Легочный гистоплазмоз. Диагноз гистоплазмоза

20 Мая в 10:33 624 0


Диагноз гистоплазмоза

Диагноз гистоплазмоза необходимо подтверждать лабораторными данными. Материалом для исследования служат гной, ликвор, пунктат абсцессов, селезенки, печени, лимфатических узлов, отпечатки пораженных органов, моча, реже — испражнения.

Основные этапы лабораторного исследования включают:
- микроскопию патологического материала. Обнаружение возбудителя — Histoplasma capsulatum — наиболее ценное и необходимое доказательство гистоплазмоза. Элементы гриба очень похожи на тельца Боровского — тканевые формы висцерального лейшманиоза (но гриб имеет неокрашенную периферическую зону, фагоцитирован; в тканях видно почкование его клеток). Мицелия в тканях нет.

- получение культуры гриба. При 25°С вырастают бархатисто-пушистые, серовато-буро-светлые колонии, где выявляется нитчатая форма — мицелий — селтированный, с боковыми спорами и характерными зубчатыми хламидоспорами, являющимися основным источником заражения (однако, инфекция не распространяется далеко, т.к. при гистоплазмозе хламидоспоры крупные, покрытые шипами, — в отличие от кокцидиоидоза, где мелкие элементы грибы разносятся ветром на отдаленное расстояние). В старых культурах Histoplasma capsulatum появляются своеобразные крупные споры с шипами на поверхности. При 37°С можно получить колонии, похожие на дрожжевые (напоминающие тканевую форму), с преобладанием почкующихся клеток (работы с культурами необходимо проводить в спецлабораториях по правилам, оговоренным в особых инструкциях).

- гистологическое исследование биопсированных кусочков и трупного материала; гистоморфология и тинкториальные свойства тканевой формы возбудителя гистоплазмозе; Histoplasma capsulatum 8 срезах пораженной ткани обнаруживается при специальных окрасках в форме округлых или грушевидных мелких телец, средний размер которых колеблется от 2-3 до 3-4 мкм; реже встречаются тельца меньше или больше указанных размеров. Элементы гриба в ткани могут иметь вид мелких почкующихся дрожжевых клеток, состоящих из цитоплазмы, ядра и клеточной стенки. По размерам ядро почти вдвое меньше самой клетки. При многих способах окраски видно, тельца гистоплазмы как бы окружены бесцветным ободком «капсулы», артефактом, образованным в результате сокращения протоплазмы и отхождения ее от клеточной стенки.

Для тканевой формы возбудителя гистоплазмоза характерным является внутриклеточное расположение в макрофагах, клетках ретикулоэндотелиальной системы и гигантских клетках. Гистоплазма в тканях имеет сходство с тельцами лейшмании, возбудителем токсоплазмоза. Красящие свойства гриба и получение культуры гистоплазмы подтверждают в сомнительных случаях микотическую природу возбудителя. Изучение препаратов под микроскопом должно проводиться под иммерсионной системой; специальные исследования ведутся под электронным микроскопом.

При окраске срезов обычными способами тельца гистоплазмы выявляются плохо. При окраске гематоксилин-эозином окрашивается (базофильно) только ядро, тогда как цитоплазма и клеточная стенка не воспринимают окраски, образуя вокруг ядра светлый узкий ободок. Из-за малой величины, внутриклеточного расположения и отсутствия четкой цветовой дифференциации между тканью и элементами гриба, обнаружить последние можно лишь тогда, когда их достаточно много. В очагах некроза и когда телец гистоплазмы 8 тканях мало, обнаружить гриб при окраске гематоксилин-эозином еще труднее. То же можно сказать и об окраске по Ван-Гизону, а также окрасках с применением генциан-виолета (под воздействием последнего ядро гистоплазмы принимает синеватый тон).

При окраске по Бауэру, предложенной Лилли, гистоплазма имеет вид тонкого пурпурно-красного овального образования, окружающего светлую цитоплазму, в центре которой располагается синеватое ядро гриба. Если докраска гематоксилином не употребляется, то ядра клеток красятся в розовато-красноватый цвет, а сама ткань в бледно-розовый. При этом способе окраски можно обнаружить и мертвые клетки гриба. После обработки неокрашенных срезов слюной, птиалином или диастазой клетки гистоплазмы окрашиваются еще более ярко. Применение гистохимических реакций для окрашивания мукиполисахаридов клеточной стенки гистоплазмы несколько расширило и улучшило возможности гистологической диагностики гистоплазмоза.

Окраски по Гридлею дает возможность лучше выявить гистоплазму в срезах ткани. При этом методе стенки гистоплазмы окрашиваются в пурпурный ципт и хорошо выделяются на желтом фоне, вследствие докраски срезов желтым метанилом. В результате проведения ШИК-реакции (при окрасках но Хочкисе-Мак-Манусу или Шабадашу) оболочки дрожжевых клеток гистоплазмы окрашиваются в лилово-красный цвет.

Однако, несмотря на яркое окрашивание стенок гистоплазмы, из всех окрасок на полисахариды ШИК-реакцию следует признать наименее удачной для выявления возбудителя гистоплазмоза, т.к. при проведении этой реакции очень большое количество тканевых структур и клеточных субстанций окрашивается в тот же цвет, что и клеточные стенки гриба. Клетки гриба легче найти в срезах, окрашенных по Бауэру или — еще лучше — по Гридлею.

Наилучшим способом выявления гистоплазмы в тканях считается метод импрегнации серебром по Гомори, предложенный Грокоттом. Благодаря этому ми году удается получить четкий цветовой контраст между тканевым фоном и клетками гриба; гистоплазма имеет вид четко очерченной овальной клетки дорого или лиловато-ceporo цвета. Клеточная оболочка гриба, которая обычными способами не окрашивается и создает впечатление капсулы, при методе Гомори окрашивается темнее, чем цитоплазма и ядро, поэтому и размеры клетки гриба кажутся большими.

Если срезы не докрашивать сафранином, то тканевой фон остается бледно-желтым или бесцветным. Контраст между грибами и тканью не нарушается и в том случае, если ядра тканевых клеток окрашиваются сафранином в красный цвет. При окраске по Гомори-Грокотту гистоплазма обнаруживается даже в некротических и обызвествленных очагах.



Этот способ, в отличие от всех других методов, выявляет почкующиеся формы дрожжевых клеток гистоплазмы в тканях. Указанная методика дает возможность также перекрашивать микропрепараты из архива, т.к. протрава в хромовой кислоте срезов, уже окрашенных ранее каким-либо другим способом, удаляет предыдущее окрашивание. Существенным недостатком метода Гомори-Грокотта является его трудоемкость.

Для гистологической диагностики гистоплазмоза применяют также поляризационную микроскопию; при этой методике хороший оптический эффект дает исследование срезов, предварительно импрегнированных серебром по Гомори-Грокотту.

Используются методы диагностики гистоплазмоза в срезах ткани с применением флюоресцирующих антител и фазовоконтрастной микроскопии, однако они не могут соперничать с изложенными выше гистологическими исследованиями и далеки от внедрения в диагностическую практику.

Характеристика гистологических изменений в тканях при гистоплазмозе

При внедрении в ткани возбудитель гистоплазмоза вызывает воспалительную реакцию; ведущая роль здесь принадлежит клеткам ретикуло-эндотелиальной системы при участии немногочисленных лейкоцитов и лимфоцитов. Дрожжевые клетки гистоплазмы поглощаются макрофагами. Образование бугорков происходит при участии гигантских многоядерных клеток типа Лангганса.

Вокруг бугорка появляется пояс грануляционной ткани из фибробластов и лимфоцитов. В центре очагов гистоплазмозного воспаления иногда происходит коагуляционный некроз с выраженными явлениями лизиса клеточных ядер и, по некоторым данным, миграция лейкоцитов в очаги некроза с гнойным расплавлением творожистых масс. В тех случаях, когда в ткани имеется большое количество возбудителей гистоплазмоза, воспалительный процесс протекает с преобладанием экссудативных тканевых реакций.

Подобные условия создаются при массивном инфицировании или при быстром размножении клеток гриба. При возникновении подобного явления в легких экссудат может носить серозный, геморрагический или десквамативный характер. Однако, самым частым исходом пребывания гистоплазмы в ткани легких является бессимптомное развитие процесса с формированием первичного очага при одновременном вовлечении лимфатических путей и регионарных лимфатических узлов, т.е. образование «первичного комплекса гистоплазмоза».

Одновременно с формированием его происходит субклинически или асимптомно протекающая диссеминация инфекции с последующим развитием в других органах очагов гистоплазмоза, сходных с описанными выше. Наиболее частым исходом первичных множественных мелких очагов в легких и очагов диссеминации является их заживление — через стадии инкапсуляции и кальцификации, причем отложение извести в заживающих гистоллазмоэных очагах выражено более интенсивно, чем при туберкулезных поражениях. Оно окончательно завершается в среднем через 6-12 месяцев после начала легочного поражения.

Таким образом, обобщенно при гистологическом исследовании тканей, пораженных гистоплазмой, можно определить схематически 3 основных типа изменений: 1 )напичие различного количества грибов внутри гистиоцитов без тканевой реакции; 2)гиперплаэия ретикуло-эндотелиальных клеток, в которых обнаруживаются клетки гриба (особенно в селезенке, печени, лимфатических узлах и лимфатических фолликулах в костном мозгу); вокруг клеточных элементов пораженной ткани иногда происходит некроз; 3)грануломатозная реакция тканей, наблюдаемая в легких или других органах.

Гранулемы в основном состоят из эпителиоидных клеток с отдельными гигантскими клетками типа Лангганса, в которых также могут обнаруживаться грибы, В отличие от туберкулезной гранулемы, при гистоплазмоэе в составе клеточного инфильтрата отмечается значительное количество полиморфноядерных лейкоцитов, большая часть которых подвергается некротическому распаду.

Тканевая реакция при гистоллазмозе в значительной степени зависит от реактивности макроорганизма. Большое количество размножающихся элементов гриба с преобладанием некротических изменений в тканях отмечается при резком снижении защитных сил. При повышенной резистентности организма имеет место формирование туберкулолодобных гранулем с выраженной тенденцией к фиброзу и обызвествлению очагов.

В диагностике гистоплазмоза используются аллергические пробы, серологические и иммунологические реакции, методы иммунофлюоресценции.

Аллергическим реакциям с гистоплазмином (1:1000) придают большое значение — т.к. они позволяют выявлять больных и переболевших гистоплазмозом. Гистоплаэмин в количестве 0,1 мл вводится внутрикожно. Реакция оценивается через 24 и 48 часов. Появление папулы размером до 0,5 см соответствует положительному результату. Кстати, в эндемичных зонах свыше 70% населения дают положительные реакции на гистоплаэмин — особенно это касается лиц с обезыствленными очагами в легких, но не туберкулезной этиологии. Эта реакция оказывалась положительной у многих специалистов по исследованию пещер.

Вместе с тем, аллергических реакции — без обнаружения Histoplasma capsulatum — не позволяют ставить диагноз гистоплазмоза, но они могут указывать на имевшееся в прошлом инфицирование. При этом рентгенография (с обнаружением множественных петрификатов, особенно в сочетании с положительным кожным тастом с гистоплазмином) может подтверждать это предположение.

В диагностике гистоплазмоза используется лабораторный эксперимент не животных (заражение белых мышей внутрибрюшинно; через 3-4 недели их забивают и засевают их печень и селезенку на питательные среды).

Кулага В.В., Романенко И.М., Афонин С.Л., Кулага С.М.
Похожие статьи
показать еще
 
Аллергология и иммунология