Ceвepo-американский бластомикоз. Диагностика

20 Мая в 16:01 526 0


Диагностика северо-американского бластомикоза

Материалом для изучения мазков может служить гной из вегетации и язв, соскобы из-под края язв, пунктаты закрытых абсцессов, лимфатических узлов и костного мозга, некротические массы, мокрота, спинномозговая жидкость, секрет предстательной железы (по показаниям). При этом вначале микроскопируют неокрашенные препараты в капле глицерина со спиртом или мазки, окрашенные по Граму, Романовскому-Гимза или (что иногда лучше) по Шабадашу.

Характеристика морфологических особенностей и тинкториальных свойств возбудителя северо-американского бластомикоза в тканях

Как отмечено, в пораженных тканях бластомицеты находятся в виде дрожжевых клеток, а в культурах (на искусственных питательных средах) — в мицелиэльной или дрожжевой форме — в зависимости от температурных и других условий культивирования. Гриб хорошо растет на различных питательных средах (колонии беловатого цвета, пушистые; мицелий обильный, с перегородками).

В срезах ткани возбудитель микоза обнаруживается при окрасках в форме круглых дрожжевых клеток, часть которых находится в стадии почкования (одна дочерняя клетка). Дрожжевые клетки имеют толстую двухконтурную оболочку, содержащую хитин. Средняя величина дрожжевых элементов от 10-12 до 18-20 мкм; реже встречаются клетки гриба меньших размеров; некоторые клетки, наоборот, достигают размеров 2530 мкм.

Бластомицеты в ткани располагаются свободно среди клеточного инфильтрата, нередко они заключаются в цитоплазме гигантских клеток типа Лангханса и инородных тел. Для дочерних, молодых клеток характерно прикрепление к материнской клетке широким основанием. Иногда наблюдаются вытянутые дрожжевые клетки; в редких случаях небольшие скопления их образуют кучки или удлиненные клеточные тяжи.

Окраска срезов гематоксилин-эозином не дает четкого выявления морфологической структуры бластомицетов и не позволяет точно отдифференцировать от клеток самой ткани инфильтрата. Дрожжевые клетки хорошо окрашиваются по Грам-Вейгерту; при этом четко определяются оболочки гриба, которые у «молодых» дрожжевых клеток представляются светлыми, а у зрелых — имеют сине-лиловую окраску.

Так как цитоплазма по этому способу часто прокрашивается, необходимо прибегать к другим методикам, дающим в этом отношении лучший результат (окраска по Хочкисс-Мак-Манусу, Шабадашу или Гридлею). Весьма целесообразно окрашивать срезы с применением Шифф-реакции, при которой показательно окрашивается оболочка дрожжевой клетки, богатая полисахаридами. Хорошо выявляются детали бластомицетов при окраске ткани по Хочкисс-Мак-Манусу или Шабадашу: стенки клеток гриба приобретают красно-фиолетовый цвет, четко выступает светлая цитоплазма, хорошо выявляются молодые и почкующиеся формы бластомицетов.

По Гридлею стенки гриба хорошо воспринимают сине-красную окраску, протоплазма выступает более светлой; четко определяются почкующиеся и молодые формы бластомицетов, Следует учитывать, что эластические волокна при этой окраске приобретают синеватый тон и могут быть приняты за гифы гриба (которых у тканевой формы бластомицетов нет).

По Грокотту клетки гриба черные, муцин — красноватый. Можно отметить, что заключенные в цитоплазму клеток дрожжевые элементы, как, впрочем, и свободно находящиеся «дрожжи» в ткани, окрашиваются всеми перечисленными методами заметно слабее, нежели бластомицеты в гнойном субстрате. Форма фагоцитированных дрожжевых клеток несколько изменяется, становится более уплощенной, стенка гриба — менее контурированной.

Плохо воспринимают окраску стенки отмирающих и дегенерирующих дрожжевых клеток, которые нередко находятся в некротически измененной ткани или в экссудате. В отличие от криптококков, бластомицеты не образуют вокруг себя широкого пояса слизеобразной, желатиноподобной капсулы. Непосредственным соприкосновением бластомицетов с тканью объясняется более живая реакция клеточного инфильтрата, характеризующегося значительным полиморфизмом.

Характеристика гистологических изменений при северо-американском бластомикозе

При висцеральной форме северо-американского бластомикоза материалом для гистологического исследования могут служить иссеченные в ходе операции ткани — подкожной клетчатки, костей, лимфатических узлов, легкого, гортани и др.

При исследовании костной ткани и подкожной клетчатки в очагах поражения имеются обширные абсцессы с участками некроза, в которых обнаруживаются скопления возбудителя. При исследовании биопсированных тканей отмечают гиперплазию эпителия, что может иметь сходство с опухолевым ростом. В связи с этим особое внимание уделяется исследованию подслизистых инфильтратов, в которых при применении ШИК-реакции среди лейкоцитов или в гигантских клетках удается обнаружить бластомицеты.

В ткани резецированного легкого, наряду с абсцессами различной величины, могут находиться и гранулемы — с явлениями центрального некроза или нагноения. В некоторых случаях коагуляционный некроз ткани может имитировать казеозный некроз при туберкулезе; иногда могут обнаруживаться полости, напоминающие каверны, которые не столь обширны как при туберкулезе. Чаще всего поражения легких напоминает «сливную» бронхопневмонию.

Для гистологической картины бластомикоза характерно развитие воспалительного инфильтрата, иногда приобретающего отчетливую туберкулоидную структуру. Эта особенность более выражена при висцеральных формах бластомикоза, меньше — при кожных. Хроническое воспаление сопровождается образованием многочисленных и крупных гигантских клеток типа Лангганса и инородных тел; гигантские клетки находяться не только в очагах воспалительного инфильтрата (где они разбросаны без свойственного туберкулезной гранулеме порядка), но также в местах гиперплазии эпидермиса.



Нередкое обнаружение в гигантских клетках дрожжевых форм гриба указывает на активный фагоцитоз. Для гистоморфологических и тканевых реакций при бластомикозе Джилкрайста характерны процессы экссудации и некроза в центре очажков поражения, развитие множественных микроабсцессов, более частых в эпидермисе. Вокруг очагов воспалительного инфильтрата развивается умеренно выраженный фиброз ткани.

Изменения в очагах кожных поражений при бластомикозе Джилкрайста характеризуются большим гистоморфологическим разнообразием и часто имеют сходство с другими процесами инфекционной и неинфекционной природы. При первичных поражениях кожи в ранние сроки заболевания обнаруживаются множественные, реже — одиночные очаги плотного воспалительного инфильтрата, состоящего из полиморфноядерных лейкоцитов и лимфоцитов, среди которых находятся круглые и почкующиеся формы бластомицетов. Довольно быстро развиваются в собственно коже и эпидермисе множественные микроабсцессы.

При гистологическом исследовании биолсированной ткани, взятой из краевых участков поражения, со стороны эпидермиса отмечается значительная гиперплазия клеток мальпигиева слоя, явления акантоза. В располагающихся интрадермально и интраэпителиально микроабсцессах, среди распада полиморфноядерных лейкоцитов находятся дрожжевые клетки, толстая оболочка которых хорошо выявляется при различных методах окраски (Грам-Вейгерт, Хочкисс-Мак-Манус, Шабадаш и др.). Они имеют обычно правильную круглую форму, реже яйцевидную или вытянутую; у части зрелых клеток отмечается по одной дочерней клетке в виде «сидящей на широком основании почки».

Размер дрожжевых клеток колеблется от 3-7 до 20 и более мкм в диаметре. В дерме видны расширенные кровеносные сосуды с умеренной клеточной инфильтрацией вокруг них и расширенные лимфатические щели, в которых имеются лейкоциты и лимфоциты, а также дрожжевые клетки. Ткань регионарных лимфатических узлов гиперпластически изменена с наличием гигантских клеток, в которых нередко находятся дрожжевые формы гриба.

При хроническом очаговом поражении кожи на фоне воспаления отмечаются своеобразные изменения в эпидермисе, разрастания которого имеют вид «булавовидных вздутий». Папилломатоз, выраженный акантоз и булавовидные выросты эпидермиса, идущие внутрь дермы, имеют черты гиперпластического бластоматозного процесса. Причудливый характер разрастания эпидермиса создает еще большее сходство с раковым процессом при образовании «жемчужин». З.Н. Гржебин и Л.Н. Машкиллейсон называли это «бластомикотической псевдоэпителиоматозной гиперплазией».

Однако сохранность базального слоя и его нижней границы, отсутствие митозов и других признаков атипического роста клеток эпидермиса отвергают эпителиоматозный процесс. Обнаруживаются внутриэпидермальные и глубокие абсцессы. Ошибки в диагностике могут быть исключены лишь при обнаружении дрожжевых клеток, находящихся в микроабсцессах, вокруг которых и происходит значительное разрастание клеток шиловидного слоя сохранившегося эпидермиса.

В отличие от острой формы, при хроническом бластомикозе кожи бластомицеты обнаруживаются очень редко, в виде единичных клеток, причем находки дрожжевых клеток гриба пропорциональны выраженности интенсивности болезненного процесса. Для установления гистологического диагноза при хронических формах бластомикоза требуется изучение многих серий срезов ткани, с особым обращением внимания на исследование внутриэпителиапьных абсцессов, в которых можно найти дрожжевые элементы несколько чаще, чем в интрадермальных абсцессах.

В дерме при хронических кожных поражениях иногда развиваются обширные воспалительные инфильтраты, чрезвычайно бедные разрастаниями соединительной ткани, с тканевым распадом, состоящим в основном из лейкоцитов и со значительной примесью эритроцитов.

Общий системный североамериканский бластомикоз характеризуется развитием грануломатозных фокусов и множественных асбцессов во внутренних органах, в ЦНС, костях, суставах и мышцах, в простате; вторичные очаги образуются также в коже и подкожной клетчатке. Однако, чаще всего (в 05% случаев и практически у всех умерших) при генерализованной форме микоза обнаруживаются изменения в легких. Это обьясняется, по-видимому, частотой первичного поражения бластомицетами легочной ткани при ингаляторном заражении.

Гистологическое исследование срезов ткани метастатических очагов во внутренних органах позволяет установить общее сходство с картиной кожного бластомикоза; при этом должны учитываться и некоторые различия. При диссеминированных формах бластомикоза выявляются множественные, распространенные очаги инфильтрации в различных стадиях развития; грануляционная ткань формируется вокруг некротических фокусов, богатых нейтрофилами; в опоясывающем зону некроза инфильтрате имеются гигантские клетки с большим количеством ядер.

Вокруг очагов инфильтрации наблюдается развитие фиброза ткани. Весьма характерно для диссеминированных форм микоза обилие бластомицетов, что резко контрастирует со сравнительно редким присутствием клеток гриба при первичном, хроническом кожном бластомикозе. По-видимому, указанное явление связано с резким снижением иммунобиологической защиты.

Диагностику желательно дополнить заражением экспериментальных животных (мыши, морские свинки, хомяки) с длительным наблюдением за ними, проведением пассажа и др. В комплексной диагностике североамериканского бластомикоза могут быть использованы аллергические пробы, серологические и иммунологические исследования.

Кулага В.В., Романенко И.М., Афонин С.Л., Кулага С.М.
Похожие статьи
показать еще
 
Аллергология и иммунология