Коникотомия. Помощь при асфиксии

17 Мая в 21:57 2400 0


Коникотомия

Показанием к коникотомии является декомпенсированный стеноз гортани или появление признаков асфиксии, когда нет времени на осуществление типичной трахеостомий и возможности интубировать больного. Недостатком коникотомии является невозможность ввести в трахею между щитовидным и перстневидным хрящами достаточно широкую трубку и опасность развития в дальнейшем хондроперихондрита гортани. В связи с этим после устранения у больного дыхательной недостаточности следует произвести типичную трахеостомию.

Если есть изогнутый троакар, то коникотомию удобно делать с его помощью. Трахеотомическую канюлю надевают на него и быстро вводят в трахею [Deneke Н. J., 1980], однако предварительно следует тонким скальпелем рассечь кожу, так как троакаром это сделать трудно.

Типичную же коникотомию производят после проведения разреза кожи и подкожной жировой клетчатки строго по средней линии, который начинают от уровня середины щитовидного хряща книзу до нижнего края перстневидного. Края разреза разводят в стороны, после чего особенно отчетливо прощупывается углубление между щитовидным и перстневидным хрящами, закрытое конической связкой.

Узким скальпелем ее рассекают горизонтально (рис. 5.4) и в полученное отверстие для его раздвигания вводят расширитель Труссо, кровоостанавливающий зажим или кончик узкого носового зеркала, а затем и трахеотомическую канюлю.

Коникотомия.
Рис. 5.4. Коникотомия.

Коникотомия может быть произведена также одномоментно и без всякой анестезии. В этом случае лезвие скальпеля должно располагаться в поперечном направлении, а рукоятка — перпендикулярно к поверхности шеи. Так же как и для трахеостомии, для выполнения одномоментной коникотомии может быть с успехом использован ультразвуковой скальпель.

Помощь при асфиксии

Если больной потерял сознание до начала операции и есть возможность интубировать его, то это следует сделать немедленно. В экстремальной ситуации коническая связка или передняя стенка трахеи может быть проколота широкой толстой иглой в направлении спереди назад и сверху вниз. После того как с помощью аспирации подтверждено нахождение иглы в просвете гортани или трахеи, через нее подают кислород или атмосферный воздух, для чего, в частности, может быть использован всегда имеющийся в ЛОР-кабинетах баллон Политцера. А. Г. Шантуров (1983) предлагает вкалывать одновременно несколько коротких игл с широким просветом, что предотвращает асфиксию и позволяет произвести (или закончить) трахеостомию.

Методом выбора являются даже одномоментные коникотомии и трахеотомии. По нашим данным, при наличии наркозного аппарата иногда можно применить принудительную масочную вентиляцию кислородом.

Большое значение для возвращения к жизни больного, находящегося в асфиксии, имеют устранение ацидоза и стимуляция сердечной деятельности. Е. Н. Мышкин (1980) одновременно с восстановлением легочной вентиляции рекомендует внутривенно вводить 4 % раствор бикарбоната натрия (до 7 мл на 1 кг массы тела больного), а также витамины группы В, кокарбоксилазу и АТФ. Для предотвращения гипоксического повреждения мозга желательно внутривенное введение оксибутирата натрия из расчета 100—150 мг на 1 кг массы тела больного.

С целью нормализации сосудистого тонуса применяют внутривенное капельное введение мезатона и полиглюкина, при стойком снижении артериального давления внутривенно вводят глюкокортикоиды. После выведения больного из состояния асфиксии его целесообразно на некоторое время перевести в отделение реанимации.

Уход за больными после трахеостомии

Больные нуждаются в постоянном тщательном наблюдении в связи с возможностью возникновения асфиксии вследствие выпадения канюли из трахеи, закупорки канюли или трахеи и т. п. Если была произведена фенестрация трахеи или сформирована эпителизированная трахеостома, то выпадение канюли не так опасно.



Для предотвращения коркообразрвания в трахее и трахеотомической канюле следует увлажнять воздух, которым дышит больной. Его также можно поместить в кислородную палатку, куда периодически подают распыляемый аэрозольным ингалятором изотонический раствор хлорида натрия.

В целях предупреждения мацерации кожи ватно-марлевую прокладку под щитком трахеотомической канюли следует менять по мере ее намокания, а окружность трахеостомы смазывать цинковой мазью или пастой Лассара. Для профилактики коркообразования и в целях борьбы с инфекцией в начальный период после операции в трахеотомическую канюлю по 5—6 раз в сутки закапывают 5% раствор гидрокарбоната натрия, растворы противомикробных препаратов, например, неомицина (100 000 ЕД на 10 мл изотонического раствора хлорида натрия), фурацилина (1:3000), 0,5 % раствор диоксидина, применяют протеолитические ферменты (химотрипсин или химопсин по 25 мг на 40 мл изотонического раствора хлорида натрия). Закапыванием в трахеостому масел (вазелинового, персикового, облепихового и т. п.) злоупотреблять не следует, хотя оно и допустимо.

В трахеотомической канюле, трахее и бронхах постоянно скапливаются слизь, мокрота и раневое отделяемое, которые больной не может откашлять. В связи с этим следует систематически производить аспирации. При этом, как и при всех других манипуляциях, необходимо сторого соблюдать правила асептики. Аспирацию повторяют по многу раз в сутки в зависимости от имеющейся в ней потребности, а в первые часы иногда и каждые 15—20 мин. Сигналом к проведению аспирации служит появление признаков скопления отделяемого в трахеотомической трубке и трахеобронхиальном дереве, что определяют по характеру дыхания и результатам аускультации.

Отсасывание производят осторожно, мягкими резиновыми или пластмассовыми катетерами с изгибом на конце и боковыми отверстиями с использованием тройника для регулирования режима отсасывания. Наружный диаметр катетера не должен превышать половины диаметра просвета трахеотомической трубки.

При отсасывании, используя изгиб на конце катетера, его следует раздельно ввести в правый и левый главные бронхи, поскольку освобождения только одной трахеи недостаточно. От момента введения и до извлечения катетера должно пройти не более 15 с.

Ответственной манипуляцией является также перевязка со сменой всей трахеотомической канюли. Если не была наложена постоянная трахеостома, а к трахее ведет раневой канал, то после извлечения трубки он быстро суживается. В связи с этим в случае удаления трубки необходимо немедленно, желательно уже через несколько секунд, ввести другую, заранее подготовленную, канюлю такого же размера.

Перед сменой трубки целесообразно осуществить анестезию трахеи, закапав в нее 1—2 % раствор дикаина с адреналином, для уменьшения кашлевого рефлекса. При введении новой трубки желательно пользоваться специальным проводником, роль которого может играть пищеводный буж или обычный мягкий резиновый катетер. 

Если, несмотря на закапывание в трахеостому указанных растворов, повторные отсасывания, очищения внутренней трахеостомической канюли и удаление всей трахеостомической трубки, дыхание остается плохим, то приходится производить нижнюю трахеобронхоскопию и щипцами удалять корки, иногда в сочетании с промыванием всего трахеобронхиального дерева.

В.О. Калина, Ф.И. Чумаков
Похожие статьи
  • 20.01.2013 37996 8
    Анатомия гортани

    Гортань — это сложный анатомо-физиологический комплекс, состоящий из различных тканевых структур, с развитой сетью кровеносных, лимфатических сосудов и нервов. Внутренняя поверхность гортани покрыта тонкой слизистой оболочкой, состоящей из многослойного цилиндрического мерцательного эпителия. В мест...

    Гортань
  • 20.01.2013 27707 5
    Методы исследования гортани

    При встрече с больным, предъявляющим жалобы на боли в горле или затруднение дыхания, врач в первую очередь оценивает его общее состояние, дыхательную функции гортани, прогнозирует возможность возникновения острого стеноза и при соответствующих показаниях оказывает экстренную помощь больному.

    Гортань
  • 21.01.2013 19538 10
    Доброкачественные опухоли гортани

    Общим для этих опухолей являются «три нет»: они не инфильтрируют окружающие ткани, не метастазируют, не рецидивируют после удаления. Однако клиническая практика показывает, что в гортани встречаются опухоли, доброкачественные по гистологическому строению, которые после их удаления рецидивируют. К та...

    Гортань
показать еще
 
Оториноларингология