейкоцитов удается обнаружить элементы гриба.



Учитывая характерное строение гранулемы при кожной форме споротрихоза, для исследования биопсированного материала лучше всего брать небольшой, отдельно лежащий кожный или подкожный узел. Приводились данные, что типичные споротрихозные гранулемы встречаются лишь в 60% всех случаев; примерно в 25% других — обнаруживаются гранулемы инородных тел, а в 15% — туберкулоподобные гранулемы с типичными эпителиоидными и гигантскими клетками Лангганса.

Известны также генерализованные формы споротрихоза с поражением многих тканей и органов. Гистологически в острых случаях диссеминированного споротрихоза наблюдается картина очагового некроза тканей с наличием в инфильтрате небольшого количества полиморфноядерных лейкоцитов и лимфоцитов. Среди некротических масс обнаруживаются элементы гриба, главным образом в виде коротких нитей и бациллярных форм.

При затяжном течении генерализованной формы споротрихоза наблюдается развитие гранулем с большим количеством гигантских клеток. Находки гриба в этих случаях бывают крайне редкими; нередко элементы гриба вовсе не обнаруживаются.

Исходя из того, что и в случаях локализованных форм поражения и при затяжном течении генерализованного споротрихоза количество грибов в тканях может быть минимальным, патоморфологическая диагностика микоза должна проводиться с большой осторожностью (особенно при отсутствии типичного строения гранулемы). Если грибы в срезах не обнаруживаются, гистологический диагноз здесь можно ставить только предположительно. В то же время необходимо отметить, что несмотря на сравнительно частую диагностику споротрихоза с помощью культуральных методов исследования, достоверность споротрихоза желательно подкреплять результатами исследования биопсированной ткани.

При этом необходимо помнить, что достоверная диагностика споротрихоза в значительной степени зависит от правильного взятия материала. В тех случаях, когда пораженная ткань берется с краев зоны изъязвления, обнаруживаются обычно явления некроза, лейкоцитарной инфильтрации с примесью лимфоидно-гистиоцитарных элементов и немногочисленных гигантских клеток. При исследовании сохранившихся узелковых инфильтратов чаще выявляется гранулема, иногда с некрозом в центре.

Возбудитель споротрихоза, как отмечено выше, обнаруживается в тканях с трудом, большей частью в минимальном количестве. В отличие от первичного очага поражения, при генерализованном споротрихозе в «метастатических» очагах можно выявить большое количество гриба. Элементы его очень легко спутать с тканевыми структурами, в частности с распадающимися ядрами клеток.

В связи с этим важно проводить тщательные поиски возбудителя на серийных срезах. Это в первую очередь относится к поискам астероидных форм, которые обнаруживаются особенно редко и в более ранние сроки развития споротрихоза. При генерализованных формах споротрихоза со смертельным исходом на секции обращают особое внимание на увеличение селезенки и печени. Из органов необходимо брать не только кусочки для гистологического исследования, но и мазковые препараты и отпечатки ткани.

Следует указать на большое сходство гистологических особенностей споротрихоза и поражений тканей при туляремии. От сифилиса и туберкулеза споротрихоз отличается более смешанным составом клеточного инфильтрата с преобладанием гистиоцитов и фибробластов, отсутствием творожистого некроза. Кроме того при споротрихозе, в отличие от туберкулеза, наблюдается более выраженная тенденция к инкапсуляции. Изменения при споротрихозе дифференцируют также и от других микотических поражений (северо-американский бластомикоз).

Экспериментальный споротрихоз

В связи с трудностью дифференциальной гистологической диагностики большое значение в уточнении диагноза споротрихоза придается культуральным методам исследования, заражению лабораторных животных — белых мышей или крыс. Уже через 3-4 дня после внутрибрюшинного заражения у животных наблюдается гематогенное распространение возбудителя с поражением печени, где можно обнаружить явления фагоцитоза округлых молодых форм гриба ретикулоэндотелиальными клетками.

Отмечается развитие лейкоцитарной инфильтрации и образование очагового некроза печеночной ткани. Спустя 2-3 недели после внутрибрюшинного или интратестикулярного введения возникает воспаление брюшины или яичка с образованием типичной споротрихоз ной гранулемы, описанной выше. В гнойном распаде — в центре гранулемы обнаруживаются элементы гриба. В эти же сроки и несколько позднее (3 недели) отмечается также и поражение легких, приводящее вскоре к гибели животного.

Терапия

Терапия споротрихоза представляет сложную задачу, особенно при диссеминированных и висцеральных вариантах. Ранее считалось, что «лечение споротрихоза антибиотиками не увенчалось успехом, применение же йодидов дало хорошие результаты». Препараты йода до сих пор применяются в терапии этого микоза. Чаще назначают насыщенный раствор калия йодида (1 г/мл) по 0,3 мл 3 р/сут внутрь, после еды в молоке или мясном бульоне; доза постепенно увеличивается до 1,5 мл 3 р/сут или до т.н. предела переносимости (5-6-8 г/сут).

За рубежом (США) считают, что использование калия йодида является средством выбора при кожной локализации споротрихоза; при невозможности его назначения применяют (как средство резерва) орунгал (100-200мг/сут; 3-6 мес). Среди потенциальных антимикотиков, могущих применяться при споротрихозе отмечают тербинафин в дозе 125-500мг/сут при длительности лечения от 4 до 37 нед (в среднем 12-24 нед). При диссеминированных и висцеральных формах, а также кожной локализации споротрихоза положительный эффект может быть получен от нистатина (4-5-8 млн ЕД/сут), амфотерицина В внутривенно, леворина (2 млн ЕД/сут). Используют низорал, ороназол по 1 таб/сут несколько месяцев.

При диссеминированном и висцеральном споротрихозе орунгал назначают по 300 мг 2 р/сут (6 мес), а затем по 200 мг 2 р/сут длительно — сроки определяются регрессом клинических проявлений и микологическими исследованиями. Положительный эффект может дать дифлюкан внутрь по 200-400 мг/сут (1-16 мес) — в зависимости от формы болезни. Допустимо применение амфоглюкамина по 2 таб 2 р/сут после еды, сульфадимезина (5,0 г/сут). Используют ингаляции натриевой соли нистатина по 100 000 ЕД 2 р/сут. Существует рекомендация применения в упорных случаях споротрихозной вакцины, изготовляемой из культуры гриба, полученного от больного.

Этиотропное лечение дополняют патогенетическим: поливитамины в больших дозах, препараты железа, биостимуляторы, антиоксиданты; по показаниям десенсибилизарующие средства, гепатопротекторы, иммунокорректоры, стабилизаторы микроциркуляции; сообщалось об эффективности препаратов мышьяка.

Наружно используют растворы анилиновых красителей, люголевский раствор, фукорцин, 5% раствор азотнокислого серебра и другие антисептики и средства с сульфаниламидами; противогрибковые мази, кремы, гели («Экзодерил», «Низорал», «Лоцерил»). На отдельные очаги применяют лазеро- и рентгенотерапию, лучи Букки; хирургическое иссечение; криодеструкцию (в сочетании с противогрибковыми средствами).

Течение болезни в целом благоприятное; метастазы редки. Висцеральные формы протекают тяжело и могут закончиться летально.

Кулага В.В., Романенко И.М., Афонин С.Л., Кулага С.М.
Похожие статьи
показать еще
 
Аллергология и иммунология