Микозы глубокие. Нокардиоз

20 Мая в 9:19 603 0


Нокардиоз (Nocardiosis; атипический актиномикоз, стрептотрихоз, кладотрихоз) — инфекционная болезнь человека и животных, вызываемая Nocardia (общепринятое название дано по имени Nocard, впервые описавшего это заболевание в 1882г). Заболевание относят к глубоким псевдомикозам (группа псевдовктиномикоза) и иногда ошибочно диагностируют как актиномикоз.

Это — системный гранулематозный или гнойный процесс, поражающий преимущественно легкие, реже — кожу, подкожную клетчатку, кости, инутренние органы, нервную систему; протекает остро или хронически. Болезнь рассматривается как атипический вариант актиномикоза, однако его своеобразие настолько значительно, что побуждает относиться к диагнозу нокардиоза совершенно иначе — так же, как к его клинической характеристике, особенностям течения, терапии и исходам.

При нокардиозе — как варианте актиномикоза, вызываемом актиномицетами аэробной группы — как правило не выявляется друз; заболевание ближе стоит к бактериальным инфекциям; возникает не эндогенно, а экзогенно (так, по крайней мере полагают многие) Нокардиоз регистрируется в соотношении 1:10 случаям настоящего актиномикоза (на самом деле, по-видимому, встречается значительно чаще); диагностируется с большими трудностями; особенно сложна дифференциальная диагностика нокардиоза с туберкулезом легких.

Отмечено, что нокардиоз легких вначале был описан как «хронический сап рогатого скота»; однако у людей он характеризуется как «заболевание, имитирующее туберкулез» (нокардиоз в 65-70% случаев поражает легкие, с развитием острой или подострой абсцедирующей пневмонии, иногда — с гематогенной диссеминацией процесса и гнойными метастазами). При этом нокардиoз, начинаясь в легких, сравнительно часто распространяется на иные органы и ткани; описаны случаи метастазирования его в мозг (что побуждает относиться к данному «варианту» актиномикоза с большой серьезностью).

Возбудителем нокардиоза являются проактиномицеты - чаще Nocardia asteroides и Nocardia braziliensis. Нокардии распространены практически повсеместно; место обитания — почва. Пути инфицирования человека изучены недостаточно; считают, что заражение происходит чаще извне — ингаляторно, а также трансдермально (через поврежденную кожу и слизистые оболочки). Описаны случаи обнаружения нокардий на коже и слизистых оболочках здоровых лиц (предполагается своеобразное сапрофитирование).

Клинически различают 3 типа нокардиоза: легочный (наиболее частый), генерализованный и мицетому (один из вариантов синдрома «мадурская стопа»; нокардии являются одними из возбудителей мадуромикоза).

При легочном нокардиозе процесс напоминает острую бронхопневмонию, туберкулез, абсцесс легкого, рак, актиномикоэ и другие глубокие микозы. Нокардиоз легких начинается с гнойного бронхита (не имеющего каких-либо отличительных черт); в дальнейшем рязвивается бронхопневмония, чаще в одном, реже — в обоих легких. Образуются значительные очаги инфильтрации (целыми долями), склонные к слиянию; нередки абсцессы и образование каверн (несколько больших по размеру, чем при типичном актиномикозе). Больных беспокоит кашель с гнойной мокротой и прожилками крови, исхудание, резкая слабость. В четверти случаев наблюдаются плевриты с эмпиемой (что не так часто бывает при актиномикозе).

В результате гематогенного распространения возбудителя (чрезвычайно характерно метастазирование в головной мозг) возможны генелизованные формы — поражения ЦНС, что приводит к картине гнойного менингита, менингоэнцефалита (до 30% случаев легочного нокардиоза), лептоменингита, образованию абсцесса мозга (с проникновением в желудочки). Могут поражаться кости (остеомиелит), внутренние органы (pancreas); развивается миокардит, перикардит, медиастинит с формированием свищей, перитонит и другие генерализованные пиемические формы заболевания. Вовлекаются также регионарные лимфоузлы.

Кожные проявления при нокардиозе чаще вторичны (результат метастатического распространения возбудителей), но могут возникать и первично. Они напоминают глубокие язвенные и язвенно-вегетирующие пиодермии; в местах травм образуются инфильтраты, абсцессы, язвы (нередко обширные), впоследствии — папилломатозные разрастания. В процесс иногда вовлекаются слизистые оболочки (гингивиты, стоматиты); описаны абсцессы миндалин, дающие иногда метастазы во внутренние органы и мозг; могут поражаться глаза (дакриоциститы).

Ввиду сходства нокардиоза с различными инфекционными и онкологическими процессами диагноз следует подтверждать микроскопически и культурально. Нокардиоз следует дифференцировать с туберкулезом, раком легкого и другими глубокими микозами (актиномикоз, кокцидиоидоз, споротрихоз). Отмечено, что на ранних этапах развития патологического процесса (нередко «удивительно симулирующего туберкулез») могут представлять трудности в диагностике случаи смешанной инфекции. Особенно важен дифференциальный диагноз между актиномикозом и нокардиозом (основанный на гистологическом, бактериологическом и культуральном исследованиях), что диктуется различием методов лечения при этих болезнях.



При нокардиозе процесс чаще начинается с пневмонии острого типа, затем переходит в хронический, весьма напоминающий туберкулез легких — казеозная бронхопневмония с некрозом и образованием полостей. При вовлечении плевры развивается ее воспаление, вплоть до эмпиемы. Так как многие считают нокардиоз атипичным актиномикозом, протекающим более тяжело, следует учитывать его отличительные признаки, прежде всего, отсутствие деревянистой плотности очагов поражения, друз в гное.

В диагностике помогают микроскопические, культуральные, серологические методы: реакции агглютинации, преципитации, РСК; они более показательны на 4-й неделе болезни. Проактиномицеты (возбудители нокардиоза) при микроскопии представляют собой сегментированные образования — результат распада — обрывки тонких нитей ветвящегося мицелия, в мокроте, гное, кусочках ткани нокардии выглядят в виде Гр(+) коротких ветвящихся нитей, тонких палочек, коккобактерий, располагающихся изолированно или группами. Nocardia в паразитарном состоянии не образуют друз, что отличает их от актиномицет; кстати, нокардиоз был впервые описан как нетипичный актиномикоэ — без друз в гное.

На среде Сабуро нокардии образуют желтовато-оранжевые колонии, приподнятые в центре, иногда кратериформные; по краям — радиарно-складчатые. Для экспресс-индикации нокардиоза рекомендуется специфическая иммунофлюоресценция патологического материала и проб из внешней среды.

В диагностике могут помочь гистопатологические исследования. Для воспалительной реакции при нокардиозе (а отличие от актиномикоза) характерно преобладание нагноения, больший обьем некроза, более скудные разрастания грануляционной ткани, менее выраженные явления фиброза, отсутствие друз — наряду с обнаружением тонких нитей мицелия среди гнойного экссудата.

В тканях также видны тонкие длинные нити мицелия толщиной 0,5-0,8 мкм и палочковидные элементы такой же толщины (исследование лучше проводить с использованием иммерсионной системы). Нокардии хорошо окрашиваются по методу Грам-Вейгерта в различных модификациях, а также по Циль-Нильсену (по Шабадашу и Хочкисс-МакМанусу нокардии не окрашиваются). Грибы лучше выявляются в гнойном экссудате.

Лечение

Традиционно применяют сульфаниламиды: сульфадимезин по 1,0 г 3 р/сут, сульфадиазин, иногда в комбинации со стрептомицином; при этом необходим контроль гемограммы, состояния органов слуха, почек. Показаны также комбинированные сульфаниламиды типа триметоприм+сульфаметоксазол (бактрим, гросептол, бисептол, берлоцид, септрим, ранкотрим и др.) по 160-800мг внутривенно или внутрь 4 р/сут. Лечение проводится длительно до получения позитивных клинико-микологических результатов.

Имеются данные об эффективности сульфонов (ДДС). Альтернативные методы терапии нокардиоза включают полусинтетические тетрациклины (миноциклин, вибрамицин, доксибене, юнидокс-солютаб и др.), аминогликозиды (амикацин), иногда в сочетании с имипенемом/циластатином (гиенам), или цефуроксимом (зинацеф, зиннат), или цефтриаксоном (роцефин, офрамакс и др.).

Любопытно отметить, что пенициллин, положительно себя зарекомендовавший при классическом актиномикозе, не дает успеха при нокардиозе. Опыт применения тиенама и цефтриахсона при нокардиозе пока невелик, однако результаты обнадеживают. При поражении ЦНС (абсцесс мозга и др.), а также иных, угрожающих жизни состояниях (генерализованный нокардиоз) рекомендуется назначение триметоприма/сульфометоксазола с цефтриаксоном (по 2,0 г внутривенно каждые12 ч) и амикацином (по 400 мг каждые 12 ч) на протяжении 4-8 нед (Дж.Сэнфорд и др.,1994).

При нокардиозе, вызванном N. braziliensis, применяют амоксициллин с клавуланатом (амоксиклав, аутментин, клавоцин) или комбинации амикацина и цефтриаксона. Все штаммы N. braziliensis устойчивы к тиенаму; применение сульфаниламидов эффективно не во всех случаях.

Сообщалось о эффективности специфической иммунотерапии вакциной, изготовленной из нокардий. В.Я.Некачалов (1969) наблюдал удовлетворительные результаты от актинолизата (одинаково действенного при актиномикоэа и нокардиозе).

Патогенетическая терапия проводится в зависимости от показаний (тяжесть течения, особенности поражения).

Применяют большие дозы витаминов, иммунокорректоры (под контролем иммунограммы), гамма-глобулин. Если при истинном актиномикозе йод оказывать некоторую пользу, то при нокардиозе данные о его эффективности разноречивы (вплоть до мнения о «вредности» его применения).

Необходимо признать, что нокардиоз и по настоящее время относится к заболеваниям, значительно более тяжелым по исходу, нежели актиномикоз, хотя смертность от него значительно снизилась после введения в практику сульфаниламидов. Прогноз улучшается при распознавании процесса на возможно ранней стадии с правильной оценкой так называемых атипичных форм актиномикоэа без друз, что позволяет рационально и своевременно назначить активное лечение.

Кулага В.В., Романенко И.М., Афонин С.Л., Кулага С.М.
Похожие статьи
показать еще
 
Аллергология и иммунология