Трудные и атипичные трахеостомии

17 Мая в 21:50 1060 0


Выполнение трахеостомии затруднено у больных пикнической конституции, с короткой и толстой шеей и низким стоянием гортани, а также при большом пирамидальном отростке щитовидной железы. При короткой и толстой шее кожный разрез проводят низко над рукояткой грудины и обнажают в первую очередь перстневидный хрящ, за который с помощью крючка гортань и трахею можно несколько подтянуть вверх.

Увеличенный пирамидный отросток выделяют и резецируют (у детей, особенно младшего возраста, вместо этого производят нижнюю трахеотомию).

Из патологических процессов нужно отметить воспалительные заболевания тканей и органов шеи, рубцы, струмы и опухоли щитовидной железы, маляцию хрящевых полуколец, которая не позволяет пальпаторно определить контуры трахеи. Рубцовые изменения и опухоли сдавливают и деформируют трахею, суживают просвет (рис. 5.2), а опухоли изредка приводят к размягчению ее стенок. В отдельных случаях смещение трахеи может быть таким значительным, что она оказывается даже латеральнее сосудистого пучка [Погосов В. С. и др., 1976]. Протяженность суженного участка трахеи может быть значительной — до 6 см и более.

Сдавление и смещение трахеи опухолью щитовидной железы.
Рис. 5.2. Сдавление и смещение трахеи опухолью щитовидной железы.

Во всех этих случаях желательно предварительно произвести интубацию трахеи (обычно под наркозом), для того чтобы облегчить возможность спокойно оперировать. Однако попытки выполнить интубацию могут оказаться неудачными из-за резкого искривления, сдавления и смещения трахеи. Иногда в трахею можно ввести жесткий эндоскоп (бронхоскоп). Интубация облегчает поиски трахеи при ее атипичном расположении.

Интубационная, а особенно бронхоскопическая трубка может быть определена в трахее при пальпации со стороны операционной раны. Если трахея покрыта плотной опухолью, то при пункции иглой возникает ощущение непреодолимого препятствия. При осуществлении трудновыполнимой трахеостомии под местной анестезией у больного, у которого не произведена интубация, весьма желательна помощь анестезиолога для проведения периодической масочной вентиляции, непрерывной подачи кислорода через носовые катетеры, коррекции метаболических нарушений.

Если доступ к трахее закрывает большая опухоль, то по ходу операции ее следует частично резецировать. В других случаях трахеи удается достичь через опухоль. Обнаружить смещенную трахею у больного, у которого не произведена интубация, помогает пункция иглами. Пункцию делают обычной иглой (той же, которую используют для местной анестезии), надетой на шприц, заполненный новокаином [Deneke Н. J., 1980]. По мере продвижения иглы поршнем производят аспирацию. Появление в шприце пузырьков воздуха указывает на нахождение иглы в просвете трахеи (рис. 5.3).



Обнаружение смещенной трахеи с помощью пункций иглами.
Рис. 5.3. Обнаружение смещенной трахеи с помощью пункций иглами.

В трудных случаях можно начать разрез от уровня гортани, которая также может быть смещена, найти перстневидный хрящ и от него спуститься вниз по трахее, одновременно отсепаровывая, рассекая или резецируя опухоль.

В порядке неотложной помощи пострадавшим от ожогов (как общих, так и дыхательных путей) может быть необходимо наложиь трахеостому. Выполнить эту операцию трудно, если обожжена также шея. Ткани шеи отечны, венозные сосуды расширены. У этих больных обычно обожжена и слизистая оболочка трахеи (горячим воздухом, паром или пламенем), поэтому сшивать кожу со слизистой оболочкой трахеи не следует, а необходимо произвести обычную верхнюю трахеостомию.

К трудным операциям относят и ретрахеотомию, которую производят в тех случаях, когда до этого не накладывали эпителизированную трахеостому, а канал, в котором она находилась, загранулирован и грануляции заменились рубцовой тканью. Между кожей и трахеей у таких больных находится плотный рубцовый конгломерат, который затрудняет обнаружение трахеи. В таких случаях трахею не удается пальпировать.

Сама трахея на этом уровне может быть деформирована и иметь треугольный просвет. Выходом из положения может быть введение в трахею жесткой (бронхоскопической) трубки. Двигая дистальный конец этой трубки, можно хорошо локализовать трахею, а при стенозе одновременно и вентилировать легкие. Когда сделана ретрахеотомия, надо удалить конгломерат тканей, лежащих между кожей и трахеей, и на этот раз оформить эпителизированную трахеостому [Deneke Н. J., 1980].

В.О. Калина, Ф.И. Чумаков
Похожие статьи
  • 20.01.2013 38080 8
    Анатомия гортани

    Гортань — это сложный анатомо-физиологический комплекс, состоящий из различных тканевых структур, с развитой сетью кровеносных, лимфатических сосудов и нервов. Внутренняя поверхность гортани покрыта тонкой слизистой оболочкой, состоящей из многослойного цилиндрического мерцательного эпителия. В мест...

    Гортань
  • 20.01.2013 27757 5
    Методы исследования гортани

    При встрече с больным, предъявляющим жалобы на боли в горле или затруднение дыхания, врач в первую очередь оценивает его общее состояние, дыхательную функции гортани, прогнозирует возможность возникновения острого стеноза и при соответствующих показаниях оказывает экстренную помощь больному.

    Гортань
  • 21.01.2013 19564 10
    Доброкачественные опухоли гортани

    Общим для этих опухолей являются «три нет»: они не инфильтрируют окружающие ткани, не метастазируют, не рецидивируют после удаления. Однако клиническая практика показывает, что в гортани встречаются опухоли, доброкачественные по гистологическому строению, которые после их удаления рецидивируют. К та...

    Гортань
показать еще
 
Оториноларингология