Острый ларинготрахеит у детей

19 Января в 19:51 4965 0


Острый ларинготрахеит у детей развивается при ОРВИ, является их проявлением, в сущности, одним из их синдромов. Проблема острого ларинготрахеита является одной из ведущих не только в детской оториноларингологии, но и в педиатрии вообще, что вызвано большой частотой и тяжелым течением заболевания. Так 99 % наблюдений острого стеноза гортани у детей младшего возраста приходится на ларинготрахеит, вызванный ОРВИ.

Для обозначения данной патологии пользуются разными терминами. Наиболее популярными из них являются «подскладочный ларингит», «острый ларинготрахеит», «обтурирующий стенозирующий ларинготрахеит». Термином «подскладочный ларингит» в настоящее время обозначают невоспалительный аллергический отек гортани у детей. Под термином «острый ларинготрахеит» подразумевают синдром ОРВИ, ведущим симптомом которого является затруднение дыхания через гортань.

Термином «обтурирующий стенозирующий ларинготрахеобронхит» обозначают осложнения острого ларинготрахеита, возникающие вследствие травмирования слизистой оболочки гортани, трахеи, бронхов при туалете дыхательных путей у детей, находящихся на длительной интубации и после трахеостомии.

Этиология

В настоящее время выделяют двойную природу острого ларинготрахеита: 1) возникает как клиническое проявление собственно вирусной инфекции; 2) возникает как осложнение ОРВИ, вызванное вторичной бактериальной микрофлорой.

Первичным этиологическим фактором всегда являются респираторные вирусы, а бактериальная флора часто присоединяется, видоизменяя течение болезни, что и определяет ее исход.

Респираторные вирусы в качестве причины острого ларинготрахсита можно распределить следующим образом: вирусы гриппа — 56,8 %, вирусы парагриппа — 20,1 %, аденовирусы— 16,7 %, смешанная вирусная инфекция — 6,4 %.

Патогенез острого ларинготрахеита неразрывно связан с патогенезом ОРВИ в целом. Синдром острого ларинготрахеита характеризуется тремя основными симптомами: изменением голоса, грубым кашлем, стенотическим дыханием.

Стенозирование просвета гортани и трахеи обусловлено следующими компонентами: отеком и инфильтрацией слизистой оболочки; спазмом мышц гортани и трахеи; гиперсекрецией желез слизистой оболочки трахеи и бронхов, сосредоточением густых слизисто-гнойных выделений.

Развитие синдрома острого ларинготрахеита начинается с воспаления слизистой оболочки гортани и трахеи, наиболее ярким проявлением которого в гортани является отек подскладочного пространства, а в трахее — гиперсекреция желез.

Сужение подскладочного пространства обусловливает нарушение дренажной функции дыхательных путей, сосредоточение трахеобронхиального содержимого. Это в свою очередь усиливает кашель, что приводит к спазму мышц гортани. В результате происходит нарастание гипоксии. На этом этапе воспалительный процесс в гортани и трахее носит катаральный или катарально-гнойный характер.

Неэффективность консервативной терапии вызывает необходимость прибегать к туалету трахеобронхиального дерева, продолжительной интубации, трахеостомии. Следствием такого вмешательства являются травмы слизистой оболочки и возможное развитие обтурирующего стенозирующего ларинготрахеобронхита. Ниже представлена классификация острого ларинготрахеита у детей.

Классификация

Клиническая классификация острого ларинготрахеита у детей (Ю.В. Митин, 1979)
I. Вид ОРВИ:
1) грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция, респираторно-синцитиальная инфекция;
2) ОРВИ — указывают при невозможности клинической расшифровки и отсутствии экспресс-диагностики.

II. Форма и клинический вариант. Первичная и рецидивирующая форма.
1- й вариант — внезапное начало при отсутствии других симптомов ОРВИ.
2- й вариант — внезапное начало на фоне ОРВИ.
3- й вариант — постепенное нарастание симптомов на фоне ОРВИ.

III. Течение:
1) беспрерывное;
2) волнообразное.

IV. Стадия стеноза гортани:
1) компенсированная;
2) неполная компенсация;
3) декомпенсированная;
4) терминальная.

Исходя из данной классификации, диагноз следует формировать следующим образом: «Острая респираторная вирусная инфекция. Первичный острый ларинготрахеит, 1-й вариант, беспрерывное течение. Стеноз гортани в стадии неполной компенсации». «Грипп. Рецидивирующий острый ларинготрахеит, 2-й вариант, беспрерывное течение. Компенсированный стеноз гортани».

Острый ларинготрахеит развивается у детей раннего возраста — в основном от 6 мес. до 3 лет. У детей в возрасте до 4 мес. это заболевание практически не встречается, в возрасте от 4 до б мес. наблюдаются единичные случаи, наиболее высокая заболеваемость приходится на 2-е полугодие жизни ребенка. Мальчики болеют почти в 3 раза чаще, чем девочки.

Отечно-инфильтративные валики в подскладковом пространстве у ребенка с острым ларинготрахеитом
Рис. 135. Отечно-инфильтративные валики в подскладковом пространстве у ребенка с острым ларинготрахеитом

Это свидетельствует о значении особенностей реактивности организма детей этого возраста, а также о том, что узкая голосовая щель у детей не является главным фактором развития стеноза гортани.



Большое значение в развитии острого ларинготрахеита имеет преморбидное состояние: экссудативно-катаральный и тимико-лимфатический диатез, недоношенность, отягощенный акушерский анамнез, искусственное вскармливание, перенесенные в период новорожденности сепсис, пневмония, ОРВИ; проводимая во время ОРВИ вакцинация.

Поставить окончательный диагноз, а также провести дифференциальную диагностику помогает ларингоскопия. Типичной является следующая ларингоскопическая картина: гиперемия и инфильтрация слизистой оболочки гортани, просвет гортани сужен за счет отечно-инфильтративных валиков ярко-красного цвета в подголособом пространстве (см., рис. 103), наличие густого гнойного содержимого в трахее.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят по основному симптому острого ларинготрахеита — стенотическому дыханию. Дифференцируют с такими заболеваниями, как дифтерия гортани, заглоточный абсцесс, инородное тело гортани, бронхиальная астма, пневмония с астматическим компонентом, стеноз гортани вследствие кори, скарлатины, ветряной оспы, уремический стеноз гортани, папилломатоз гортани.

Лечение

Лечение больных острым ларинготрахеитом следует разделить следующим образом: 1) организация помощи; 2) лечение больных острым ларинготрахеитом, который сопровождается стенозом гортани в стадии компенсации и неполной компенсации; 3) интенсивная терапия больных острым ларинготрахеитом, который сопровождается стенозом гортани на стадии перехода от неполной компенсации к декомпенсации (лечение ингаляциями под тентом); 4) интенсивная терапия больных острым ларинготрахеитом в стадии декомпенсации (продолжительная интубация и трахеостомия); 5) реабилитация детей, которые перенесли продолжительную интубацию или трахеостомию.

Оптимальным вариантом организационной формы помощи таким больным является специализированное отделение на базе многопрофильной больницы. Здесь создаются условия для объединения усилий оториноларингологов, педиатров, реаниматологов, без чего невозможно полноценное лечение данного контингента детей.

Этиотропное лечение во время острого ларинготрахеита включает применение интерферона и противогриппозного в-глобулина. Нецелесообразно назначать антибиотики ребенку, у которого острый ларинготрахеит протекает по первому клиническому варианту. Второй клинический вариант предусматривает назначение антибиотиков с профилактической целью в соответствующей дозе. Третий клинический вариант и волнообразное течение нуждаются в интенсивной антибактериальной терапии. При беспрерывном течении антибактериальные препараты назначают согласно клиническому варианту.

При оказании помощи больным, у которых острый ларинготрахеит сопровождается стенозом гортани в стадии неполной компенсации, применяется такое лечение. Внутривенно вводят: 10—20 мл 20 % раствора глюкозы, 10 % раствор кальция хлорида из расчета 1 мл на год жизни, 5 % раствор аскорбиновой кислоты из расчета 1 мл на год жизни, 2,4 % раствор эуфиллина из расчета 0,2 мл на 1 кг массы тела, раствор преднизолона 2—3 мг на 1 кг массы тела. Внутримышечно вводят 1 мл 1 % раствора димедрола (или другой антигистаминный препарат). Эффективны отвлекающие процедуры (горячие ножные ванны, горчичники на грудную клетку) и ингаляции. В состав смесей для ингаляций вводят антигистаминные, спазмолитические препараты и протеолитические ферменты.

В случае перехода стеноза гортани из стадии неполной компенсации в стадию декомпенсации ребенка кладут под тент из полиэтиленовой пленки или в кислородную палатку (рис. 136). Принцип этого метода лечения состоит в создании в ограниченном пространстве вдыхаемого воздуха микроклимата с высокой влажностью, повышенной концентрацией кислорода и различных лекарственных веществ. Прежде чем поместить ребенка под тент, необходимо провести туалет трахеи и бронхов во время прямой ларингоскопии или кратковременной интубации трахеи термопластической трубкой.

Лечение ребенка с острым ларинготрахеитом под кислородной палаткой
Рис. 136. Лечение ребенка с острым ларинготрахеитом под кислородной палаткой

Все эти мероприятия проводят на фоне коррекции основных параметров гомеостаза — инфузионная терапия, кортикостероидные гормоны, борьба с ацидозом, устранение дефицита калия, введение нейролептических и седативных препаратов, протеолитических средств и сердечных гликозидов.

3 % детей, госпитализируемых в ларингологическое отделение, составляют больные с острым ларинготрахеитом, у которых развивается декомпенсированный стеноз гортани. Следует выделить два этапа интенсивной терапии таких пациентов: 1) продленная интубация; 2) трахеостомия. Восстановление просвета дыхательных путей следует начинать с продолжительной интубации, а при ее неэффективности выполнять трахеостомию. Для продолжительной интубации необходимо использовать специальные термопластические трубки. Интубация во всех случаях является назотрахеальной.

Затем ребенка помещают в кислородную палатку. Питание проводят через естественные пути, В первые дни интубации ребенку вводят нейролептические средства. Для предотвращения образования пролежней слизистой оболочки гортани трубку необходимо менять ежедневно. Неэффективность продолжительной интубации в течение 7—10 дней расценивается как показание к трахеостомии.

Д.И. Заболотный, Ю.В. Митин, С.Б. Безшапочный, Ю.В. Деева
Похожие статьи
  • 20.01.2013 37996 8
    Анатомия гортани

    Гортань — это сложный анатомо-физиологический комплекс, состоящий из различных тканевых структур, с развитой сетью кровеносных, лимфатических сосудов и нервов. Внутренняя поверхность гортани покрыта тонкой слизистой оболочкой, состоящей из многослойного цилиндрического мерцательного эпителия. В мест...

    Гортань
  • 20.01.2013 27707 5
    Методы исследования гортани

    При встрече с больным, предъявляющим жалобы на боли в горле или затруднение дыхания, врач в первую очередь оценивает его общее состояние, дыхательную функции гортани, прогнозирует возможность возникновения острого стеноза и при соответствующих показаниях оказывает экстренную помощь больному.

    Гортань
  • 21.01.2013 19538 10
    Доброкачественные опухоли гортани

    Общим для этих опухолей являются «три нет»: они не инфильтрируют окружающие ткани, не метастазируют, не рецидивируют после удаления. Однако клиническая практика показывает, что в гортани встречаются опухоли, доброкачественные по гистологическому строению, которые после их удаления рецидивируют. К та...

    Гортань
показать еще
 
Оториноларингология