Микозы глубокие. Легочный гистоплазмоз

20 Мая в 10:31 372 0


Легочный гистоплазмоз

Легочный гистоплазмоз — обычно развивается первично (связан с вдыханием элементов гриба) и реже — вторично (возникает в результате лимфо-гематогенного распространения грибов из других органов). Учитывая, что наиболее частыми входными воротами инфекции являются дыхательные пути, заболевание как правило начинается с поражения носоглотки, гортани, бронхов, легких (ларингит, бронхит, пневмонии).

И в дальнейшем гистоплазмоз нередко протекает в виде легкой респираторной инфекции — с лихорадкой, проявлениями, иногда сходными с туберкулезом (инфильтраты, каверны, фиброз, петрификаты — туберкулоподобные проявления в легких, но без палочек Коха). Наиболее частыми симптомами является повышение температуры тела, кашель с мокротой, хрипы в легких, потеря веса, слабость. При этом отмечена значительная реакция со стороны лимфоузлов трахеобронхиального дерева.

При поражении легких в мокроте обнаруживаются элементы гриба. Histoplasma capsulatum находили в воспаленной ткани плевры, в спайках при гнойном плеврите. Описаны гистоплазмозные поражения в легких, рентгенологически напоминающие двухсторонние абсцессы или каверны.

Развитие хронического легочного гистоплаэмоза приводит к возникновению фиброза и образованию каверн.

Рентгенологически легочный процесс может симулировать туберкулез (с множественными инфильтратами, кавернами, обызвествлениями, обычно в нижних долях), экссудативный плеврит (с соответствующей симптоматикой).

В подавляющем большинстве случаев первичный гистоплазмоз легких заканчивается клиническим полным выздоровлением; у многих — с образованием одиночных очагов обызвествлений, которые ранее считались следствием «гранулемы неизвестной этиологии» (впоследствии было определено их отношение к гистоплазмозу).

Макроскопически свежий пневмонический очаг при гистоплазмозе выглядит в виде уплотнения беловатого цвета, иногда треугольной формы размером 2x3 см с обращением верхнего угла очага к воротам легкого. Среди уплотнений легочной ткани обнаруживаются скопления мелких, серовато-белого цвета узелков, диаметром от 3 мм до просяного зерна. Располагаясь перибронхиально, узелки группируются в виде розетки. Центральные участки таких узелков подвергаются обызвествлению, напоминают по форме песчинки. Соответственно первичному аффекту в легочной 1квни отмечается нерезко выраженный лимфаденит у ворот легкого.

Исследования резецированных участков легких позволили изучить в динамике ранние изменения при гистоплазмозе. При попадании гистоплизмы в альвеолы в них появляются лейкоциты, вскоре они исчезают, развивается своеобразная очаговая десквамативная пневмония. Многочисленные альвеолярные макрофаги заключают в себе клетки гриба. При неблагоприятном течении процесса в центре пневмонического локуса возникает казоозный некроз, вокруг которого располагаются эпителиоидные клетки. В регионарных лимфатических узлах обнаруживаются бугорки, также с не-xpojoM в центре.

Поражения в легких при гистоплазмозе чаще бывают билатеральными и располагаются в нижних долях. В некоторых случаях некротические массы не обызвествляются, а секвестрируются через бронхи. В результате образуется полость, стенки которой выстланы гиалинизированной тканью. В отличие от туберкулезных, каверны при гистаплазмозе не имеют пиогенной мембраны. При далеко зашедших гистоплазмозных процессах в легких отмечается сочетание очаговых пневмонических инфильтратов и каверн различной давности.

Разрастания грануляционной ткани при гистоплазмозной пневмонии с затяжным течением весьма напоминают изменения при саркоидозе. Сходство с последним иногда бывает столь значительно, что дифференциальной диагностике помогает лишь обнаружение возбудителя — гистоплазмы, для чего необходимо применить соответствующие методы окраски. По-видимому, в подобных случаях можно говорить о саркоидной реакции при хроническом течении гистоплазмоза, что зависит от индивидуальной особенности тканей организма.

Выделяют также особую форму поражения легких при гистоплазмозе — гистоплазмому. Макроскопически она представляет собой шаровидный плотный очаг, расположенный под висцеральной плеврой; размеры его варьируют от 0,5 до 3,5 см в диаметре, консистенция — от каменистой до упругой. На разрезе очаг четко отграничен от окружающей, почти неизмененной легочной ткани. Центр гистоплазмомы более мягкий, зернистый, иногда с наличием творожистых масс. Микроскопически гистоплазмома по периферии состоит из плотной коллагеновой ткани, в которой обнаруживаются отдельные фиброциты.

Ближе к центру располагается тонкий слой из эпителиальных клеток. Кнутри от него видна широкая капсула из коллагеновых волокон, заключающая некротические массы с большим или меньшим, в зависимости от сроков заболевания, отложением извести. В некоторых случаях в центре гистоплазмомы среди творожистых масс выявляется сохранившийся альвеолярный каркас. Опорным и определяющим пунктом диагностики гистоплазмомы является наличие клеток гриба в центральной части очага.

Первичный гистоплазмозный комплекс, как отмечено выше, является источником лимфо-гематогенной диссеминации. Поражения отдельных органов или тканей могут выступать на первый план и иногда быть единственным активным проявлением болезни.



При гистологическом исследовании на гистоплазмоз старых очагов возбудитель следует искать в центральной части казеозно-обызвествленного участка, т.к, в фиброзной ткани, образующей стенку инкапсулированного очага, элементы гриба встречаются очень редко. В свежих очагах прогрессирующего процесса грибы чаще всего могут быть обнаружены среди клеточных скоплений вблизи некротического фокуса или в зоне казеоза. Гистоплазма располагается кучками или единично, что зависит от фагоцитарной активности клеточных элементов инфильтрата.

Отличить гистоплазму от различных артефактов помогает сравнение размеров и формы клеток гриба. В очагах острого процесса гистоплазма имеет тонкие клеточные оболочки и заметное ядерное вещество; в старых очагах — клетки гриба представляются неравномерно утолщенными, а ядро может исчезать.

Поскольку гистоплазмозу не свойственно вызывать специфические тканевые реакции, то всякий раз, когда возникает подозрение на гистоплазмоз, при изучении воспалительного инфильтрата неясной природы необходимо прибегать к специальным окраскам, способствующим обнаружению гриба в срезах ткани.

Хотя заражение человека и животных происходит г.о. аэрогенным путем, в редких случаях возможно инфицирование через пищеварительный тракт, кожу, слизистые оболочки.

Кожные поражения (Histoplasmosis cutanea) наблюдаются при гистоплазмозе довольно часто (примерно в 50% случаев), возникая первично (реже) или вторично — вследствие лимфогенно-гематогенного распространения инфекции. Поражения кожи и слизистых оболочек этим грибом могут быть локализованными или распространенными. Возникают пятнисто-пустулезные, папулезные, пустулезные сыпи, петехии, пурпурозные и другие геморрагические поражения, узлы, гранулематозные инфильтраты, абсцессы и фурункулоподобные элементы, иногда с изъязвлением, геморрагичностью, а также веррукозные разрастания («неопределенный дерматит с лимфаденитом»).

Эти проявления, а также язвы с бородавчатостью могут наблюдаться при прогрессировании процесса и характеризуются болезненностью, кровоточивостью. Кожные проявления могут располагаться на лице, шее, туловище, конечностях и иметь сходство с таковыми при туберкулезе, сифилисе, лейшманиозе, базальноклеточной эпителиоме, а также другими глубокими микозами. При этом многообразная картина морфологических изменений на коже может сочетаться с легочными поражениями или протекать самостоятельно.

На слизистых оболочках поражения чаще всего обнаруживаются в области рта (щечная форма), носа, носоглотки. Они характеризуются отеком, вегетациями, изъязвлением ткани. Язвенные проявления составляют до 50% всех поражений, появляясь на спинке языка, небе, зеве, миндалинах, а также слизистой гортани (где процесс локализуется чаще всего). Иногда происходит перфорация перегородки носа. Изьязвлению подвергаются довольно плотные на ощупь узелки, гранулематозные опухоли.

Подобные изменения могут быть также в пищеводе, в кишечнике, где обнаруживается резкая гиперплазия лимфоидных фолликулов и Нейеровых бляшек. С особой элективностью поражается илеоцкальная область кишечника, богатая лимфоидной тканью. Поражения ЖКТ типа энтерита и другие формы внелегочного гистоплазмоза возникают обычно в результате гематогенного метастазирования.

Процесс может развиваться во всех отделах ЖКТ (во рту, глотке, желудке, тонких и толстых кишках). При этом отмечается боль в животе, потеря аппетита, тошнота, рвота, запоры; при тяжелых проявлениях — желудочные кровотечения, кровавый понос, желтуха. Известны случаи поражения ЖКТ, напоминающие «туберкулезный мезентериит». Поражения ЖКТ чаще наблюдаются у детей.

Хронический внелегочный гистоплазмоз протекает с высокой температурой тела, сопровождается увеличением печени, селезенки, лимфатических узлов; с явлениями анемии и лейкопении.

Первичный гистоплазмоз, как отмечено, обычно заканчивается иыэдоровлением. Только у 1,5% перенесших его форму развивается генерализованная форма — системная, с доминирующим тяжелым поражением многих органов, сосудов, нервной системы, сепсисом, кахексией.

При диссеминации процесса нарастают общие симптомы прогрессирующего характера — наблюдается истощение, септическая лихорадка, анемия и лейкопения, значительное увеличение лимфатических узлов, селезенки и печени с обнаружением элементов гриба. Эти явления нередко сопровождаются язвенным колитом. Наличие сплено — и гепатомегалии напоминает т.н. болезнь Банти или висцеральный лейшманиоз (Кала-Азар). Исход диссеминированных, прогрессирующих форм нередко летальный, хотя иногда процесс может протекать хронически в более мягкой форме, не представляя угрозы для жизни.

Помимо изменений в легких, на коже и слизистых оболочках, при прогрессирующем гистоплазмозе возникают метастазы в форме вторичных очагов в селезенке, печени, лимфатических узлах, надпочечниках, почках, вилочковой железе, сердце (описаны эндокардиты); вовлекается центральная нервная система (ткань мозга, мозговые оболочки — микотические менинго-энцефалиты), глаза, суставы.

Кулага В.В., Романенко И.М., Афонин С.Л., Кулага С.М.
Похожие статьи
показать еще
 
Аллергология и иммунология