Злокачественные опухоли гортани

21 Января в 22:25 10175 0


Частота заболевания раком гортани намного выше у мужчин (более 90%), заболевание обычно возникает в возрасте старше 40 лет и определяется в основном бытовыми и профессиональными вредностями (курение, алкоголизм, запыленность и загазованность производственных помещений, радиация). Саркома гортани наблюдается редко (от 1 до 2,3% по отношению к раку).

Рак гортани

Современные классификации рака гортани строятся на основании оценки локализации, стадии развития и гистологического строения опухоли. Плоскоклеточная форма обнаруживается в 95%, железистая — в 2, базальноклеточная — в 2, другие формы — в 1%. По форме роста опухоли подразделяют на экзофитные (в полость гортани), эндофитные (в толщу тканей гортани) и смешанные. С практической точки зрения по топографическому принципу рак гортани может быть классифицирован следующим образом:

а) рак верхнего отдела гортани (вестибулярный рак, cancer supraglotticum), локализующийся на задней поверхности надгортанника, в преднадгортанном пространстве, черпалонадгортанных складках и других отделах преддверия гортани;

б) рак среднего отдела гортани (cancer glotticum), поражающий голосовые складки и область передней комиссуры;

в) рак нижнего отдела гортани (cancer subglotticum), охватывающий ткани подскладочного пространства до нижнего края перстневидного хряща.

Вестибулярный рак, возникнув с одной стороны гортани, очень быстро охватывает и противоположную сторону и прорастает в преднадгортанное пространство. Рак, возникающий в желудочках гортани, быстро пролабирует в ее просвет, вызывая нарушение голосообразования и дыхания. Рак среднего отдела гортани наиболее част, локализуется в начальной стадии исключительно на одной голосовой складке — cancer in situ (рис. 1, 1, 3, 4).

Эндоскопическая картина злокачественных опухолей гортани

Рис. 1. Эндоскопическая картина некоторых злокачественных опухолей гортани: 1 — рак левой голосовой складки, инфильтративная форма (по Jackson); 2 — рак обеих голосовых складок, расположенный в передней комиссуре (по Jackson); 3 — рак гортани, пролиферативная форма полипоидного вида (по Jackson); 4 — рак правой голосовой складки, инфильтративно-пролиферативная форма (по V. Eicken).; 5 — рак гортани, поразивший преддверие, преддверные и голосовые складки (по V. Eicken); 6 — рак гортани, поразивший надгортанник и левую черпалонадгортанную складку (по V. Eicken)

Вызываемые этой формой рака голосовые нарушения способствуют его ранней диагностике, следовательно, и прогноз при этой форме наиболее благоприятный. Этому способствует и тот факт, что рак голосовой складки долгое время остается монолатеральным и очень поздно переходит на другие области гортани.

Рак подскладочного пространства обычно относится к опухолям инфильтративного роста и очень быстро распространяется на противоположную сторону, поражая переднюю комиссуру и обе голосовые складки (рис. 1, 2).

Метастазирование раковых клеток происходит по лимфатическим сосудам. Верхние надскладочные лимфатические сосуды связаны с анатомическими образованиями преддверия гортани (надгортанник, черпалонадгортанные складки, морганиевы желудочки). Собирая лимфу из этих образований, лимфатические сосуды, пронизывая боковую часть щитоподъязычной мембраны, впадают в верхние яремные лимфоузлы, куда и заносят метастазы из соответствующих областей.

Нижняя лимфатическая сеть обеспечивает сбор лимфы из анатомических образований подскладочного пространства, откуда в эти лимфатические узлы распространяются метастазы.

Срединная область лимфатической сосудистой сети расположена вдоль голосовых складок и слабо анастомозирует с верхней и нижней лимфатической сосудистыми сетями, что объясняет редкое и позднее метастазирование из этой области в указанные выше узлы.

Метастазы в отдаленные органы при раке гортани проникают нечасто: 4% в легкие, 1,2% в пищевод, печень, кости; еще реже — в желудок, кишечник и головной мозг.

Симптомы и клиническое течение. Характер клинических проявлений зависит от инвазивных свойств опухоли и ее стадии (распространенности). Опухоли в области преддверия вызывают ощущение инородного тела и при достижении определенных размеров (поражение надгортанника, черпалонадгортанных складок и грушевидных синусов) вызывают нарушение глотания и нарастающий болевой синдром. Опухоли подскладочного пространства в основном вызывают нарушение дыхания; при распространении кверху на область голосовых складок и черпаловидных хрящей возникает охриплость голоса и усиливается нарушение дыхательной функции.

Кашель является постоянным симптомом и носит рефлекторный характер, иногда сопровождается приступами спазма гортани. Мокрота скудная, иногда с прожилками крови.

Болевой синдром характерен для опухолей, поражающих верхний отдел гортани. Он возникает при распространенных распадающихся и изъязвляющихся опухолях. Боли иррадиируют в ухо и становятся особенно мучительными при глотании. При развитых формах рака с поражением запирательной функции гортани возникает заброс пищи в гортань и трахею, что провоцирует приступы неукротимого мучительного кашля.

Общее состояние больного страдает лишь при распространенном раке: анемия, резкое похудание, быстрая утомляемость, выраженная общая слабость. Лицо больного бледное с желтоватым оттенком, с выражением безысходности. В отличие от туберкулезной интоксикации, для которой характерно состояние эйфории, при раке гортани больные впадают в тяжелую депрессию.

Эндоскопическая картина характеризуется значительным разнообразием как по форме, так и по локализации. Эпителиома голосовой складки в стадии дебюта — образование исключительно одностороннее, ограниченное лишь самой складкой, проявляющееся при экстенсивном росте в виде небольшого пролиферативного бугорка в передней трети голосовой складки или в области передней комиссуры (см. рис. 1, 1, 2). В иных случаях опухоль может иметь вид распространяющегося на всем протяжении голосовой складки образования красноватого цвета с бугорчатой поверхностью, выходящего за пределы срединной линии (4). В редких случаях опухоль имеет вид полипа беловато-серой окраски (3).

Опухоль с инфильтративным ростом имеет вид монохордита и проявляется утолщением голосовой складки, приобретающей красноватый цвет; мягкая, легко-разрушающаяся и кровоточащая с мелкобугорчатой поверхностью.

Подвижность голосовой складки при пролиферативных формах рака долгое время сохраняется при удовлетворительной, хотя и несколько измененной, голосовой функции, в то время как при инфильтративной форме голосовая складка быстро обездвиживается и голос утрачивает свою характерную индивидуальность, становится хриплым, «расщепленным» и в дальнейшем полностью утрачивает свою тональность. При таких формах рака голосовой складки противоположная складка нередко приобретает вид, характерный для банального ларингита, что затрудняет диагностику. В таких случаях следует обращать внимание на асимметрию объемов голосовых складок, и если она заметна даже в незначительной степени, такого больного следует направлять к ЛОР-онкологу.

Раковая опухоль с первичным проявлением в желудочке поздно выходит за его пределы в просвет гортани, визуализируясь либо в виде пролапса слизистой оболочки, покрывающего собой голосовую складку, либо в виде красноватого полипа, инфильтрирующего голосовую складку и стенки желудочка.

Опухоль подскладочного пространства, распространяясь снизу на нижнюю поверхность голосовой складки, покрывает ее и вызывает ее неподвижность, затем быстро изъязвляется и распространяется на черпалонадгортанную складку и грушевидный синус. Возникающий при этой форме рака вторичный отек скрывает размеры опухоли и место ее первичного возникновения (5). В большинстве случаев при локализации опухоли в этой области наблюдаются достаточно развитые формы рака как пролиферативного, так и инфильтративного роста, причиняющие значительные разрушения и проникающие в преднадгортанное пространство (б). В этой стадии существенно страдает общее состояние больного (анемия, кахексия, общий упадок сил), также имеются и метастазы в регионарные лимфатические узлы.

В нелеченных случаях рак гортани приводит к смерти в течение 1-3 лет, однако отмечается и большая длительность течения этого заболевания. Обычно смерть наступает от профузных аррозивных кровотечений из крупных сосудов шеи, бронхолегочных осложнений, метастазов в другие органы и кахексии.

Диагностика. Рак голосовой щели рано проявляется дисфонией, что при соответствующей онкологической настороженности может способствовать ранней диагностике. Следует иметь в виду, что каждый мужчина в возрасте 35-40 лет, у которого возникает осиплость голоса длительностью более 2-3 недель, причина которой неясна, должен быть осмотрен врачом. К таким же настораживающим признакам относятся «беспричинный» кашель, ощущение инородного тела в горле, незначительное нарушение глотания, боли в ухе при нормальной отоскопической картине, увеличение шейных лимфатических узлов.

В основе диагностики лежит ларингоскопия (непрямая, прямая с использованием современных эндоскопических средств) и рентгенография. К дополнительным методам следует отнести стробоскопию гортани, отображающую нарушение двигательной функции пораженной голосовой складки. Визуальные методы распознавания опухолей гортани эффективны лишь при поражении ее преддверия и области голосовой щели. Для исследования подскладочного пространства наряду с прямой фиброларингоскопией широко применяются методы рентгенологии (рис. 2).

Рентгенологическое изображение рака левого желудочка

Рис. 2. Рентгенографическое изображение рака левого желудочка (+), проросшего в голосовую и преддверную складки (ГС) (наблюдение Pana I., 1973; дополнено): ПГ — преддверие гортани; ПП — подскладочное пространство

Лечение. Применяется сочетанное хирургическое и лучевое лечение, показания к которому определяют данные ларингоскопии, рентгенографии, биопсии и общее состояние больного. Распространенность опухоли определяет выбор способа и объема хирургического вмешательства — от микрохирургических вмешательств при cancer in situ голосовой складки до частичной или полной экстирпации гортани. В последней четверти XX века в широкую практику лечения злокачественных опухолей гортани вошла лазерная хирургия, особенно эффективная при ограниченных новообразованиях среднего отдела гортани.

Саркома гортани

Этот вид злокачественной опухоли гортани встречается очень редко. В отличие от рака гортани, который в подавляющем большинстве случаев возникает у лиц старше 40 лет и преимущественно у мужчин, саркома гортани появляется у лиц моложе 20 лет и даже у детей, одинаково часто у мужчин и женщин. Чаще всего локализуется на голосовых складках, где визуализуется в виде полипообразного образования на ножке. Далее по частоте локализации идут надгортанник, подскладочное пространство, желудочки, черпаловидные хрящи. Саркома гортани может быть первичной или вторичной, распространяющейся из соседних анатомических образований (язык, глотка, трахея, щитовидная железа).

Гистологически различают фибросаркомы с веретенообразными клетками, ан-гиосаркомы, хондросаркомы, миксосаркомы, лимфосаркомы, ретикулосаркомы и меланосаркомы. Описаны случаи сочетания саркомы с раком гортани.

Симптомы идентичны наблюдаемым при раке гортани, однако саркомам свойственно более быстрое и агрессивное развитие с ранним метастазированием, чем особенно отличаются лимфо-, ретикуло- и ангиосаркомы. Фибросаркомы обладают более медленным развитием и по внешнему виду и клиническим проявлениям сходны с полипом голосовой складки, однако после инфильтрации окружающих тканей опухоль эволюционирует очень быстро и в течение нескольких месяцев достигает стадии иноперабельности с обширным метастазированием в лимфоузлы шеи, средостения и внутренних органов.

Диагностика основана на биопсии и гистологическом исследовании.

Лечение хирургическое, теми же методами, что и при раке гортани, сочетающееся с последующей лучевой терапией.

Прогноз при злокачественных опухолях гортани зависит в основном от стадии заболевания. В запущенных случаях даже при самом радикальном хирургическом лечении с последующей лучевой и химиотерапией рецидивы возникают в подавляющем большинстве случаев.

Оториноларингология. В.И. Бабияк, М.И. Говорун, Я.А. Накатис, А.Н. Пащинин

Похожие статьи
  • 20.01.2013 37996 8
    Анатомия гортани

    Гортань — это сложный анатомо-физиологический комплекс, состоящий из различных тканевых структур, с развитой сетью кровеносных, лимфатических сосудов и нервов. Внутренняя поверхность гортани покрыта тонкой слизистой оболочкой, состоящей из многослойного цилиндрического мерцательного эпителия. В мест...

    Гортань
  • 20.01.2013 27707 5
    Методы исследования гортани

    При встрече с больным, предъявляющим жалобы на боли в горле или затруднение дыхания, врач в первую очередь оценивает его общее состояние, дыхательную функции гортани, прогнозирует возможность возникновения острого стеноза и при соответствующих показаниях оказывает экстренную помощь больному.

    Гортань
  • 21.01.2013 19538 10
    Доброкачественные опухоли гортани

    Общим для этих опухолей являются «три нет»: они не инфильтрируют окружающие ткани, не метастазируют, не рецидивируют после удаления. Однако клиническая практика показывает, что в гортани встречаются опухоли, доброкачественные по гистологическому строению, которые после их удаления рецидивируют. К та...

    Гортань
показать еще
 
Оториноларингология