Дерматомикозы. Онихомикоз

13 Мая в 21:35 1082 0


Онихомикоз (Onychomycosis, ОМ) — поражение ногтей, вызванное грибами-паразитами. Проблема онихомикозов считается одной из самых актуальных, т.к. количество лиц, страдающхх ими не только не имеет тенденцию к снижению, но увеличивается (полагают, что от 5 до 25% населения Земли имеют это грибковое поражение). При этом полнота излечения от микоза в целом взаимосвязана с избавлением от резервуара этой инфекции в пораженных ногтях (что нередко является сложной задачей), т.к. возбудители онихомикозов очень устойчивы — длительно сохраняют жизнеспособность даже при действии на них антисептиков.

Поражения ногтей (даже изолированные) могут вызвать аллергию и появление качественно новых патологических процессов. При этом в различных регионах распространены неодинаковые виды грибов-паразитов, вызывающих онихомикоз.

Этиологически — онихомикозы могут быть обусловлены несколькими видами грибов-возбудителей. В настоящее время поражение ногтей наиболее часто вызывают дерматофиты (полагают — до 90% всех случаев). При этом наиболее частым возбудителем онихомикозов считают Trichophyton rubrum (на пальцах стоп, кистей); реже встречается (хотя в ряде регионах превалирует) — Tr. mentagrophytes, var. interdigitale (на пальцах стоп). Иногда наблюдается онихомикоз, обусловленный Тг. violaceum (преимущественно на пальцах кистей), Epidermophyton floccosum

В зарубежной литературе поражение ногтей дерматофитами обозначается как «Tinea unguium». Вторым после дерматофитов по частоте возбудителем онихомикозов (5-15%) считают дрожжеподобные грибы рода Кандида (до 90% — Кандида альбиканс); причем на их долю приходится около половины всех случаев онихомикозов на кистях. При этом особенностью поражения ногтей при кандидозе является вовлечение кожи около ногтей, причем паронихии нередко предшествуют онихиям. Поражение ногтей может быть связано не только с дрожжеподобными грибами; известны случаи онихомикозов, вызванных истинными дрожжами (например, дебариомицетами).

В настоящее время возросло количество онихий, обусловленных плесенями (Aspergillus spp, Scytalidium spp, Acremonium spp, Fusarium spp, Onychocola canadiensis, Scopulariopsis brevicalis). Среди возбудителей онихомикозов микроспорумы описывались редко. Эти грибы обычно не поражают ногти у людей, тогда как у кошек встречается онихомикоз, вызванный пушистым микроспорумом (З.Г.Степанищева,1953).

Появление у людей онихомикоза, обусловленного возбудителями микроспории, обычно связывают с дистрофическими процессами, трофическими нарушениями («дистрофия ногтей со вторичной грибковой инфекцией»). Кстати, в 1 издании «Дерматомикозов» П.Н.Кашкина (1950) имеются указания на то, что ржавый микроспорум иногда поражает ногти. В коллективном руководстве по медицинской микологии венгерских авторов (Фейер, Олах, Цатмари, Содарай и Ури, 1957) в классификации микроспорийных поражений среди 6 клинических форм указана и «микроспория ногтей» («микроспорийный онихомикоз»). Возможно, со временем микроспорумы станут чаще отмечаться как возбудители онихомикозов.

Онихомикоз может быть моноэтиологическим заболеванием (в т.ч., если клинически он сочетается с поражением кожи, иногда — волос). Однако, в настоящее время участились случаи смешанной флоры. Чаще стал встречаться синдром, вызываемый несколькими грибами («полимикоз») — в различных сочетаниях: дерматофиты, дрожжеподобные грибы, плесени. При этом возможно, что один из грибов является возбудителем микоза, а другие — инфицируют ноготь вторично.

Можно отметить, что среди возбудителей-грибов могут встречаться очень агрессиные штаммы, которые глубоко поражают ноготь (включая и на пальцах рук; например, при грибе Tr. rubrum — в отличие от обычной трихофитии — могут вовлекаться множество ногтей — иногда все на руках; при этом возможно вовлечение в микотический процесс лимфатических узлов). Считается, что с поражением ногтей протекают все «застарелые» формы эпидермофитии.

Возможны ассоциации грибковой с бактериальной инфекцией, в связи с чем следует проводить комплексное лабораторное исследование. Во всех случаях онихомикозов вид гриба уточняется после посева на питательные среды (определение выросшей культуры), а для дрожжеподобных грибов рода Кандида — с учетом идентификации (наличие хламидоспор, тип филаментации, характер ферментации). Для исследования берется соскоб с поверхности ногтя или из зоны подногтевого гиперкератоза. При подозрении на кандидоз — можно исследовать также гной (из-под воспаленных ногтевых валиков) и соседние с ногтем шелушащиеся участки кожи.

Источники заражения

Источником заражения является больной человек (полагают, могут быть также животные). Однако, чаще онихомикоз возникает в результате аутоинфицирования от самого больного, имеющего (обычно длительно) грибковое поражение кожи, иногда (при кандидазе) — слизистых оболочек. Могут быть семейные очаги микоза (например, при рубромикозе); иногда заражение происходит из внешней среды — с растений, из почвы (при плесневых микозах, кандидозе), при контакте с зараженными предметами (полы душевых, жилых помещений, обувь и др.).

К предрасполагающим факторам («факторам риска») относят:
- травмы;
- дистрофические процессы, нарушения иннервации;
- эндокринопатии (сахарный диабет и др.);
- ионизирующая радиация;
- хронические длительно протекающие инфекционные и неинфекционные заболевания на фоне иммунодефицита (включая СПИД);
- длительный прием антимикробных антибиотиков, кортикостероидов, цитостатиков.

Особое место в развитии онихомикозов занимают нарушения кровообращения (акроцианоз, спазмы сосудов). Так, фоном для появления онихомикоза могут быть изменения в сосудах (кровеносных, лимфатических); с другой стороны, сосудистые нарушения нередко обусловлены длительным влиянием на сосуды продуктов жизнедеятельности гриба-возбудителя; в тяжелых случаях микотическая сеноибилизация является пусковым механизмом развития аллергических васкулитов (В.В.Кулага, 1965), формирования экземы.

Клинически — ногти теряют блеск, становятся тусклыми с беловато-желтовато-бурыми пятнами (при плесневых ОМ возможен необычный цвет — зеленоватый, черный), по свободному краю утолщены, крошатся, кажутся изьеденными; поверхность их бугристая, отмечается гиперкератоз ногтевого ложа. Иногда (в зависимости от степени утолщения и разрушения) выделяют нормотрофический, гипертрофический, атрофический и дистрофический типы ОМ. При кандидозных поражениях ногтей, а также вызванных некоторыми плесневыми грибами (Scytalidium), процесс начинается с паро-нимии (см. «Кандидоз»).

В литературе дальнего зарубежья ОМ по преобладающим признакам подразделяют на формы — дистальнолатеральную, подногтевую, поверхностную, белую, проксимальную, тотальную, дистрофическую. Следует отметить, что диагноз должен быть подтвержден лабораторными методами исследования (микроскопические, получение культуры гриба и др.), т.к. ОМ может иметь клиническое сходство с поражением ногтей при псориазе, экземе, красном плоском лишае, ониходистрофиях, профессиональных воздействиях (травма, химические реагенты и др.).

Терапия

Терапию онихомикозов проводят общими и (или) местными средствами. Хотя предложено большое число методик, достижение полного излечения является нелегкой задачей. Так, системная терапия, несмотря на эффективность, имеет ряд ограничений, связанных прежде всего с ее длительностью (иногда до 1,5 лет). С одной стороны, это сопряжено с развитием токсических и других побочных эффектов (отсюда — невозможность применения у беременных, кормящих матерей, больных с патологией печени, аллергией и др.).



С другой стороны, многомесячное использование дорогостоящих препаратов может быть малодоступным значительной части населения СНГ. Применение же местных антимикотиков нередко трудоемко (особенно при вовлечении многих ногтей), не всегда обеспечивает санацию ногтя (например, при его значительном утолщении, поражении матрикса, а также в связи с «возвратом» грибов из лимфатических узлов). Оптимальным является комбинированное применение общих и местных антимикотиков.

При множественном поражении ногтей, особенно на фоне распространенного микоза гладкой кожи и волосистой части головы, неэффективности местной терапии (что может быть при значительных роговых наслоениях, вовлечении матрикса, ногтевого ложа, а также более 60% ногтевой пластинки) показана системная противогрибковая терапия с использованием итраконазола («Орунгал», «Споранокс»), гризеофульвина, тербинафина («Ламизил», «Экзифин» и др.), реже — кетоконазола («Низорал», «Состатин», «Ороназол» и др.), флуконазола («Дифлюкан», «Дифлазон», «Дифлюзон» и др.).

При онихомикозах, обусловленных дерматофитами, дрожжеподобными грибами рода Candida <в т.ч. кандидозной паронихии), плесенями- недерматофитами, особенно в случае затрудненной лабораторной идентификации возбудителя, необходимости длительной терапии (при поражении пальцев стоп) показан орунгал — препарат широкого спектра действия, подавляющий практически все группы грибов, патогенных для человека.

Обладая высокой керато- и липофильностью, он хорошо проникает и длительно задерживается в пораженном ногте (несколько месяцев, до полного его отрастания), в то же время в течение нескольких дней элиминируется из плазмы. Благодаря выигрышным фармакокинетическим параметрам орунгал возможно использовать методом «пульс-терапии», сочетающим эффективность с относительной безопасностью по сравнению с другими системными антимикотиками, требующими приема длительными непрерывными циклами.

Один курс «пульс-терапии» заключается в ежедневном приеме орунгала по 0,2 г 2р/сут в течение 7 дней. Для лечения онихомикоза кистей рекомендуют два 7-ми дневных цикла, стоп— 3 (иногда 4) цикла. Промежутки между курсами составляют 3 нед. Возможно применение орунгала по непрерывной методике — по 0,2 г/сут в течение 3-4 мес.

Ламизил более приемлем при чисто «дерматофитном» поражении ногтя. Как и орунгал, ламизил предпочтителен при длительном лечении и грубом поражении ногтей; в этом случае даже многомесячная терапия гризеофульвином и кетоконазолом не всегда эффективна и сопряжена с побочными явлениями (Ю.В. Сергеев, А.Ю. Сергеев, 1998). Ламизил назначается в виде таблеток внутрь по 250 мг/сут (вне зависимости от приема пищи) в течение 1,5-3 мес при онихомикозе кистей и 4-6 мес — стоп. Лечение хорошо проводить в сочетании с его местными препаратами (например, крем под компрессную повязку или методом фонофореза).

При онихомикозах, обусловленных Кандида (в т.ч. в ассоциации с дерматофитами) рекомендуется дифлюкан, быстро проникающий через ногтевое ложе в ноготь и длительно там задерживающийся (ввиду кератофильности) — до 6 мес после окончания курса лечения. Препарат назначают по 150 мг 1 р/нед (детям по 3-5 мг/кг/нед); длительность лечения — 4-6 мес при поражении ногтей рук, 9-12 мес — при онихомикозе на ногах.

Гризеофульвин при онихомикозе считается менее эффективным по сравнению с орунгалом, ламизилом (даже при тщательном соблюдении схем в 30-40% отмечаются рецидивы). Однако, применение его в СНГ остается весьма широким (г.о. по экономическим причинам). Гризеофульвин показан исключительно при поражении ногтей дерматофитами; назначается по 1 таб (125мг) на 10 кг массы тела/сут (не более 8 таб/сут): в 1-й месяц принимают ежедневно в 3 приема во время еды с ложкой растительного масла; во 2-й месяц — через день; 3-й месяц и последующие — 2 р/нед в той же дозе до отрастания здоровых ногтей (при онихомикозе кистей — 4-6 мес, стоп — 1218 мес).

На протяжении лечения проводят контрольные исследования крови, мочи: в 1-й мес 1 раз в 10 дней, далее — 1 раз в месяц.

При невозможности использования указанных средств можно применять низорал (при онихомикозе, вызванном дерматофитами, Candida) — сравнительно токсичный препарат, по эффективности приближающийся к гризеофульвину; назначается по 1 таб/сут (200 мг) в течение 4-6 мес при поражении ногтей рук, 6-18 мес — при онихомикозе на ногах (если до этого использовался гризеофульвин, необходим интервал не менее 1 мес).

При лечении системными антимикотиками регулярно проводят функциональные печеночные пробы (содержание щелочной фосфатазы, аминотрансфераз). Для снижения гепатотоксического действия данных средств включают в комплексную терапию гепатопротекторы (карсил, силибор, легалон, дарсил, гепабене, гепарсил и др.), фитопрепараты с поливитаминами (облепиха, шиповник, рябина, череда, овес, смородина; а также пижма, тясячелистник, бессмертник, зверобой, барбарис, володушка, ромашка и др.; Л.Н. Ковалева, 1996).

Как отмечено, в терапии онихомикозов наиболее эффективным является рациональная комбинация системных и наружных антифунгальных средств. Местное лечение онихомикозов проводится как дополнительное к системным антимикотикам (что особенно желательно при применении гризеофульвина и кетоконазола), а также как самостоятельный метод — при поражении единичных ногтей, поверхностном типе процесса без вовлечения матрикса, площади поражения ногтя менее 50%, противопоказаниях к общей терапии (или отказу от нее больных).

Традиционно основой местного лечения является удаление пораженных ногтей — механически (с помощью пилочек, кусачек) или после предварительного размягчения кератолитическими средствами. Подготовка такого рода (как минимум — разрыхление поверхностного блестящего слоя ногтя) рекомендуется даже при использовании современных противогрибковых лаков, обладающих пенетрантными свойствами. На ногтевое ложе, максимально очищенное от роговых масс (содержащих элементы гриба) наносят противогрибковые препараты, которые используют длительно (с периодической сменой) — до отрастания здоровых ногтей.

Манипуляции должны быть максимально щадящими, т.к. травма усиливает и усугубляет дистрофические процессы, способствует рецидиву онихомикоза (в месте травмы возможны аутоинокуляция, оседание грибов), приводит к развитию упорно протекающих форм микоза, проникновению грибов в лимфатическое и кровяное русло; в дальнейшем (вследствие повреждения матрикса) возможен неправильный рост ногтя. По этим же причинам мы считаем нецелесообразным удаление ногтя хирургически, что, кроме того, сопряжено с болезненностью, потерей трудоспособности, негативным отношением больных (особенно детей) к процедуре, а главное — не всегда гарантирует санацию микоза.

Кулага В.В., Романенко И.М., Афонин С.Л., Кулага С.М.
Похожие статьи
показать еще
 
Аллергология и иммунология