Острый стенозирующий ларинготрахеит у детей

17 Мая в 20:40 5847 0


Острый стенозирующий ларинготрахеит является одним из проявлений ОРВИ. Наиболее часто возбудителями заболевания являются вирусы гриппа (56,8 %), второе по частоте место занимают вирусы парагриппа (20,1 %), третье — аденовирусы (16,7 %); у 6,4 % больных острый ларинготрахеит служит проявлением смешанной вирусной инфекции [Митин Ю. В., 1982]. Чаще всего при развитии острого ларинготрахеита к нему присоединяется бактериальный процесс, который может изменить клиническую картину заболевания.

Ларингоскопическая картина при стенозирующем ларинготрахеите характеризуется образованием валиков под голосовыми складками и наличием слизисто-гнойного отделяемого в трахеобронхиальном дереве.

Некоторые авторы, кроме отечной формы стенозирующего ларинготрахеита, выделяют гнойную, фибринозную, некротическую и другие формы. Вслед за обструкцией на уровне гортани происходит нарушение дренажной функции трахеобронхиального  дерева,   следствием  чего является возникновение воспалительных явлений в нижних отделах дыхательных путей, включая легочную ткань.

Наиболее современной и всеобъемлющей является клиническая классификация острого ларинготрахеита, предложенная Ю. В. Митиным.
I. Вид респираторной вирусной инфекции: 1) грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция и др.; 2) ОРВИ (указывается при невозможности клинической расшифровки и отсутствии экспресс-диагностики).
II. Форма и клинический вариант: 1) первичная форма; 2) рецидивирующая форма.
III. Течение: 1) непрерывное; 2) волнообразное.
IV. Стадия стеноза гортани: 1) компенсированная; 2) неполной компенсации; 3) декомпенсированная; 4) терминальная.

Лечение. Первостепенное значение следует придавать организации помощи детям, страдающим острым ларингитом. Наилучшей формой организации такой помощи являются специализированные отделения. В такие отделения госпитализируют детей, у которых имеется компенсированный стеноз гортани (I стадия) или стеноз в стадии неполной компенсации (II стадия).

Следует особо подчеркнуть, что чем более широко госпитализируют больных с начальными стадиями острого ларинготрахеита, тем лучше результаты и значительно меньше число тяжелых форм заболевания.

Диагноз может быть установлен только после осмотра гортани — прямой ларингоскопии, которую следует проводить у всех поступающих. Во избежание перекрестного инфицирования вновь поступающих детей госпитализируют в боксы отдельно от выздоравливающих. Изолируют детей, у которых ларинготрахеит осложнился пневмонией, что наблюдается у 30—50 % больных.

Дети в ларингитном отделении должны находиться под постоянным наблюдением оториноларинголога и педиатра, но основным лечащим врачом является педиатр. Больные со стенозом гортани в стадии перехода от неполной компенсации (затянувшаяся II степень стеноза) к декомпенсации и в стадии декомпенсации (III степень) должны поступать в реанимационные отделения.

Эти дети, по данным Ю. В. Митина, составляют 3 % от всех госпитализированных по поводу острого ларинготрахеита.

Принципы лечения больных острым ларинготрахеитом зависят прежде всего от степени выраженности стеноза гортани. Этиотропная терапия показана всем больным; она включает назначение интерферона и противогриппозного у-глобулина. Антибактериальные препараты при компенсированном стенозе гортани как единственном проявлении ОРВИ, как правило, не назначают.

Если имеются другие признаки ОРВИ, а явления стеноза гортани имеют тенденцию к нарастанию, то назначают массивную антибактериальную терапию, включая сульфаниламидные препараты. Особенно мощная антибактериальная терапия показана при волнообразном течении заболевания.

Важным моментом лечения детей с острым ларинготрахеитом, особенно при его рецидивирующем течении, является проведение неспецифической гипосенсибилизации. Наряду с назначением таких препаратов, как димедрол, пипольфен, супрастин, показана терапия гормонами. В качестве наиболее обоснованных можно рекомендовать схемы лечения, разработанные И. Б. Солдатовым и Ю. В. Митиным (1982).

Схема I. Состояние ребенка средней тяжести, компенсированная стадия стеноза гортани (стеноз I степени) :
1) антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен, супрастин) внутримышечно;

2) глюконат кальция, аскорбиновая кислота, эфедрин и витамины группы В (В1, В2, В6) внутрь;

3) рефлекторная отвлекающая терапия, которую назначают при отсутствии гипертермии и признаков сердечнососудистой недостаточности (горячие ножные ванны, горчичники на грудную клетку и икроножные мышцы, кварцевое облучение в субэритемной дозе на подошвы стоп);

4) средства, уменьшающие сухость слизистой оболочки дыхательного тракта, разжижающие мокроту, способствующие ее удалению, увлажнение окружающего воздуха, обильное питье (2 % раствор гидрокарбоната натрия, боржом пополам с молоком, чай с молоком), отхаркивающая микстура, ингаляции (ферментов, щелочных и спазмолитических средств).

Схема II. Состояние ребенка средней тяжести, стеноз гортани в стадии неполной компенсации (стеноз II степени):
1) внутривенное струйное введение дегидратационных и дезинтоксикационных средств: 10—20 % раствора глюкозы, препаратов кальция (10% раствор хлорида кальция или 10 % раствор глюконата кальция), 5 % раствора аскорбината натрия, 2,4 % раствора эуфиллина, 50—100 мг кокарбоксилазы;

2) витамины группы В внутримышечно, сердечные средства внутрь (лантозид, адонизид);

3) отвлекающие процедуры, отхаркивающие средства, ингаляции, антигистаминные препараты;

4) оксигенотерапия (увлажненный кислород). Если, несмотря на проводимую терапию, появляются
признаки декомпенсированного стеноза гортани, т. е. существует угроза перехода II степени стеноза в III, то такого ребенка необходимо поместить под тент из полиэтиленовой пленки или в кислородную палатку, которая превращается в головной тент.

Суть этого метода заключается в том, что в ограниченном пространстве создается благоприятный микроклимат с высокой влажностью, повышена концентрация кислорода и различных лекарственных веществ. Перед помещением ребенка под тент обязательно удаляют содержимое трахеобронхиального дерева. С этой целью, по нашему опыту, лучше всего провести прямую ларингоскопию с последушим отсасыванием содержимого электроаспиратором.



У отдельных больных просвет гортани бывает резко сужен вследствие скопления вязкой густой мокроты или корок, после удаления которых и смазывания слизистой оболочки гортани гидрокортизоновой эмульсией дыхание становится значительно свободнее. У некоторых детей это вмешательство приходится производить неоднократно.

Схема III. Состояние ребенка тяжелое, стеноз гортани в стадии перехода от неполной компенсации к декомпенсации:
1) лечение ингаляциями под тентом;

2) регидратация с одновременной дегидратацией. Внутривенно капельно вводят 10—20 % раствор глюкозы, изотонический раствор хлорида натрия. Количество жидкости определяют из расчета 40—50 мл на 1 кг массы тела ребенка в сутки (без учета выпитой жидкости). В этот же объем вводят гемодез, реополиглюкин из расчета 10 мл на 1 кг массы тела. Инфузии осуществляют 2 раза в сутки с интервалом в 8—10 ч;

3) аскорбиновая кислота, хлорид кальция, витамины группы В, кокарбоксилаза;

4) кортикостероидные гормоны: преднизолон внутривенно по 2—3 мг/кг, гидрокортизон по 5 мг/кг внутримышечно;

5) борьба с ацидозом: внутривенно вводят 4 % раствор гидрокарбоната натрия (2—4 мл/кг) или трисамина. Точный расчет необходимой дозы препарата производят согласно показателям кислотно-щелочного состояния;

6) устранение рефлекторных реакций нервной системы с помощью нейролептических и седативных препаратов: ГОМК по 50—100 мг/кг, 0,8 % раствор седуксена по 0,1 — 0,2 мл на год жизни, дроперидол 0,05—0,06 мг/кг;

7) устранение дефицита калия: внутривенно капельно вводят 5 % раствор хлорида калия из расчета 1 мл на год жизни в 5—10 % растворе глюкозы. При этом обязательно учитывают результаты лабораторных исследований;

8) протеолитические средства: трипсин, химотрипсин (2,5 мг 1 раз в день внутримышечно), рибонуклеаза (5— 10 единиц  1—2 раза в день), химопсин (ингаляции);

9) внутривенное введение сердечных гликозидов: строфантин, коргликон.

Лечение детей в стадии перехода стенозирующего ларингита от неполной компенсации к декомпенсации представляет значительные трудности и является ответственным моментом при выборе тактики дальнейшего лечения. Если, несмотря на интенсивную терапию, в течение 3—12 ч не наступает компенсации стеноза, то показана интубация или оперативное восстановление проходимости верхних дыхательных путей. Д. И. Пен и соавт. (1978), широко используя лечение под тентом, считали, что в условиях ларингитного отделения консервативную терапию можно продолжать до 3 сут.

У детей со стенозом в декомпенсированной стадии (III степень по Ундрицу) методом выбора служат два способа искусственного восстановления проходимости дыхательных путей: продленная интубация и трахеостомия. К настоящему времени большинство авторов пришли к выводу, что при лечении детей со стенозирующим ларинготрахеитом эти методы не следует противопоставлять друг другу.

Продленную назотрахеальную интубацию производят следующим образом. Предварительно осуществляют туалет ротоглотки и вводят в нее несколько капель 1 % раствора адреналина. Слизистую оболочку той половины носа, через которую предполагается провести трубку, обрабатывают линиментом синтомицина.

Для продленной интубации следует использовать только специальные термопластические трубки. Очень важным моментом является правильный подбор размера (диаметра) трубки согласно возрасту ребенка и размеру суженной гортани. Трубку смазывают преднизолоновой мазью. Под наркозом с миорелаксантами и инжекционной вентиляцией легких проводят диагностическую прямую ларингоскопию, а затем назотрахеальную интубацию. В первые дни после интубации ребенку вводят нейролептические средства (дроперидол или оксибутират натрия). Смену интубационной трубки осуществляют каждые 2—3 сут.

Неэффективность продленной интубации в течение 5— 6 дней расценивают как показание к трахеостомии. Эту операцию производят также при дыхательной недостаточности, возникающей вследствие неэффективности туалета трахеобронхиального дерева, что наблюдается преимущественно у детей первых месяцев жизни. Трахеостомию у детей любого возраста выполняют под наркозом с предварительной интубацией трахеи.

Во всех случаях желательна нижняя трахеостомия. Предпочтителен горизонтальный, несколько дугообразный разрез кожи, который создает более благоприятные условия для заживления раны. Послойно обнажают переднюю стенку трахеи ниже перешейка щитовидной железы, пересекать его во время операции не рекомендуется. Перед рассечением колец трахеи не следует отсепаровывать покрывающую их фасцию [Митин Ю. В., 1984].

На уровне предполагаемого разреза колец трахеи, несколько отступя от средней линии, на кольца трахеи накладывают две шелковые нити-держалки, которые оставляют на 5—6 сут. Благодаря им смена трахеостомической трубки, которую проводят ежедневно, происходит без каких-либо затруднений. Разрез колец трахеи продольный.

С целью профилактики деформации передней стенки трахеи окно в ней не вырезают. Рекомендуется подшивать края трахеального разреза кетгутовыми швами к коже, в результате чего трахеостома превращается в зияющее отверстие и облегчается введение трахеотомической канюли. Металлические канюли применять на следует, предпочтительнее канюли из термопластиковых материалов или пластмассы.

Для того чтобы своевременно диагностировать осложнения, которые могут возникнуть после трахеостомии (пневмоторакс, пневмомедиастинум), в каждом случае после операции необходимо проводить рентгенологическое исследование грудной клетки. Интенсивную терапию у ребенка, которому была произведена трахеостомия, следует осуществлять вплоть до деканюляции. В этот период особое значение придают лечению поражений слизистой оболочки трахеи и бронхов, щадящему лаважу, асептике при выполнении всех манипуляций.

При достаточном увлажнении дыхательной смеси и правильном туалете трахеобронхиального дерева обструкции трахеотомической канюли, как правило, не возникает. Показания к бронхоскопии ограничены и в последнее время резко сужены, поскольку лечебный эффект от ее применения небольшой, но она, несомненно, показана при развитии ателектаза.

В.О. Калина, Ф.И. Чумаков
Похожие статьи
  • 20.01.2013 38132 8
    Анатомия гортани

    Гортань — это сложный анатомо-физиологический комплекс, состоящий из различных тканевых структур, с развитой сетью кровеносных, лимфатических сосудов и нервов. Внутренняя поверхность гортани покрыта тонкой слизистой оболочкой, состоящей из многослойного цилиндрического мерцательного эпителия. В мест...

    Гортань
  • 20.01.2013 27804 5
    Методы исследования гортани

    При встрече с больным, предъявляющим жалобы на боли в горле или затруднение дыхания, врач в первую очередь оценивает его общее состояние, дыхательную функции гортани, прогнозирует возможность возникновения острого стеноза и при соответствующих показаниях оказывает экстренную помощь больному.

    Гортань
  • 21.01.2013 19595 10
    Доброкачественные опухоли гортани

    Общим для этих опухолей являются «три нет»: они не инфильтрируют окружающие ткани, не метастазируют, не рецидивируют после удаления. Однако клиническая практика показывает, что в гортани встречаются опухоли, доброкачественные по гистологическому строению, которые после их удаления рецидивируют. К та...

    Гортань
показать еще
 
Оториноларингология