Дерматомикозы. Микоз, обусловленный красным трихофитоном

12 Мая в 20:37 706 0


Возбудителем является антропофильный гриб Trichophyton rubrum (при выращивании его культуры принимают красную окраску). В настоящее время этот гриб считается самым распространенным возбудителем дерматомикозов, в частности микозов стоп. Вначале это заболевание было особенно распространено в Японии и некоторых других странах. В годы ВОВ оно стало часто регистрироваться в странах Европы, а также и в бывшем СССР.

Болеют им только люди При этом имеется ряд признаков, отличающих МОКТ от описанных выше форм микозов стоп. Обусловленные им процессы протекают с многообразием клинических проявлений, локализацией очагов поражения на любом участке тела. Так, часто вовлекаются подошвы, ладони, гладкая кожа (в т.ч. в области складок — крупных, межпальцевых), ногти (стоп, кистей), волосы, г.о. пушок; элементы гриба обнаруживаются преимущественно внутри волоса («эндотрикс»), реже — снаружи («эктотрикс»); поражаются также волосяные фолликулы.

В чешуйках кожи обнаруживаются нити ветвящегося мицелия, иногда артроспорового. Микроскопическое исследование дополняется культуральным.

Таким образом, этиологически микоз относится к трихофитии, а клинически — к эпидермофитии («трихоэпидермофития» по В.Я.Некачалову).

На подошвах и ладонях кожа становится слегка покрасневшей, местами заметно утолщается (гиперкератоэ, вплоть до омоэолелости), сухая, с муковидным шелушением, более выраженным в кожных углублениях, бороздах, которые вследствие этого выглядят белыми, в виде отчетливого рисунка; имеются отдельные болезненные трещины (сквамозно-гиперкератотическая форма).

На стопах и ладонях можно видеть отчетливый рисунок складок кожи с углублениями, отдельными болезненными трещинами. В межпальцевых складках (чаще между 4-5 и 3-4 пальцами ног) образуются беловатые, с трудом снимаемые наслоения. По краям очагов поражения отмечается более выраженное мелколластинчатое шелушение.

При этой форме микоза обычно не наблюдается острых воспалительных явлений, развития пузырьков и мокнутия. Вместе с тем, на фоне кирпичного оттенка пораженных участков возможны (хотя менее характерны, чем для эпидермофитии) мацерация, появление эрозий с обрывками беловатого эпидермиса, чаще в складках кожи. Больных временами беспокоит зуд, болезненность (особенно в области трещин). Нередко вовлекаются ногти, причем не только на пальцах ног, но и рук; иногда наблюдается множественное поражение ногтей с характерным желтоватым цветом (без санации их нельзя добиться полного излечения кожи стоп и ладоней, см. «Онихомикозы»).

Кроме типичного поражения кожи подошв и ладоней (с изменениями ногтей на пальцах рук и ног), данной форме микоза свойственно давать генерализованные, экссудативные формы с разбросанными высыпаниями — на туловище, конечностях, лице, ягодицах, в крупных складках и других местах. При этом появляются эритемато-схвамозные очаги с фестончатыми (фигурными) очертаниями; в пределах их часто видны мелкие красноватые фолликулярные узелки — как результат поражения фолликулов пушковых волос с перифолликулярным воспалением; на фоне шелушащихся покрасневших участков могут формироваться пузырьки, корочки.

Процесс часто напоминает экзему, вторичные аллергические сыпи (экзематиды, себореиды), нейродермит, псориаз, парапсориаз, красную волчанку, в связи с чем микоз длительно (месяцами, иногда т годами) может оставаться нераспознанным и несанированным (без лабораторного исследования на грибы поставить правильный диагноз не возможно).

Так, мы наблюдали больную, медсестру, 37 лет (жительница г. Норильска), поступившую с диагнозом красная волчанка, депрессивный синдром. Давность заболевания — около 1,5 лет. Проявления на коже локализовались на носу, щеках и кистях и были представлены эритемато-сквамозными очагами с ярким красным венчиком. Часть высыпаний имели фигурные очертания. При посеве чешуек (среда Сабуро+тетрациклин) получена культура Tr.rubrum.

После лечения системно гризеофульвином и наружными средствами с антимикотиками наступил полный регресс высыпаний.

Причиной несвоевременности и трудности терапии могут быть также частое вовлечение пушка, развитие глубоких, распространенных форм, наличие предрасполагающих факторов (эндокринопатии, применение противомикробных антибиотиков, иммунодепрессантов, нарушение процессов ороговения типа ихтиоза, кератодермий). Допускается возможность лимфо-гематогенной диссеминации гриба (сообщалось о получении его культуры из осадка мочи, лимфоузлов).

Лечение

Лечение очагов на гладкой коже (без гиперкератоза, поражения пушка) проводят по принципам терапии микроспории гладкой кожи, микозов стоп — с использованием жидких противогрибковых составов и последовательном (или в чередовании) нанесением мазей, паст, кремов. В качестве основ для мягких лекарственных форм можно использовать солкосерил, мази желатиновую, 3% апилаковую, содержащие биологически активные, стимулирующие компоненты.

Лечение микоза на ладонях, подошвах начинают с горячих (40-45°С) ванночек в течение 15-20 мин — содово-мыльных, с марганцееокислым калием (свежеприготовленный, интенсивно-розовый); иногда (при отсутствии аллергических реакций) с добавлением хлорамина Б (1 -2%).

Местные препараты наносят по типу «перчатки», «тапочка» со сменой средств через 5-10 дней. Из наружных средств показаны антисептики — анилиновые красители в виде спиртовых растворов (метиленовый синий, бриллиантовый зеленый, метилвиолет, кристалвиолет, генцианвиолет), комбинированный препарат «Фукорцин», йодиды (2-5% растворы йода спиртовые, «Йоддицерин», «Йодоформ», йодофоры — «Бетадин», «Повидон-йод», «Вокадин», «Йодобак», «Йодинол», препараты йодовидона, йодопирона); фенольные соединения («Нитрофунгин», «Галопрогин», фенол чистый, тимол, резорцин); ПАВ («Антифунгин», «Палисепт», «Амосепт» и др.); «Октицил», реже — нитрофураны (нитрофурилен).

Используют препараты мебетизола, ундециленовой кислоты и ее солей («Микосептин», «Ундецин», «Цинкундан», «Бенуцид»); традиционно применяют средства на основе серы, дегтя, салициловой кислоты. Из специфических антимикотиков показаны накожные лекарственные формы гризеофульвина (2,5% линимент, 5% мазь, 10% паста), кремы (мази) «Ламизил», «Лоцерил», «Экзодерил» («Фетимин»), «Хинофунгин», «Толмицен», «Пимафуцин», а также на основе производных имидазола — «Клотримазол» («Кандибене», «Йенамазол», «Канестен» и др.), «Травоген», «Певарил» («Экодакс», «Экалин»), «Мико-полицид», «Низорал», «Дактарин» («Миконазол», «Фунгибель», «Микогель-КМП»), «Бифонал-гель», «Бифунал-крем», «Мифунгар», «Залаин» (способы применения местных антимикотиков — см. «Микозы стоп»).



Хорошие результаты дают комбинированные препараты — эфирно-дегтярная настойка Гебры, мази: 20% серно-15% дегтярная— 2% салициловая, «Вилькинсона», «Конькова», «Сульфосалицин», «Клотрисал-КМП», «Пантестин», «Молочко Видаля», эмульсия «Псоралон», жидкость «Фитекс». Рекомендуется 0,25% раствор «Уресултан».

Одной из особенностей МОКТ является нередко выраженный гиперкератоз ладоней и подошв, в связи с чем показаны периодические отслойки с помощью фунгицидно-кератолитических мазей, лаков (пластырей, коллодиев) с последующим применением местных жидких и мазевых антимикотиков.

Отслойка по Ариевичу предполагает использование под компресс мази с кислотами салициловой (12 г), молочной или бензойной (6 г) на основе вазелина (82 г); через 48 ч мацерированный роговой слой без усилий отделяют пластами. Используют также 20% уреапласт, составы на коллодии с йодом (2-5%), фенолом (3-5%), калия йодидом (10-20%), кислотами салициловой (5-15%), уксусной (5-10%), молочной (5-10%), бензойной (10-12%), резоцином (5-7%), дегтем (7-10%); общая концентрация «кератоагрессивных» компонентов в коллодии (лаке, пластыре) составляет 20-50% ( меньше у детей, больше — при массивных роговых наслоениях).

Коллодий накладывают на участки гиперкератоза на 3-4 сут, после чего делают горячие содовомыльные ванночки, удаляют остатки препарата с отслоившимися роговыми массами, кожу обрабатывают жидкими, мазевыми противогрибковыми составами. В местные препараты (например, в спиртовой раствор йода) можно добавлять 10-20% димексида или предварительно смазывать им кожу. Эффективен фонофорез противогрибковых мазей с предварительным тушированием очагов поражения фукорцином (И.М.Романенко, 1987).

Поражение пушка (признаком этого, как отмечалось, являются красные воспалительные перифокальные узелки в пределах очагов), распространенные кожные высыпания служат показанием для применения внутрь системных антимикотиков — орунгала (по 0,1 г 1 р/сут, 15-30 дней); гризеофульвина (по 0,125 г, 4-6 р/сут — в течение 1 мес ежедневно, затем — 1 мес через день; детям по 16-18 мг/кг 2-4 р/сут — в 1 -е 2 нед ежедневно, затем 2 нед — через день, в последующие 3 нед — 2 р/нед); ламизила (по 125 мг 2 р/сут или по 250 мг 1 р/сут за 1 ч до еды, 1-1,5 мес); дифлюкана (по 150 мг 1 р/нед или по 50 мг 1 р/сут, курс 4-6 нед); иногда рекомендуют низорал — по 1 таб (0,2 г/сут, 1 -2 мес). При противопоказании к системной терапии (или в дополнение к ней) возможно применение местных препаратов, рекомендуемых при поражении пушка — типа коллодиев, пластырей, составов с димексидом (см. «Микроспория»),

Пушок в области очагов удаляют по мере отрастания, т.к. элементы гриба, сохраняющиеся в нем, могут обусловить рецидивы микоза.

Учитывая, что МОКТ, особенно распространенные, упорные формы могут развиваться на фоне ослабления организма, иммунодефицита, в комплексную терапию включают иммунотропные, общеукрепляющие препараты. Имеются сообщения о применении специфических иммунопрепаратов, например, грибковой вакцины в сочетании с гризеофульвином (А.М.Чистяков, 1970). Из средств неспецифической иммунокоррекции используют метилурацил, натрия нуклеинат, пирогенал, продигиозан, левамизол, спленин, тимоген, тималин, циклоферон. Показаны адаптогены, биогенные стимуляторы (плазмол, полибиолин, препараты алоэ, торфот и др.), витамины (С, РР, А, группы В).

Рекомендовался Т-активин в комбинации с сывороткой Филатова или полибиолин (В.П.Логунов и соавт., 1986). Сообщалось о благоприятных результатах от вакцины БЦЖ (В.П.Федотов, 1982). Из методов физиотерапии используют УФО, паравер-тебральную диатермию соответствующих сегментов.

На всех этапах лечения, в т.ч. профилактически, назначают противогрибковые присыпки —«Асперсепт», «Йодоформ», «Гальманин», «Толмицен», «Дистундан», «Хинофунгин», «Батрафен», с циминалем, уротропином, борной кислотой и др.

После регресса клинических симптомов и отрицательных результатах исследования на грибы проводят противорецидивное лечение (3-5 мес) — 1-2 р/нед смазывают ранее пораженные участки противогрибковыми составами, обычно жидкими (2% спиртовой раствор йода, йоддицерин, бетадин, нитрофунгин, антифунгин, горостен и др.); периодически применяют горячие ванночки для стоп, кистей (содово-мыльные, с марганцевокислым калием).

Необходимо лечение пораженных ногтей, являющихся резервуаром инфекции, обусловливающим рецидивы микоза (см. «Онихомикозы»). Мероприятия по личной и общественной профилактике МОКТ — см. «Микозы стоп», Надо учитывать, что недостаточно лечившийся больной остается носителем грибковой инфекции и распространяет ее — при непосредственном контакте, через зараженные предметы обихода и вещи, которыми пользуются члены его семьи, жильцы по квартире или общежитию, лица на работе.

Кулага В.В., Романенко И.М., Афонин С.Л., Кулага С.М.
Похожие статьи
показать еще
 
Аллергология и иммунология