Микозы глубокие. Мицетома

20 Мая в 9:36 666 0


Мицетома (мадурская стопа, мадуромикоз, болезнь Мадуры, микотическая опухоль, мицетома актиномикотическая, mycetoma pedis; maduromycosis) — хроническое полиэтиологическое грибковое заболевание мягких тканей и костей, для которого характерно глубокое поражение стопы (реже кисти) с опухолевидным увеличением, деформацией, образованием узлов (микотические опухоли), абсцессов и свищей с серозно-гнойным и геморрагическим содержимым, содержащим зерна с элементами возбудителя.

Mycetoma pedis — собирательный термин для характерного грибкового поражения стопы (описано около 80 видов его возбудителей различных систематических групп; среди них — нокардий, актиномицеты, плесневые грибы). При этом часть грибов встречается в природе в качестве сапрофитов. Мицетома описана во многих странах мира, но распространение ее неравномерно даже в каждом отдельном государстве. Принято считать, что этот микоз встречается в странах с жарким и влажным климатом.

Впервые заболевание обнаружено в XIX столетии в Индии, в округе Мадура — отсюда одно из его названий — мадуромикоз (не отражает этиологию, распространение, клиническое своеобразие). Показана возможность заболевания мицетомой жителей всех климатических поясов Земли — от экватора до Северного Ледовитого океана; так, мицетома зарегистрирована на Аляске, в Магадане и проч. В Украине эндемичной по мицетоме считается Запорожская область, где постоянно регистрируются больные, не выезжавшие за ее пределы (В.П.Федотов и соавт., 1994).

Как отмечено, этот глубокий микоз вызывается различными видами паразитических грибов. Инфицирование происходит при травме конечности, например, шипами и иглами растений (хождение босиком, во время работы); почва считается источником инфекции. Инкубационный период — от 10 дней до нескольких, лет.

Клинически — чаще поражается одна стопа. Процесс дебютирует появлением мелких, вначале одиночных, спаянных с тканью узелков; в дальнейшем возникают плотные, глубокие инфильтраты и опухолевидные узлы, увеличивающиеся в размере, абсцедирующие и вскрывающиеся с образованием свищей.

В отделяемом фистул имеются характерные «крупинки», черные или желтые; внутри и вне их выявляются элементы гриба (чаще — сплетения мицелия). Наряду с рубцеванием, продолжается разрушительный процесс — поражаются мышцы, фасции, суставы, кости — стопа (или кисть) резко деформируется и увеличивается в размере; кожа над ней — вначале красно-фиолетового, затем буроватого цвета.

Периферические и регионарные лимфоузлы зачастую не увеличены. Костная патология при мицетоме сопровождается появлением одиночных или множественных очагов деструкции в крупных костях конечностей, а также разрушением мелких костей (плюсны, предплюсны, пястья, запястья). Имеются явления остеосклероза, периостит, краевые узуры, сужения суставных щелей, обширный остеолиэис.

Иногда наблюдается диффузное поражение всех костей (стопы или кисти) — с т.н. «сотообразным» их видом. При мицетоме обычно не наблюдается висцеропатий и генерализации процесса; в то же время, заболевание часто осложняется вторичной инфекцией; описаны случаи возникновения амилоидоза внутренних органов. Мицетома имеет клиническое сходство с туберкулезом, пиодермией, остеомиелитом иной этиологии.

Лечение

Лечение зависит от вида возбудителя. При выделении нитчатых и плесневых грибов (эумицетома) применяют амфотерицин В, амфоглюкамин, орунгал ( по 200 мг 1 р/сут в течение 2-5 мес); при идентификации нокардий терапию проводят по принципам таковой при нокардиозе; низорал при мицетоме малоэффективен.

При нахождении актиномицет (актиномикотическая мицетома) назначают актинолизат по схеме, полусинтетические тетрациклины, сульфаниламиды (в т.ч. комбинированные с триметопримом), клиндамицин, природные (бензилпенициллин, фау-пенициллин) и полусинтетические (ампициллин, амоксициллии) пенициллины в высоких дозах (см. «Актиномикоз»). В лечебный комплекс включают йодиды (50% раствор калия йодида внутрь), ДДС (по 150 мг/сут), серу очищенную, гамма-глобулин — внутримышечно 2 р/нед, на курс 5 инъекций; иммунокорректоры по показаниям, большие дозы витаминов; существует рекомендация назначать фтивазид, рентгенотерапию.

Используют фракционный плазмаферез с целью элиминации циркулирующих иммунных комплексов (С.А.Бурова и соавт., 1993). Свищи промывают растворами антибиотиков, ходы заполняют мазями на ПЭО и других основах. В тяжелых, не поддающихся терапии случаях ( в т.ч. с поражением костей) необходимо хирургическое вмешательство — ампутация конечности.

Приводим наше совместное с к.м.н. A.M. Чистяковым наблюдение мадуромикоза в Алтайском крае.

Больной Л., 26 лет, заболел после прокола ноги во время работы в поле. На внутреннем своде правой стопы вначале появилось безболезненное уплотнение кожи. Через 3 месяца вокруг бывшего прокола кожи возникли умеренно болезненные плотные узлы, некоторые из них размягчались и вскрывались с небольшим количеством гнойно-кровянистого отделяемого.

Через 15 месяцев появились изменения в костях правой стопы. Больной находился под наблюдением хирургов и дерматологов. Подозревали туберкулез костей, остеомиелит, бруцеллез, актиномикоэ. Дважды больной находился на обследовании и лечении в хирургических стационарах с диагнозом «глубокой эпидермофитии»(!). Лечился пенициллином, стрептомицином,йодистым калием, нистатином. Получил 4 сеанса рентгенотерапии. Временное улучшение сменялось обострениями процесса. С подозрением на микотический остеомиелит правой столы больной направлен из Барнаула в микологическую клинику Ленинградского института антибиотиков (зав. — профессор В.Я.Некачалов).

При обследовании в клинике патологии со стороны внутренних органов не выявлено. Правая стопа отечна, увеличена в размерах (обьем левой стопы 24 см, правой — 29 см). Движения в голеностопном суставе и суставах пальцев ноги ограничены. На тыле стопы выступает несколько узловатых инфильтратов, кожа над которыми цианотична; на этих же участках имеется несколько втянутых рубчиков.



На внутреннем своде стопы располагаются многочисленные плотные узлы величиной с крупную горошину, частью вскрывшиеся, покрытые кровянисто-гнойными корочками. Пальпируется лимфатический узел в пахово-бедренной области справа. Гемограмма и анализы мочи в норме. СОЭ — 51 мм/час, в дальнейшем — снизилась до 17 мм/час. При первых исследованиях в отделяемом узлов «зерен» и друз не обнаруживалось.

При засеве отделяемого однократно был получен рост Candida albicans (3000 колоний из 1 мл смыва с тампона), из мочи — рост Trichosporon, из кала — рост Candida aJbicans и Geotrichum. РСК слабо положительная (++) с актиномицетным антигеном (нокардия); при повторных исследованиях и перед выпиской реакция связывания комплемента с антигенами кандида и эпи-дермофитон Кауфман-Вольф была резко положительной; с актиНолизатом и антигенами Coccidioides immitfs, Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis, Nocardia — положительной, с антигеном Trichophyton gypseum — слабо положительной. Внутрикожные аллергические пробы были положительными с кокцидиоидином и гистоплазмином, слабо положительными с актинолизатом, антигенами Aspergillus niger и Trichophyton gypseum.

Гистологическое исследование пораженной ткани, взятой со стопы: картина хронического и гнойного воспаления; при окраске по Шабадашу обнаружены структуры шаровидного и нитевидного характера, дающие ярко-избирательное окрашивание.

Повторное гистологическое исследований ткани: кожа с явлениями умеренно выраженного акантоза и гиперкератозa; дерма склерозирована, бедна клеточными элементами; в нижним слое ее, на границе с подкожной жировой тканью, располагается густой лейкоцитарный инфильтрат, отграниченный от окружающей ткани; кровеносные сосуды дермы и потовые железы отчетливо выражены и сохраняют свое обычное строение; в подкожно-жировом слое имеются небольшие очаговые инфильтраты из лимфоцитов и плазматических клеток.

При обработке срезов по Грам-Вейгерту и реактивом Шиффа по методу Хочкисс— Мак Мвнуса микробной флоры не обнаружено. Заключение: хроническое воспаление с ограниченным гнойным инфильтратом в глубоком слое дермы.

Рентгенологическое исследование правой стопы: деструктивные оча-I и размером от 2x2 до 6x9 мм преимущественно в кортикальном слое проксимальных отделов 3,4 и 5 плюсневых костей и единичные очаги такого же рода в кубовидной, а также во 2 и 3 клиновидных костях.

На основании комплекса клинических, ренггенологических и лабораторных данных диагностирован мадуромикоз, хотя в первых исследованиях  друзы в отделяемом свищей не обнаружиывапись.

Больному проводилось лечение леворином (18 млн ед), морфоциклином (3 млн ед), сульфодимезином (60 г), актинолизатом внутримышечно, витаминами гр.В и С: парафиновыми аппликациями на очаг поражения. Насгупило улучшение: размеры стопы уменьшились, закрылись свищи, часть узелков и инфильтратов регрессировала. Больной начал свободно ступать на ногу; при выписке чувствовал себя удовлетворительно. Однако, через 6 месяцев появились сильные ноющие боли в стопе; через 4 месяца после этого образовались выраженный отек и свищи на тыле стопы.

Вторично госпитализирован в микологическую клинику ЛИАН с резким обострением процесса. Стопа увеличена, отечна; имеются резко болезненные инфильтраты с размягчением, из двух свищей — скудное кровянисто-гнойное отделяемое. При просмотре гноя на предметном стекле впервые выявлены многочисленные белые «зерна»; при микроскопическом исследовании гноя обнаружены друзы лучистого гриба. Получена культура кислотоупорного анаэробного актиномицета. На повторных рентгенограммах стопы установлено, что процесс прогрессирует, распространяясь в дистальном направлении у плюсневых костей правой стопы.

Больному проведено лечение морфоциклином (9 млн ед), эритромицином (16 млн ед), сульфадимезином (80 г), фтивазидом (26 г), актинолизатом, пипольфеном, поливитаминами. Несмотря на активное лечение, заболевание прогрессировало: больной жаловался на сильные боли в стопе; появились глубокие узловатые инфильтраты с последующим размягчением и образованием свищей.

Учитывая субъективные и обьективные данные (боли в стопе, прогрессирование болезни, наличие костных изменений, отсутствие эффекта от активной терапии и повторное обнаружение друз в отделяемом свищей), больному была предложена операция и проведена ампутация конечности в нижней трети правой голени. При последующем наблюдении состояние больного вполне удовлетворительное.

Данное наблюдение интересно не только тем, что оно являлось первым в Алтайском крае, но и тем, что диагноз мадуромикоза был поставлен вначале без обнаружения зерен и друз в отделяемом свищей и в дальнейшем был подтвержден достоверными находками возбудителя.

Практически важно во всех сомнительных случаях остеомиелита и при отсутствии данных за туберкулез производить углубленное микологическое обследование больного (микроскопические, культуральные исследования, аллергические пробы, серологические реакции и другие анализы). При этих условиях оказывается возможной своевременная диагностика мадуромикоза и в других географических зонах.

К сожалению, консервативное лечение при мадуромикозе с деструктивными изменениями костей стопы нередко оказывается недостаточным, что вынуждает прибегать к хирургической операции.

Кулага В.В., Романенко И.М., Афонин С.Л., Кулага С.М.
Похожие статьи
показать еще
 
Аллергология и иммунология