Микогенная аллергия в сердечно-сосудистой системе. Клинические случаи и лечение

22 Мая в 8:40 551 0


Больной Ш., 26 лет. Диагноз: хронический капиллярит. Поступил в клинику с генерализованными высыпаниями на коже ягодиц, бедер и голеней. Сыпь имела вид желто-красных пятен, располагающихся среди множества свежих петехий. Заболел несколько недель назад, когда в связи с простудным заболеванием лечился пенициллином, тетрациклином, после чего появились обильные геморрагические высыпания.

Общее состояние больного удовлетворительное. На стопах — признаки активного микоза (интертригинозная форма эпидермофитии, онихомикоз). При микроскопии кожных и ногтевых чешуек — обилие тонкого мицелия гриба; при посеве получен рост культуры интердигитального трихофитона Кауфман-Вольф. Внутри кожные пробы с аллергеном из культур этого гриба резко положительные (в месте введения — воспалительный папулезный инфильтрат размером 1,2x1,5 см с единичными петехиями), с кандидином положительная, со стрепто- и стафилококковыми аллергенами и туберкулином — отрицательные. Уровни антистрептолизина-0 165 ед, антистрептогиалуронидазы — 325 ед, активная гиалуронидаза крови — 3 ед.

Проводилось лечение эпидермофитийной вакциной (отмечалась «бурная» реакция с возникновением петехий), антимикотиками; кроме того, больному назначали аскорбиновую кислоту, рутин. После лечения сыпь побледнела, петехий исчезли.

Таким образом, у больного на фоне лечения антибиотиками по поводу простудного заболевания возникли кожные поражения в виде геморрагических высыпаний. Пенициллин, по-видимому, был разрешающим фактором и выявил состояние сосудистой аллергии, обусловленное грибковой инфекцией (микоз стоп). Роль грибов в развитии васкулита подтверждалась выделением патогенного гриба с выраженными аллергизирующими свойствами (интердигитальный трихофитон), резко положительной реакцией на введение антигена из культур этого гриба, появлением свежих петехий после внутрикожного введения грибковой вакцины (в больших разведениях) и благоприятным эффектом специфической противогрибковой терапии.

Больная Ф., 43 лет, поступила в клинику по поводу обильных геморрагических высыпаний на бедрах и ягодицах; единичные пятнистые пурпурозные элементы имелись на туловище.

Данные клинических и лаборатсрных исследований, а также гистологическое изучение биоптата пораженной кожи позволили установить диагноз аллергического васкулита. Четыре года назад больной после гинекологической операции вводились стрептомицин, после чего возникли отечность кожи, зуд, высыпания; за 2 недели до поступления в клинику получала пенициллин и стрептомицин по поводу простудного заболевания. Вскоре после этого возникли геморрагические высыпания на коже. При обследовании выявлен интертригинозный микоз стоп, онихомикоз (рост культуры интердигитального трихофитона Кауфман-Вольф, гипсовидный вариант).

Из отделяемого полости рта и осадка мочи высеяны множественные колонии дрожжеподобного гриба рода кандида (при идентификации — кандида альбиканс). Внутрикожный тест с аллергеном из трихофитона Кауфман-Вольф — резко положительный, с кандидином и стрептомицином — положительный (реакция сопровождалась повышением температуры тела и высыпанием свежих геморрагических пятен на бедрах).

Таким образом, у больной, лечившейся по поводу простудного заболевания стрептомицином и пенициллином, появились геморрагические высыпания на коже. Резко положительные кожные тесты с грибковыми антигенами, сопровождавшиеся общими явлениями и высыпанием геморрагических пятен, свидетельствовали о выраженной грибковой аллергии.

Применение антибиотиков (как веществ, обладающих сходной антигенной структурой с некоторыми грибами) вызывало у больной — носителя микотической инфекции, проявления аллергической реакции 8 форме аллергического васкулита кожи.

Под нашим наблюдением чаще были больные, у которых дрожжеподобные грибы играли роль вспомогательных аллергенов в процессе аллергической перестройки организма. У этих больных обнаруживалась сенсибилизация не только к дрожжеподобным грибам, но и к кокковом флоре, микобактериям туберкулеза и др. Не являясь в подобных случаях самостоятельной причиной развития аллергического процесса, дрожжеподобные грибы способствовали усилению аллергической реакции (были «соаллергеном», «со-сенсибилизатором»).

Больной 3., 38 лет, врач-фтизиатр, обратился с жалобами на кожные высыпания, общее недомогание, повышение температуры тела до 39°С. Впервые сыпь появилась после иньекций стрептомицина по поводу туберкулеза легких (которым страдает в течение 5 лет) и сильного переохлаждения. Высыпания сопровождались артралгиями и были представлены пете-хиями и узелками; в пределах некоторых из них имелся геморрагический выпот.

Некоторые высыпные элементы были покрыты черными и бурыми корочками, что напоминало проявления папуло-некротического туберкулеза («черные туберкул иды»). В области наружного мыщелка правой ноги располагалась язва размером 2x1,5 см, правильной округлой формы, с неровными краями и геморрагической коркой.

В биоптате кожи с левого бедра выявлены морфологические изменения в сосудах и периваскулярной ткани, свидетельствующие об аллергическом васкулите с преимущественным поражением артериол, в меньшей степени — мелких артерий (в дерме вокруг мелких сосудов с «набухшим» эндотелием, а иногда гомогенизированной стенкой — выраженная периваскулярная инфильтрация адвентиции с преобладанием эозинофилов, лимфоцитов, плазмоцитов; местами наблюдался распад ядер лейкоцитов («лейкоклазия»); инфильтраты в виде муфт окружают сосуды сосочкового и ретикулярного слоя; глубже они образуют густую сеть. При этом типичного туберкулоидного строения инфильтрата не выявлено. Микобактерий и грибов в срезах ткани не обнаружено.

На слизистой оболочке языка были видны белые налеты, в которых (а также в мокроте) при микроскопическом исследовании неокрашенных и окрашенных препаратов обнаружены продолговатые дрожжеподобные клетки и большое количество псевдомицелия. В посеве — обильный рост колоний дрожжеподобного гриба рода кандида (при идентификации — кандида альбиканс). Из крови грибы не высеяны. РСК с антигеном из кандида альбиканс резко положительная в высоком титре (4+,1:160).

Установлен диагноз аллергического васкулита, возможно, обусловленного висцеральным кандидозом. Назначены системные антимикотики, внутривенно плазма, нитроксолин. Однако, на 3-й день после начала лечения появились свежие геморрагические пятна и узелки, наиболее яркие и многочисленные в области коленных, голеностопных, лучевых и плечевых суставов.

Отмечалось учащение дыхания до 30/мин, пульса — до 98/мин. В крови — умеренная эоэинофилия, токсическая зернистость нейтрофильных гранулоцитов, повышенная СОЭ. Больному дополнительно назначены аэрозоли натриевой соли леворина и поливалентная кандидозная вакцина в разведении 1: 10 000-1; 1 000 — по 0,1 мл с последующим повышением дозы до 1 мл (внутрикожно, в переднею поверхность бедра, 2 раза в неделю). После первых введений вакцины появлялся озноб, одновременно повышалась температура тела до 39 С, усиливались артралгии, появлялись новые геморрагические высыпания. В месте введения вакцины формировался инфильтрат, на фоне отечности и красноты — петехий).



После 5-й иньекций вакцины состояние больного улучшилось, снизилась температура тела до нормальной. Лечение было дополнено фтивазидом, большими дозами аскорбиновой кислоты, витаминами А и группы В; назначены биостимуляторы, метилурацил, гамма-глобулин, внутривенно спирт этиловый. При последующем наблюдении в течение 9 месяцев проявлений васкулита не отмечено, что совпало с исчезновением симптомов кандидоза легких и клинической ремиссией легочного туберкулеза. Титр РСК с антигеном из кандида альбиканс постепенно уменьшался, а через 3 месяца реакция стала отрицательной.

Таким образом, у больного, длительно страдавшего туберкулезом легких, после инъекций стрептомицина на фоне сильного переохлаждения развились симптомы аллергического васкулита. При обследовании выявлен кандидоз легких (обусловленный патогенным и аллергенным видом дрожжеподобного гриба — кандида альбиканс). Заболевание сопровождалось выраженной аллергической перестройкой организма (гиперергическая изоморфная реакция на кандидаантиген, резко положительная РСК с этим антигеном в высоком титре). В развитии аллергического заболевания сосудов «почвой» явился туберкулез, осложненный кандидозом (в мокроте обнаружены элементы патогенного гриба — в активной псевдомицелиальной форме, при посеве — рост культуры кандида альбиканс).

Дрожжеподобные грибы рода кандида, по-видимому, выступали в роли «со-аллергена» в формировании и поддержании аллергической реакции сосудов, а стрептомицин — возможно явился «парааллергическим фактором», «выявившим» эту сенсибилизацию. Комплексное лечение с использованием противотуберкулезных средств, антимикотиков и специфической десенсибилизацией, а также витаминотерапией дало позитивные результаты.

Существует мнение, что туберкулезная инфекция как бы «готовит» организм к вторичной колонизации другими микроорганизмами (в данном наблюдении патогенными грибами); это в дальнейшем может приводить к возникновению качественно новых иммунозависимых процессов, в т.ч. аллергических васкулитов.

Следовательно, патогенные грибы (кандида, трихофитон Кауфманн- Вольф, особенно гипсовидный вариант и даже возбудители поверхностных микозов) могут приводить к сенсибилизации организма с избирательным поражением сосудистой системы, что нередко выявляется при применении антибиотиков — с появлением клинической и гистопатологической картины аллергического васкулита — вплоть до симптомокомплекса узелкового периартериита.

Из этого следует вывод, что при обследовании больных с непереносимостью антибиотиков, особенно если на фоне лечения ими возникали симптомы аллергического васкулита, особое внимание следует обращать на возможное наличие микоза — как источника длительной сенсибилизации организма (у таких больных как правило отмечаются положительные аллергологические тесты с грибковыми аллергенами). В этих случаях позитивный эффект может дать противогрибковое лечение (специфическая вакцина, системные наружные антимикотики) в комплексе с десенсибилизирующими и иными средствами.

Мы считаем возможным различать 3 основных типа поражений кровеносных сосудов, связанных с грибковой инфекцией:
1) прямое микотическое поражение сосудов, обычно на фоне тяжелых иммунодефицитов, хронических отравлений, массивной терапии антибиотиками, гормонами и т.д. При этом могут иметь место, например, микотические тромбозы сосудов, отмечаемые, в частности, при плесневых микозах, эпидермофитии, кандидозе и др. Deicke, Gemeinhardt сообщали о кандидозном аортите при атеросклерозе у 73-летнего мужчины с культуральным и гистологическим подтверждением наличия гриба в интиме аорты;
2) аллергические васкулиты как результат иммунокомплексного и отчасти аутоиммунного повреждения стенки сосудов (в том числе кожи и подкожной клетчатки) — при эпидермофитии, кандидозах и некоторых глубоких системных микозах, например, при остром кокцидиоидозе;
3) токсические поражения сосудистой стенки (при т. н. микотоксикозах). При этом некоторые микотоксины могут сочетать в себе как прямое повреждающее, так и аллергизирующее действие на стенку сосудов (г. о. мелких).

Можно полагать, что возникновение «сосудистых микидов» на начальных этагтах связано с повышением проницаемости стенки кровеносных сосудов и выходом за ее пределы компонентов крови, некоторых БАВ и др. («пятнистые микиды»); эти места являются по сути локусами формирования перифокальных (периваскулярных) клеточных инфильтратов («узелковые микиды»).

Закономерное состояние ишемии в области пораженного сосуда (где имеют место процессы внугрисосудистого микросвертывания крови, дефекты сосудистой стенки, обусловленные ее поражением иммунными комплексами) влечет за собой некротические изменения не только стенки сосудов, но и периваскулярной ткани с увеличением «массивности» клеточного инфильтрата («сосудистые микиды узловатые», с явлениями геморрагического некроза).

Учитывая сказанное, основные клинические проявления васкулита на коже можно рассматривать как иммуноопосредованный синдром, вторичный по отношению к инфекционным очагам (в т.ч. микотическим), формирующим состояние дистантной сенсибилизации.

Значительно чаще (по нашим данным, у 33% больных) отмечались васкулиты, возникавшие вследствие воздействия сочетанных этиопатогенетических факторов (стрептококки, микобактерий туберкулеза, патогенные грибы, лекарства, сильные и длительные охлаждения и др.). Первопричину, вызвавшую развитие аллергической реакции сосудистой стенки, установить в ряде наблюдений было невозможно, т.к. со временем у больных развивалась выраженная поливалентная сенсибилизация и отмечалась повышенная чувствительность к разнообразным неблагоприятным влияниям.

Учитывая широкое распространение грибковых заболеваний, их важную роль в аллергизации населения в целом, а также приведенные клинические данные о возможности микотического генеза васкулитов, одной из задач наших исследований было определение «сенсибилизирующего вклада» этих микроорганизмов в формировании сосудистого процесса.

Кулага В.В., Романенко И.М., Афонин С.Л., Кулага С.М.
Похожие статьи
показать еще
 
Аллергология и иммунология