Кокцидиоидоз. Диагноз и лечение

20 Мая в 13:12 564 0


Диагноз

Диагноз ставится на основании обнаружения в гное из подкожных абсцессов, в мокроте, плевральной жидкости характерной тканевой формы гриба — сферул. При микроскопии неокрашенных— нативных (обработанных каплей 10% раствора щелочи, раствора Люголя или изотонического раствора натрия хлорида) и гистологических препаратов сферулы отчетливо выделяются среди лейкоцитов (в 5-6 раз крупнее их) и других клеточных элементов гноя; имеют коричневатую окраску, четкую двухконтурную оболочку; это — крупные толстостенные образования 20-80мкм в диаметре.

Сферулы (спорангии) «набиты» мелкими многочисленными спорами (эндоспорами) на разных стадиях созревания (картина зернистой или ячеистой массы). Кроме наполненных спорами встречаются опорожненные (частично или полностью) сферулы с разорванной капсулой и находящимися вне них скоплениями спор.

Мицелий в патологическом материале наблюдается редко (короткие, ветвящиеся нити). Типичные сферулы отчетливо видны даже при малом увеличении микроскопа. Количество их варьирует от одиночных до десятка и более в поле зрения (временами вообще отсутствуют). Увеличение гнойного отделяемого из свищей после промывания их разведенным раствором Люголя (1:3) позволяет добиться повышения «выхода» сферул в исследуемый материал. Т.о., обнаружение типичных сферул при соответствующей клинической картине (напоминающей пиодермию, туберкулез, в т.ч. типа натечников, остеомиелит, опухоль, актиномикоэ и другие глубокие микозы) позволяет заподозрить кокцидиоидоз.

Диагноз также подтверждается получением культур (при 37°С — дрожжевидные, кожистые, врастающие в субстрат; при 25°С — пушистые, мучнистые колонии с мицелиальной формой гриба). При подозрении на кокцидиоидоз получение культур гриба ограничено в обычных условиях эпидемиологической опасностью (ввиду возможности заражения при работе с ними; отмечены случаи лабораторной инфекции среди медперсонала вследствие вдыхания элементов гриба, в частности, высоко заразительных артроспор).

Работа с культурами возбудителя этого микоза должна производиться в специальной лаборатории с использованием защитных масок, закрытых халатов, перчаток (правила, предусмотренные при работe с особо опасными инфекциями). Тканевая форма гриба, выдиляемая от больного, считается незаразительной.

Большое значение в диагностике микоза имеет постановка кожных тестов с кокцидиоидином (аналогично реакциям с туберкулином). Аллергические реакции у больных бывают стойко положительными и долго сохраняются у переболевших,

Результаты реакции оцениваются через 24-48 часов. Положительной считается реакция с появлением покраснения и папулы в месте иньекции, которые держатся в течение нескольких дней. При этом иногда наблюдается температурная реакция, общее недомогание, отечность и болезненность регионарных лимфоузлов и очаговое обострение (усиление отделяемого из очагов поражения).

Значительное место в диагностике кокцидиоидоза следует отводить обнаружению гриба при патогистологическом исследовании. При этом в пораженных тканях наблюдаются изменения, связанные с жизненным циклом гриба. В тканях грибы размножаются путем разрыва стенки сферулы посредством освободившихся эндоспор. Эндоспоры увеличиваются в размере и развиваются в типичные крупные эндоспоры, содержащие мелкие споры. До образования зрелых эндоспор незрелые клетки имеют сходство с непочкующимися бластоспорами.

После того, как сферула разрывается и выбрасывает свои эндоспоры, вокруг развивается острое гнойное воспаление. По мере того, как эндоспоры увеличиваются и становятся зрелыми сферу лами, вокруг наблюдается развитие грануляционной ткани с немногочисленными гигантскими клетками (напоминает туберкулезную гранулему). Когда сферула созревает и, вновь разорвавшись, выбрасывает эндоспоры, снова наблюдается лейкоцитарная инфильтрация. При хроническом течении микоза преобладают разрастания грануляционной ткани и явления фиброза; становится труднее обнаружить возбудитель — при этом сферулы деформированы, часто «опустошенные».



Для выявления гриба в срезах ткани можно использовать окраску по Шабадашу и Хочкисс-Мак-Манусу (стенка сферулы окрашивается в красно-фиолетовый цвет; выявляются эндоспоры); Гридлею (стенка сферул красного и красно-синего цвета, эндоспоры — от розового до красного); по Грам-Вейгерту и Боголепову (стенка сферул и эндоспоры окрашивается в сине-лиловый цвет) и другие методы (позволяющие выявить особенности строения и красящие свойства возбудителя).

Обобщая, можно отметить, что из всех видов клинико-лабораторного исследования решающее диагностическое значение при кокцидиоидозе имеет находки типичных сферул.

Лечение

Лечение кокцидиоидоза должно быть комплексным и включать подавление возбудителя и вторичной флоры, повышение иммунной реактивности организма, а также синдромное воздействие на пораженные органы. Одним из первых этиотропных средств при кокцидиоидозе были сульфаниламиды — сульфадимезин, сульфопиридин, сульфомеразин и др., назначаемые внутрь и местно. Ранее отмечен эффект от сочетания сульфадимезина (4-6 г/сут в течение 15 дней; через 2 нед курс повторяют; общая доза — 200250 г), витамина В1, стрептомицина — на фоне дробных переливаний крови и общеукрепляющих средств (В.Я.Некачалов, 1970).

В настоящее время средствами выбора при кокцидиоидозе считают антимикотики различных поколений. Амфотерицин В вводят внутривенно на 5% растворе глюкозы в начальной дозе 0,25 мг/кг, затем дозу повышают до 0,5-1 мг/кг; на курс — 30-35 вливаний с интервалом 1-2 дня; для снижения побочных эффектов рекомендуют кортикостероиды в средних дозах.

Применяют кетоконазол (низорал) по 400 мг/сут в течение 3-7 мес; итраконазол (орунгал) по 100-400 мг 1 р/сут, 3-7 мес; апробирован и применяется дифлюкан по 200-400 мг/сут (3-11-24 мес). Парентеральные формы антимикотиков рекомендуются при тяжелых проявлениях (кокцидиоидный менингит, прогрессирующая пневмония и другие диссеминированные формы). Имеются данные об эффективности амфоглюкамина, микогептина, нистатина, леворина. Для подавления сопутствующей микрофлоры назначают антибиотики с учетом чувствительности; возможно промывание свищей раствором пенициллина.

Существовали рекомендации применения при генерализации процесса (находки сферул в моче и костном мозге) внутривенно 1% водного раствора метиленового синего на 5% растворе глюкозы (1-2 нед); при поражении органов дыхания допустимо назначение генцианвиолета — ингаляционно (0,25% раствор химически чистого вещества) в сочетании с приемом его внутрь в капсулах по 0,05-0,2 г/сут (по 5-дневным перерывом; 3 цикла). При поражении легких эффективно внутривенное введение 20-30% этанола по 2040 мл, на курс 10 вливаний.

Существенная роль отводится патогенетической коррекции, включающей иммуномодуляторы (спленин, вилозен, тимоген и др.), витамины, особенно В, (по 2-3 мл 5% раствора подкожно, через день. № 20-25), а также поливитаминные препараты. По показаниям назначают биогенные стимуляторы, детоксиканты, антианемические средства. Препараты йода (часто применяемые при микозах) при кокцидиоидозе оказались менее эффективными. При необходимости (абсцедированные очаги) проводится хирургическое вмешательство — пункции, иссечение свищей. Так, отмечена целесообразность хирургического метода при кокцидиоидозе легких, костей, суставов.

Возможно применение УВЧ (на глубокие инфильтраты), рентгенотерапия, аппликаций антимикотиков в димексиде. После клинического выздоровления следует проводить противорецидивное лечение. Обязателен микологический контроль.

Прогноз: у большинства больных кокцидиоидоз протекает легко и заканчивается выздоровлением, хотя многие заразившиеся на какое-то время «выходят из строя» (картина ОРВИ, гриппа, пневмонии и др.). У незначительной части заболевших развивается хроническая, злокачественная, прогрессирующая форма кокцидиоидозе, нередко приводящая к смерти, несмотря на современное лечение, особенно на фоне СПИДа.

Кулага В.В., Романенко И.М., Афонин С.Л., Кулага С.М.
Похожие статьи
показать еще
 
Аллергология и иммунология