Острые неспецифические ларингиты

21 Января в 0:02 8509 0


Острый катаральный ларингит

Острый катаральный ларингит характеризуется острым воспалением слизистой оболочки, обусловленным инфицированием ее банальной микробиотой.

Этиопатогенез. Обычно острый катаральный ларингит является следствием системного заболевания, определяемого как ОРЗ, началом которого служит острый ринофарингит. Заболевание чаще встречается у мужчин, подверженных вредным бытовым привычкам (курение, употребление алкоголя) или профессиональным вредностям (пылевые, аэрозольные и газовые факторы). Важную роль в провоцировании острого катарального ларингита и активизации условно патогенной микрофлоры играют климатические сезонные условия (весна, осень), а также употребление охлажденных напитков. Холодовый фактор вызывает местные сосудистые реакции в виде спазма или расширения, нарушения микроциркуляции, снижения местного иммунитета и, как следствие, активизацию микрофлоры. К эндогенным факторам риска относятся общее ослабление организма при заболеваниях внутренних органов, алиментарная и витаминная недостаточность, перенапряжение голосовой функции.

В качестве этиологических факторов выступают гемолитический и зеленящий стрептококк, стафилококк, пневмококк, катаральный микрококк, полимикробная ассоциация, которая может быть активизирована гриппозной инфекцией.

Патологическая анатомия. В начальной стадии острого катарального ларингита наблюдается гиперемия слизистой оболочки в результате пареза (расширения) сосудов, за которой следует подслизистый выпот транссудата, экссудата и инфильтрация слизистой оболочки лейкоцитами и в особо острых случаях — эритроцитами с микрокровоизлияниями. Геморрагические формы острого катарального ларингита наблюдаются при вирусной этиологии заболевания. В некоторых случаях отек распространяется в подскладочное пространство, особенно часто у детей младшего возраста.

Симптомы и клиническое течение. В начале заболевания в области гортани возникает ощущение сухости, першения и жжения, боль при фонации; затем появляется осиплость голоса или афония (при парезе голосовых складок), лающий кашель, вызывающий тягостные рвущие боли. Через день или два появляется мокрота, при этом интенсивность болевого синдрома и гиперестезии снижаются. Общее состояние при неосложненных формах страдает мало. Температура тела, сопровождающаяся ознобом, может повышаться до 38 °С. В этих случаях воспалительный процесс, как правило, распространяется на трахею и при тяжелых формах — на бронхи и легочную ткань (бронхопневмония).

В период кульминации заболевания эндоскопическая картина характеризуется гиперемией всей слизистой оболочки гортани, особенно выраженной в области голосовых складок и грушевидных синусов, нередко распространяющейся на верхние отделы трахеи, а также явлениями отека, наличием слизисто-гнойного экссудата, несмыканием голосовых складок (рис. 1, 1). Через 5-6 дней нарушение голоса постепенно снижается, а признаки катарального воспаления полностью проходят к 12-15-му дню от начала заболевания.

Эндоскопическая картина гортани

Рис. 1. Эндоскопическая картина гортани при некоторых ее заболеваниях(по Б. С. Преображенскому, 1960): 1 — острый катаральный ларингит; 2 — острый эпиглоттит; 3 — острое воспаление вестибулярных складок; 4 — острое воспаление голосовых складок; 5 — острое воспаление слизистой оболочки межчерпаловидной области; 6 — острый геморрагический ларингит; 7 — острый подскладочный ларингит; 8 — флегмонозный ларингит; 9 — хронический ларингит; 10 — пахидермия голосовых складок; 11 — пахидермия слизистой оболочки межчерпаловидной области; 12 — певческие узелки гортани

В некоторых случаях наблюдается локализованная форма острого катарального ларингита. Гиперемия и инфильтрация слизистой оболочки могут охватывать только надгортанник (epiglottidis acuta; см. рис. 1, 2), при этом преобладают жалобы на боль при глотании, поскольку при нем принимает участие надгортанник. В других случаях воспалительный процесс выражен преимущественно в слизистой оболочки складок преддверия (3) или только голосовых складок (4), при этом превалирует расстройство фонации (осиплость или афония). Нередко резкая гиперемия слизистой оболочки наблюдается только в пределах черпаловидных хрящей и межчерпаловидного пространства (laryngitis acuta posterior, 5), что сопровождается сильным кашлем, поскольку в этой области заложены весьма чувствительные «кашлевые» рецепторы верхнего гортанного нерва. Наиболее тяжелую форму изолированного ларингита представляет подскладочный ларингит (laryngitis subchordalis aut subplicae vocalis acuta, 7), при котором наблюдаются воспаление и отек нижней поверхности голосовых складок и подскладочного пространства, стенки которого содержат рыхлую подслизистую соединительную ткань. Эта форма острого катарального ларингита возникает преимущественно у детей, страдающих экссудативным или лимфатическим диатезом, и нередко сопровождается спазмами гортани (ложным крупом).

При разлитом остром ларингите (laryngitis acuta diffusa, 1) слизистая оболочка резко гиперемирована, отек наиболее всего выражен в области вестибулярных и черпалонадгортанных складок. Край голосовых складок утолщается и приобретает форму округлых валиков. При стробоскопии выявляются ограничение подвижности и асинхронность колебаний голосовых складок. Эпителий местами слущивается с образованием язвочек. Из расширенных сосудов иногда просачивается кровь, образуя на поверхности слизистой оболочки голосовых складок багрово-красные точки и полоски (laryngitis acuta haemorrhagica, 6), что бывает чаще при вирусном гриппе. При этой форме острого ларингита количество экссудата увеличивается, но он по причине содержания большого количества белка быстро высыхает в корки, покрывающие значительную часть внутренней поверхности гортани (laryngitis acuta sicca).

Осложнения возникают нечасто и наблюдаются у лиц, ослабленных предшествующими инфекционными заболеваниями или сопутствующей вирусной инфекцией. Эти осложнения проявляются в основном распространением воспалительного процесса на подслизистые слои, что сопровождается их отеком вплоть до обструктивного ларингита с нарушением дыхательной функции гортани, особенно часто возникающим у детей в виде ложного крупа (подскладочного ларингита). Такие осложнения, как абсцесс, перихондрит и хондрит, возникают редко, однако возможность их возникновения всегда должна быть предусмотрена.

Диагноз устанавливают на основе данных анамнеза (наличие простудного фактора и др.), острого начала, симптомов заболевания и данных эндоскопии гортани.

Дифференциальный диагноз проводят с гриппозным и коревым ларингитом, дифтерией гортани и другими инфекционными заболеваниями, поражающими гортань. Так, дифтерия гортани может протекать атипично, без образования дифтерийных пленок (истинный круп), поэтому в сомнительных случаях необходимо проводить бактериологическое исследование слизисто-гнойных выделений, полученных с поверхности слизистой оболочки гортани. Аллергический ларингит отличается от острого катарального ларингита наличием преимущественно студенистого отека слизистой оболочки, нежели воспалительными проявлениями.

Лечение: строгий голосовой режим; в необходимых случаях допускается шепотная речь; исключаются острая, соленая, горячая пища, курение, употребление алкоголя; назначают противокашлевые и отхаркивающие средства. В легких случаях этих мероприятий бывает достаточно для спонтанного выздоровления. В случаях средней тяжести, проявляющихся сильным кашлем, повышением температуры тела до 37,5 °С, общей слабостью, болевым синдромом, назначают комплексное лечение, включающее физиотерапевтические, медикаментозные симптоматические, противоотечные и антибактериальные средства, преимущественно местного действия (полуспиртовые согревающие компрессы на переднюю поверхность шеи, УВЧ на область гортани в сочетании с антигистаминными препаратами и антибиотиками местного действия (биопарокс)). В. Т. Пальчун и соавт. (2000) рекомендуют для вливания в гортань смесь, состоящую из 1% ментолового масла, эмульсии гидрокортизона с добавлением нескольких капель 0,1% раствора адреналина гидрохлорида. Средствами выбора являются аэрозольные формы каметона и камфомена, комбинированный препарат местного действия ларипронт, в состав которого входят лизоцим и хлорид деквалиния, обладающий противомикробным и антивирусным действием. При обильной и вязкой мокроте с образованием в гортани корок назначают муколитические препараты, в частности мистаброн для ингаляций в разведенном виде и др., а также препараты термопсиса, нашатырно-анисовые капли, бромгексин, терпингидрат, амброксол и др. Одновременно назначают витамины (С, пентавит), глюконат кальция, антигистаминные препараты (диазолин, димедрол).

При тяжелых формах острого катарального ларингита с затяжным течением и тенденцией к генерализации процесса в направлении НДП к лечению добавляют антибиотики широкого спектра действия.

Прогноз в целом благоприятный, однако при сопутствующих заболеваниях ВДП, бытовых и профессиональных вредностях острый катаральный ларингит может приобрести другие формы неспецифического ларингита с переходом в хроническую стадию. Прогноз при осложненных формах в виде перихондрита, абсцесса гортани и т. п. определяется тяжестью конкретного осложнения и его последствиями (деформирующий рубцовый стеноз гортани, дефицит дыхательной функции, стойкий парез внутренних мышц гортани, анкилоз ее хрящей).

Профилактика заключается в своевременной санации очагов инфекции в верхних дыхательных путях, соблюдении противопростудного режима, исключении бытовых и профессиональных вредностей, закаливании организма.

Острый подскладочный ларингит детей (laryngitis acuta subglottica)

У детей острый ларингит быстро распространяется в подскладочное пространство, в котором у детей младше 6-7 лет находится рыхлая соединительная ткань, подвергающаяся массивному отеку. К этому отеку нередко присоединяются рефлекторный спазм гортани, проявляющийся дыхательной недостаточностью.

Заболевание чаще возникает в холодное время года, а также как осложнение острого ринофарингита, аденоидита, гриппа, кори, реже ветряной оспы, коклюша и др. Чаще заболевают дети, страдающие экссудативным диатезом, спазмофилией, авитаминозом (рахитом).

Симптомы и клиническое течение. Признаки подскладочного ларингита в большинстве случаев типичны и могут возникнуть внезапно при легком течении острого ларингита или даже только при насморке или аденоидите. Подскладочный ларингит характеризуется приступом ложного крупа, возникающим чаще ночью. Наступление приступа ночью объясняется тем, что в горизонтальном положении усиливается отек подскладочного пространства. Известно также, что в ночное время усиливается тонус блуждающего нерва, что повышает секреторную активность слизистых желез ВДП, в том числе гортани, трахеи и бронхов. Ребенок просыпается ночью с признаками быстро нарастающего удушья: инспираторная одышка, стридор, втяжение на вдохе яремной и надключичных ямок, межреберных пространств, цианоз губ и носогубного треугольника, двигательное беспокойство, симптом В. Г. Ермолаева (наличие временного интервала между вдохом и выдохом), не характерный для истинного (дифтерийного) крупа, при котором дыхательные циклы следуют друг за другом без интервалов. Во время приступа ложного крупа голос сохраняет звучность (свидетельство отсутствия поражения голосовых складок) — признак, не характерный для дифтерийного ларингита. Одновременно возникает сухой, хриплый, лающий кашель. Наличие хриплого кашля и звонкой речи — патогномоничный признак подскладочного ларингита. Явления ложного крупа могут продолжаться от нескольких минут до 2-3 ч; приступ завершается выделением вязкой мокроты.

При ларингоскопии под нормальными голосовыми складками определяются гиперемированные, отечные валики. Голосовые складки на выдохе находятся в сомкнутом или почти сомкнутом состоянии, а на вдохе слабо расходятся, при этом дыхательная щель не превышает 2 мм. Аналогичная картина предстает и при прямой ларингоскопии (см. рис. 1, 7).

Температурная реакция во время приступа — 37,2-37,5 °С и диссоциирует с частым пульсом. При двух-трех приступах за ночь возникает большая нагрузка на сердечно-сосудистую систему, что может привести к коллапсу.

Среди возможных осложнений подскладочного ларингита самыми тяжелыми являются бронхопневмония и ларинготрахеобронхит, при которых прогноз в отношении жизни ребенка весьма серьезен.

Диагноз устанавливают на основании описанных клинических признаков и данных прямой ларингоскопии. Дифференцируют ложный круп со спонтанным рефлекторным ларингоспазмом, возникающим у детей в возрасте 2-3 лет. Этот ларингоспазм отличается большей выраженностью и меньшей продолжительностью; при нем отсутствуют воспалительные явления в гортани, лающий кашель, но могут возникать общие судороги, свидетельствующие о спазмофилии.

Основная опасность при ложном крупе — не распознать дифтерию гортани, поэтому во всех случаях обструктивного ларингита у детей следует исключить это инфекционное заболевание. При дифференциальной диагностике следует также учитывать и возможность наличия у ребенка врожденного стридора, пороков развития гортани, поражения гортани при врожденном сифилисе, нейротоксикоза при тяжелой нефропатии, макроглоссии, западения языка, врожденных опухолей гортани, заглоточного абсцесса, папилломатоза гортани, опухоли средостения, аденопатии, гипертрофии вилочковой железы, астматического синдрома.

Лечение. Приступ ложного крупа можно попытаться ликвидировать альтернативным раздражением других видов чувствительности. Например, давлением на корень языка; возникающий при этом рвотный рефлекс обычно снимает спазм голосовой щели. Иногда достаточно вызвать механическое раздражение эндоназальных рецепторов для провокации чихательного рефлекса.

Из других методов применяют согревающие компрессы на область гортани и грудной клетки, горячие ножные ванны, горчичники на грудную и межлопаточную область, медицинские банки на спину. В целях предупреждения повторных приступов рекомендуют в последующие несколько ночей после приступа будить ребенка и давать ему подслащенное питье, щелочную минеральную воду или фруктовый сок.

Нередко при стенозе гортани возникает необходимость в экстренном обеспечении поступления воздуха в легкие. Для этого у детей применяют интубацию или трахеотомию, у взрослых — трахеотомию.

Интубация

Эта процедура может быть проведена с введением интубационной трубки в гортань или трахею.

Интубация гортани. Необходим роторасширитель и специальный интубационный набор, состоящий из интубационных трубок разного размера, соответствующих определенному возрасту пациента, а также специальный интубатор/экстубатор. Через головку интубационной трубки продевают шелковую страховочную нить, концы которой связывают узлом. На изогнутый конец интубатора надевают интубационную трубку.

Процедура интубации состоит из трех этапов. Первый этап заключается в фиксации ребенка (рис. 2). Рот ребенка максимально расширяют роторасширителем, наложенным с левого угла рта. Головку ребенка фиксирует помощник, стоящий сзади; он же удерживает роторасширитель, прижатый к щеке ребенка. Врач левым указательным пальцем прижимает надгортанник к корню языка и определяет вход в гортань, ориентируясь на межчерпаловидное пространство.

Фиксация ребенка при интубации

Рис. 2. Фиксация ребенка при интубации (первый этап)

Второй этап. Врач вводит по указательному пальцу интубационную трубку в полость рта, придерживаясь срединной плоскости. Перед введением трубки в гортань необходимо приподнять рукоятку интубатора, и тогда трубка попадает в гортань, а не в пищевод (рис. 3, а).

Этапы интубации гортани

Рис. 3. Этапы интубации гортани: а — второй этап; б — третий этап

Третий этап. В указанном положении врач вводит трубку в просвет гортани, ориентируясь по своему указательному пальцу, расположенному в межчерпаловидном пространстве; головка интубационной трубки располагается на уровне складок преддверия, опираясь на них (рис. 3, б). Концы прикрепленной к ней нити выводят наружу. Трубка может находиться в гортани не более трех суток. Если по прошествии этого срока ребенок не может дышать без трубки, производят нижнюю трахеотомию и затем извлекают трубку.

Удаляют интубационную трубку потягиванием за нить или посредством интубатора, который под пальпаторным контролем вводят в просвет трубки и после фиксации ее выводят наружу.

Осложнения: закупорка трубки пленками (требуется повторная интубация); проскакивание трубки в трахею (может возникнуть при расширении просвета гортани вследствие исчезновения отека или если взята трубка меньшего размера). В этом случае извлечь трубку можно тракцией за нить или с помощью трахеоскопии, редко — при нижней трахеотомии; проглатывание трубки не опасно, так как трубка выходит per vias naturalis; развитие аспирационной пневмонии (опасность гибели ребенка).

Интубацию гортани (так же, как и трахеотомию) можно заменить интубацией трахеи.

Трахеотомия

Трахеотомия по отношению к перешейку щитовидной железы делится на верхнюю и нижнюю. У детей расстояние между перешейком щитовидной железы и грудиной относительно больше, чем у взрослых. У детей раннего возраста перешеек покрывает верхние кольца трахеи и плотно прикрепляется фасцией к нижнему краю перстневидного хряща, из-за чего оттянуть перешеек вниз для выполнения верхней трахеотомии не удается; поэтому у них проводят нижнюю трахеотомию, а у взрослых предпочтительна верхняя трахеотомия, которая в техническом отношении более удобна. Однако при выраженных воспалительных явлениях гортани, особенно при гортанных ангинах, абсцессах, флегмонах и перихондритах, целесообразно проводить нижнюю трахеотомию, удаляясь таким образом от очага воспаления.

В экстренных случаях трахеотомию проводят при минимальных подготовительных мероприятиях, иной раз и без них, без анестезии и даже у постели больного или в походных условиях подручными средствами.

Выполнять трахеотомию удобнее всего «на интубационной трубке», то есть интубированному больному. Ее проводят в тех случаях, когда интубационная трубка находится в трахее более 5-7 дней и больной нуждается в продолжении искусственной вентиляции легких; может быть переведен на самостоятельное дыхание, но этому препятствуют обструктивные явления в гортани.

Вскрытие трахеи бывает двух видов — трахеотомия и трахеостомия. Трахеотомию выполняют для временного пользования, трахеостомию — при необходимости длительного или постоянного применения. В последнем случае в стенке трахеи выкраивают отверстие по диаметру применяемой трубки и его края подшивают к коже. Когда необходимость в трахеостоме проходит, ее закрывают пластическим путем лоскутом кожи на питающей ножке.

Для проведения трахеотомии основными инструментами являются остроконечный (трахеотомический) скальпель, двух- или трехлопастный расширитель Труссо, набор трахеотомических трубок разного размера (№ 1 - 7 мм, № 2 - 8, № 3 - 9, № 4 - 10, № 5 - 10,75, № 6 - 11,75 мм), а также инструментов (однозубый трахеотомический крючок, ранорасширители, пинцеты Кохера и Пеана и др.).

Накануне операции больному назначают седативные препараты, на ночь — снотворное. За 20 мин до оперативного вмешательства проводят стандартную премедикацию. Положение пациента лежа на спине с запрокинутой головой; под спину на уровне лопаток подкладывают валик. При затруднении дыхания указанное положение головы и подкладывание валика выполняют перед разрезом кожи или вскрытием трахеи.

Анестезию (рис. 4) проводят впрыскиванием под кожу и в более глубокие ткани, ориентируясь по положению гортани и трахеи, 20-30 мл 0,5-1 % раствора новокаина с добавлением 1 капли раствора адреналина 1:1000 на 1 мл новокаина.

Точки вкола анестетика при трахеотомии

Рис. 4. Точки вкола и направления впрыскивания анестетика при трахеотомии

Верхняя трахеотомия. Хирург становится с правой стороны больного, помощник — с другой стороны, операционная медицинская сестра — за столиком для хирургического инструментария — справа от помощника. Хирург фиксирует гортань в срединной плоскости. Разрез кожи проводят по средней линии от выступа щитовидного хряща вниз на 4-6 см у взрослых и 3-4 см у детей. Рассекают кожу с подкожной клетчаткой и апоневроз (рис. 5, 1). Остановка кровотечения.

Верхняя трахеотомия

Рис. 5. Верхняя трахеотомия: 1 — разрез кожи и подкожной клетчатки; 2 — обнажение шейных мышц и белой линии: 3 — поперечный разрез шейной фасции (пунктирная линия); 4 — вертикальный разрез трахеи; 5 — введение трахеотомической трубки; 6 — окончательное положение трахеотомической трубки

При разрезе мягких тканей следят за тем, чтобы не поранить перешеек щитовидной железы. Его верхний край лежит на уровне I хряща трахеи, реже — II или III. У детей он расположен выше, на уровне дуги перстневидного хряща. Перешеек спереди непосредственно покрыт грудиноподъязычными мышцами, над которыми находится претрахеальная пластинка, далее — поверхностная пластинка шейной фасции и, наконец, кожа. По средней линии шеи соответственно промежутку между медиальными краями грудиноподъязычных мышц перешеек покрыт только сращениями с фасциальными листками и кожей. Для высепаровки перешейка и отодвигания его книзу с целью обнажения верхних колец трахеи правую и левую грудиноподъязычные мышцы раздвигают тупым путем, предварительно освободив их от фасциального ложа, затем рассекают волокна, связывающие перешеек с фасциальными листками и кожей. В обнаженную трахею выше предполагаемого ее рассечения помощник вкалывает однозубый крючок (5) и подтягивает трахею кпереди. Обнаженные II и III кольца трахеи рассекают снизу вверх. Следят за тем, чтобы не поранить заднюю стенку трахеи. При продольном разрезе мягких тканей возможно поперечное вскрытие трахеи между II и III кольцами, при этом скальпель вкалывают сбоку лезвием вверх на глубину, позволяющую одним вко-лом проникнуть в полость трахеи. Признаком этого является выдыхание воздуха через разрез, сопровождающийся кашлем и брызгами пенистой крови. Следует иметь в виду, что при некоторых заболеваниях трахеи ее слизистая оболочка легко отслаивается от надхрящницы, и трубка может быть введена между отслоившейся слизистой и стенкой трахеи.

После вскрытия трахеи в ее просвет вставляют расширитель Труссо и под его защитой — трахеотомическую трубку. Сначала конец трубки вставляют в просвет трахеи сбоку (рис. 6, 1); затем трахеотомическую трубку переводят в вертикальное положение (2) и придают ей окончательное положение, при этом щиток канюли занимает горизонтальное положение (3).

Три темпа введения трахеотомической трубки

Рис. 6. Три темпа введения трахеотомической трубки: 1 — конец трубки вводится сбоку, щиток находится в вертикальном положении; 2 — трубка поворачивается на 90° по часовой стрелке и вводится в просвет трахеи; 3 — трахеотомическая трубка введена в полость трахеи

Нижняя трахеотомия. Нижняя трахеотомия является операцией более сложной, чем верхняя, вследствие того что трахея на этом уровне отклоняется глубоко назад и оплетена густой сетью венозных сосудов. В 10-12% случаев в этой области проходит аномальный сосуд — глубокая щитовидная артерия, ранение которой приводит к сильному, трудноостанавливаемому кровотечению.

Разрез кожи проводят от нижнего края перстневидного хряща вниз по средней линии до яремной ямки. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и апоневроза тупо проникают в глубину между грудиноподъязычными мышцами через рыхлую соединительную клетчатку и обнажают трахею. Перед вскрытием трахеи проводят тщательный гемостаз. Острым однозубым крючком помощник вытягивает трахею кпереди и удерживает ее строго по средней линии, а хирург вскрывает ее продольным или поперечным разрезом.

Трудности и осложнения, возникающие при трахеотомии. При стенозе гортани запрокидывание головы назад и подкладывание валика резко усиливают дыхательную недостаточность. В этих случаях трахеотомию проводят в сидячем положении: голова больного запрокидывается несколько кзади и в таком положении удерживается помощником, а оперирующий врач сидит на низком стуле перед больным.

Иногда, если ассистент, захватив трахею однозубым крючком вместе с мягкими тканями, смещает ее в сторону, возникает затруднение при отыскивании трахеи. Если ее не удается отыскать в течение 1 мин, а больной находится в состоянии полной или почти полной дыхательной обструкции, немедленно производят одно из следующих оперативных вмешательств: а) рассечение дужки перстневидного хряща вместе с конической связкой; б) рассечение щитовидного хряща (тиреотомия) или в) рассечение всей гортани (ларинготомия), а затем, когда дыхание больного восстановлено и проведены необходимые реанимационные мероприятия, проводят типичную трахеотомию, а рассеченные части гортани послойно ушивают.

Если при трахеотомии не удается обойти аномально увеличенную щитовидную железу, ее перешеек пересекают между двумя предварительно наложенными зажимами. Такое оперативное вмешательство называется средней, или промежуточной, трахеотомией.

В некоторых случаях перед трахеотомией проводят интубацию трахеи и ИВЛ. После улучшения состояния больного проводят трахеотомию на интубационной трубке.

Осложнения во время трахеотомии возникают обычно либо из-за позднего ее проведения («трахеотомия на трупе», то есть во время наступающей или наступившей клинической смерти), или при острой сердечно-сосудистой недостаточности. В первом случае необходимо как можно быстрее вскрыть трахею, приступить к ИВЛ и реанимационным мероприятиям, во втором случае одновременно со срочным вскрытием трахеи и дачей кислорода проводят комплексную терапию для поддержания сердечной деятельности.

К другим осложнениям и ошибкам можно отнести ранение задней стенки трахеи, крупного сосуда, отслойку слизистой оболочки и введение трубки между ней и трахеей. В первом случае каких-либо действий не предпринимают, так как трубка прикрывает повреждение и наступает самопроизвольное заживление. В остальных случаях ошибки устраняют во время оперативного вмешательства.

После трахеотомии наиболее частыми осложнениями являются подкожная эмфизема и аспирационная пневмония. Причиной эмфиземы является плотное зашивание краев раны вокруг трубки при неплотном положении ее в трахеостоме. Эмфизема может распространяться на большие поверхности тела (грудь, живот, спину), что не вызывает серьезных последствий, за исключением тех случаев, когда воздух проникает в средостение, вызывая сдавление крупных сосудов, легких, перикарда.

Эмфизема обычно появляется сразу после наложения повязки и распознается по припуханию кожных покровов на передней стенке шеи и характерной крепитации при ощупывании этой припухлости. В этом случае необходимо снять повязку, частично ослабить швы, а новую повязку накладывают в ослабленном виде. Для предупреждения эмфиземы осмотр больного после трахеотомии проводят каждые 10-15 мин в течение ближайшего часа.

Грозным осложнением трахеотомии является пневмоторакс, который возникает в результате разрыва париетальной или висцеральной плевры, легочных альвеол или бронхов. Это осложнение может возникнуть при образовании клапанного механизма в области трахеостомы, затрудняющего выдох. Основными симптомами пневмоторакса являются внезапная боль в груди, ощущение нехватки воздуха из-за сдавления легкого воздухом, накапливающимся в грудной клетке. Отмечают отставание половины грудной клетки при дыхании. У детей раннего возраста иногда отмечается выбухание пораженной половины грудной клетки. На стороне поражения отсутствует выявляемое пальпаторно голосовое дрожание, определяется коробочный перкуторный звук, дыхательные шумы ослаблены или не прослушиваются. Окончательный диагноз устанавливают при рентгенологическом исследовании (скопление газа в плевральной полости и спадение легочной ткани).

Уход за трахеотомированным больным несложен. Периодически очищают внутреннюю трубку, закапывают в нее протеолитические ферменты для разжижения высыхающего слизистого отделяемого, при необходимости — антибиотики в смеси с гидрокортизоном для уменьшения послеоперационного отека слизистой оболочки. В некоторых случаях при обильных выделениях из трахеи их отсасывают тонким резиновым катетером. Необходимость в смене наружной трубки возникает редко, главным образом в первые дни после операции. При смене наружной трубки больного укладывают так же, как во время операции, и перед введением трубки разводят рану крючками, а трахеотомическое отверстие — расширителем Труссо. Следует иметь в виду, что трахеотомическое отверстие без находящейся в нем канюли обладает способностью к быстрому, в течение нескольких минут, сужению, поэтому извлечение наружной трубки и ее замена на новую должны проводиться немедленно, особенно это важно при нижней трахеотомии, когда трахеотомическое отверстие находится в глубокой ране.

Большое значение имеет уход за кожей, которая нередко подвергается мацерации и воспалению. Поэтому необходимо следить за тем, чтобы повязка всегда была сухой, а кожу до наложения повязки или при ее смене следует густо смазывать цинковой пастой в смеси с кортикостероидами и антибиотиками (при возникновении гнойничковых осложнений).

Важным этапом в лечении трахеотомированного больного является деканюлизация. Эта процедура проводится при ликвидации воспалительного процесса и наличии стойкого восстановления дыхательной функции, что определяется способностью больного свободно дышать в течение 5-10 мин с закрытым наружным отверстием трубки, а также наличием звучного голоса и соответствующих данных ларингоскопической картины.

Осложнения острых неспецифических ларингитов

К этим осложнениям относятся абсцессы и флегмоны, хондроперихондриты и артриты гортани. В основном эти заболевания возникают вторично, но могут возникать и первично при заносе инфекции из близлежащих очагов воспаления гематогенным и лимфогенным путем.

Абсцесс и флегмона гортани

Этиология. Абсцессы и флегмоны гортани чаще всего возникают как осложнение паратонзиллярного абсцесса или абсцесса язычной миндалины, а также при повреждении гортани инородным телом. Иногда эти заболевания возникают как осложнения тяжелого гриппозного ларингита. В качестве патогенной флоры выступают стрептококк, пневмококк, стафилококк, а при гангренозных формах эта микробиота ассоциируется с анаэробами.

Клиническая картина при абсцессе или флегмоне гортани развивается молниеносно, особенно при гангренозных ларингитах. Через несколько часов возникший воспалительный инфильтрат и отек гортани могут привести к асфиксии. Общее состояние быстро ухудшается, температура тела достигает 39-41 °С, возникает сильный озноб, свидетельствующий о прогрессировании септического процесса.

Невыносимые спонтанные боли в области гортани, отдающие в ухо, височную и затылочную области, усиливаются при кашле и глотании. В начале заболевания эндоскопическая картина весьма сходна с таковой при отечном ларингите, через 1 -2 дня при нарастании общих явлений на слизистой оболочке гортани появляются желтоватые инфильтраты на фоне выраженной гиперемии. Одновременно нарастают отек и инфильтрация окружающих тканей с образованием гнойной фистулы (рис. 7, 2).

Эндоскопическая картина гортани еще

Рис. 7. Эндоскопическая картина гортани при некоторых формах банального ларингита и его осложнениях: 1 — фибринозный ларингит; 2 — абсцесс надгортанника со свищом, отек слизистой оболочки черпаловидных хрящей и черпалонадгортанных складок; 3 — перихондрит надгортанника и черпаловидных хрящей; 4 — герпетический ларингит; 5 — хронический ларингит — контактные язвы голосовых складок; 6 — хронический атрофический ларингит

Чаще всего гнойник развивается в области валекул, язычной поверхности надгортанника, реже на черпалонадгортанных складках в преддверии гортани. Регионарные лимфатические узлы увеличиваются, становятся плотными, болезненными, с окружающими тканями не спаяны. Прорвавшиеся гнойные массы могут попадать в трахею и НДП, вызывая острое гнойное воспаление вплоть до абсцесса легкого.

Осложнения: хондроперихондрит гортани, поражение ее суставов, генерализованная флегмона гортани с расплавлением хрящей и угрозой асфиксии. Возможны шейный гнойный целлюлит, медиастинит, общий сепсис.

Диагностика основана на ларингоскопической картине, общем тяжелом состоянии, выраженном болевом синдроме. Наиболее часто возникающая ошибка при диагностике флегмоны и абсцесса гортани — это принятие их в начальной фазе за вульгарный отечный ларингит. Дифференциальный диагноз проводят практически со всеми заболеваниями, описанными в данной главе, особенно с рожистым воспалением гортани.

Лечение должно быть ранним, на стадии воспалительного отека гортани, эволюция которого в направлении абсцесса или флегмоны непредсказуема. Применяют массивные дозы антибиотиков в сочетании с сульфаниламидами, противоотечную и десенсибилизирующую терапию, микроларингохирургические вмешательства с целью вскрытия и отсасывания образовавшихся гнойников. При этом разрезы должны быть поверхностными, проникающими только в полость абсцесса, без повреждения надхрящницы. Вскрытие абсцесса гортани проводят в положении больного лежа с несколько опущенным головным концом операционного стола (предупреждение затекания гноя в трахею), одновременно с вскрытием полости абсцесса или флегмоны отсасывают гнойные массы. Кашлевой рефлекс способствует выбрасыванию их наружу.

Прогноз осторожный из-за возможности возникновения тяжелых осложнений.

Хондроперихондрит гортани (chondroperichondritis laryngis)

Хондроперихондрит гортани — это воспаление ее надхрящницы и хрящей, вызванное либо заболеваниями, описанными выше, либо возникшее в результате травматического повреждения гортани с нарушением целости слизистой оболочки и надхрящницы и вторичного инфицирования, либо в результате изъязвления слизистой оболочки при таких заболеваниях, как сифилис, туберкулез и др. (см. ниже).

Классификация хондроперихондритов гортани

1. Первичные хондроперихондриты гортани:

  • травматические;
  • вследствие латентной инфекции;
  • метастатические как осложнение общих инфекций (сыпной и брюшной тиф, грипп, пневмония, послеродовый сепсис и др.).

2. Вторичные хондроперихондриты гортани:

  • осложнения банальных острых ларингитов;
  • осложнения банальных хронических ларингитов;
  • осложнения специфических заболеваний гортани.

Этиология. В качестве возбудителей фигурируют стрептококки, стафилококки, пневмококки и микроорганизмы специфических инфекций (туберкулезная палочка, бледная трепонема, вирусы гриппа и др.).

Патологическая анатомия и патогенез. Патологоанатомические изменения хрящей гортани определяются различной резистентностью к инфекции наружного и внутреннего слоев надхрящницы. Наружные слои более устойчивы к инфекции и реагируют на ее внедрение лишь некоторой инфильтрацией и пролиферацией клеток соединительной ткани, в то время как внутренние слои, обеспечивающие васкуляризацию и рост хрящей гортани, являются менее устойчивыми к инфекции. При воспалении надхрящницы между ней и хрящом возникает прослойка гноя, которая отделяет надхрящницу от хряща, что лишает его трофического и иммунного влияния со стороны надхрящницы и, как следствие, ведет к некрозу хряща и его секвестрации (хондрит). При метастатических инфекциях воспалительный процесс может начаться в виде остеомиелита в области островков оссификации хрящей, образуя множественные воспалительные очаги.

В большинстве случаев воспаление охватывает лишь один какой-либо хрящ гортани. При поражении щитовидного и перстневидного хряща воспалительный процесс может распространиться на наружную надхрящницу, что проявляется припухлостью на передней поверхности шеи, гиперемией кожи и при прогрессировании заболевания — гнойным свищом на ее поверхности.

По ликвидации воспалительного процесса, как правило, образуется разной степени рубцовый стеноз гортани.

Воспалительный инфильтрат при перихондрите не всегда завершается абсцессом, поскольку процесс может переходить в так называемый склерозирующий перихондрит, проявляющийся утолщением надхрящницы.

Симптомы и клиническое течение. Первичные хондроперихондриты гортани протекают остро, сопровождаются высокой температурой (39-40 °С), ознобом, инспираторной одышкой, общим тяжелым состоянием, выраженными воспалительными явлениями крови. Вторичные воспалительные процессы протекают менее остро и, как правило, отличаются вялым течением. При специфических инфекциях характеризуются соответствующими симптомами и патологоанатомическими изменениями, характерными для данного специфического воспалительного процесса.

При наружном хондроперихондрите отмечаются умеренно выраженные боли при глотании, фонации и кашле, боли в области переднего отдела шеи при поворотах головы. При нарастании клинической картины эти боли усиливаются и иррадиируют в ухо. Появляется болезненность при пальпации гортани и симптом флюктуации. В месте наибольшего истончения кожи образуется синюшное, затем желтоватое пятно, свидетельствующее о наличии подкожного абсцесса.

Значительно тяжелее протекают острые внутренние хондроперихондриты гортани. Для них характерны быстрое нарастание признаков стеноза гортани, изменение тембра голоса. Прорыв гноя в просвет гортани приносит облегчение лишь в том случае, если основная масса содержимого абсцесса исторгнута наружу в результате кашлевого рефлекса. Если же опорожнение абсцесса произошло во сне, возникает опасность аспирационной пневмонии или даже асфиксии в результате спазма гортани.

Эндоскопическая картина при внутренних хондроперихондритах чрезвычайно разнообразна и зависит от локализации патологического процесса. Слизистая оболочка гиперемирована, выпячена в виде шаровидного образования (см. рис. 1, 8) или в виде округлых инфильтратов, сглаживающих контуры пораженных хрящей (см. рис. 7, 3). Перихондритические абсцессы на внутренней поверхности щитовидного хряща выпячивают слизистую оболочку внутрь и вызывают сужение гортани. Иногда виден внутригортанный свищ, чаще в области передней комиссуры.

При диффузном хондроперихондрите гортани общее состояние больного становится крайне тяжелым и может усугубляться явлениями сепсиса, общей гипоксией, а также некрозом хрящей с образованием секвестров. При ларингоскопии секвестры представляются в виде беловатых хрящевых фрагментов различной формы с истонченными, выщербленными краями. Опасность возникновения секвестра заключается в его фактической трансформации в инородное тело, последствия которого очевидны.

Выздоровление при диффузном гангренозном хондроперихондрите завершается рубцовым процессом и проваливанием стенок гортани, что в дальнейшем обусловливает ее стеноз, проявляющийся хронической гипоксией и нарушениями голосовой функции.

Диагностика. Появление на слизистой оболочке язв облегчает диагностику хондроперихондрита гортани. Отек передней поверхности шеи, наличие гнойных свищей и секвестров являются достоверными признаками этого заболевания. Диагностике способствуют тяжелая клиническая картина, явления удушья и острой гипоксии. Важным дифференциально-диагностическим методом наряду с прямой ларингоскопией является рентгенография, при которой ее воспалительный отек, как и отеки невоспалительного характера, достаточно легко дифференцируется от травматических и опухолевых поражений. Применяют метод томографии в прямой и боковой проекциях, при которых выявляют зоны деструкции хрящей гортани и оценивают динамику патологоанатомических изменений (рис. 8).

Рентгенограмма при флегмоне

Рис. 8. Рентгенограмма при флегмоне и хондроперихондрите левой половины гортани. Определяются массивный отек левой половины гортани, диффузная тень, вероятно, скрывающая разрушенные хрящи, визуализирующаяся как флегмона: 1 — преддверие гортани; 2 — резко суженная и деформированная голосовая щель; 3 — подскла-дочное пространство; 4 — очаг воспаления и деструкция хрящей гортани

Дифференциальный диагноз проводят с туберкулезом, сифилисом, раком гортани, особенно в тех случаях, когда при этих заболеваниях возникает вторичный воспалительный процесс (суперинфекция). При наличии наружных свищей дифференцируют с актиномикозом.

Лечение в начальной стадии проводят массивными дозами антибиотиков широкого спектра действия в сочетании с гидрокортизоном, антигистаминными препаратами и противоотечным лечением. При возникновении абсцесса и секвестров проводят хирургическое лечение, применяя наружный или эндоскопический метод, целью которого является вскрытие гнойника (флегмоны) и удаление хрящевых секвестров. Перед хирургическим вмешательством проводят нижнюю трахеотомию для эндотрахеального наркоза, предотвращения затекания гноя в трахею.

При наружном доступе стараются не повредить внутреннюю надхрящницу гортани, и, наоборот, при эндоларингеальном подходе — наружную надхрящницу. При удалении нежизнеспособных частей лизированной хрящевой ткани стараются не повреждать хрящи, имеющие нормальный вид, и особенно те, которые обеспечивают фонаторную функцию гортани. После вскрытия абсцесса и его опорожнения с помощью отсоса в образовавшуюся полость вводят порошок антибиотика в смеси с сульфаниламидом.

Прогноз более благоприятен при медленном развитии воспалительного процесса и если предпринято раннее лечение. При распространенных формах прогноз осторожный и даже сомнительный. В некоторых случаях при иммунодефицитных состояниях (СПИД, лейкемия, ослабление организма длительным хроническим инфекционным заболеванием) прогноз часто пессимистический. Прогноз в отношении голосовой и дыхательной функций всегда осторожный, поскольку даже своевременное лечение хондроперихондрита гортани может сопровождаться нарушением се функций.

Оториноларингология. В.И. Бабияк, М.И. Говорун, Я.А. Накатис, А.Н. Пащинин

Похожие статьи
  • 20.01.2013 38080 8
    Анатомия гортани

    Гортань — это сложный анатомо-физиологический комплекс, состоящий из различных тканевых структур, с развитой сетью кровеносных, лимфатических сосудов и нервов. Внутренняя поверхность гортани покрыта тонкой слизистой оболочкой, состоящей из многослойного цилиндрического мерцательного эпителия. В мест...

    Гортань
  • 20.01.2013 27757 5
    Методы исследования гортани

    При встрече с больным, предъявляющим жалобы на боли в горле или затруднение дыхания, врач в первую очередь оценивает его общее состояние, дыхательную функции гортани, прогнозирует возможность возникновения острого стеноза и при соответствующих показаниях оказывает экстренную помощь больному.

    Гортань
  • 21.01.2013 19564 10
    Доброкачественные опухоли гортани

    Общим для этих опухолей являются «три нет»: они не инфильтрируют окружающие ткани, не метастазируют, не рецидивируют после удаления. Однако клиническая практика показывает, что в гортани встречаются опухоли, доброкачественные по гистологическому строению, которые после их удаления рецидивируют. К та...

    Гортань
показать еще
 
Оториноларингология