Хронические специфические ларингиты

21 Января в 14:43 6259 0


К хроническим специфическим ларингитам относятся так называемые социальные заболевания (туберкулез, сифилис), частота которых не уменьшается, и некоторые другие, отличающиеся разрушительными для гортани последствиями. Сведения о некоторых из этих заболеваний были приведены в разделах о специфических заболеваниях носа и глотки, в данном разделе мы остановимся лишь на специфических проявлениях их в гортани.

Туберкулез гортани

Первичный туберкулез гортани встречается редко, чаще это вторичный процесс при первичной локализации инфекции в легких, протекающий с поражением внутригрудных лимфатических узлов. Туберкулез гортани встречается приблизительно у 10% больных начальной формой туберкулеза легких, у 30% лиц с длительным течением этой инфекции и в 70% случаев — при аутопсии умерших от нее. Туберкулезом гортани дети болеют реже, а в возрасте менее 10 лет — очень редко. Заболевание встречается чаще у курильщиков и пьяниц, а также у лиц, профессии которых связаны с наличием во вдыхаемом воздухе вредных агентов, снижающих сопротивляемость слизистой оболочки ВДП и легких в отношении туберкулезной инфекции.

Инфицирование гортани происходит двумя путями: канальным путем, когда инфекция проникает в слизистую гортани из легочного очага, и чаще — гематогенным путем. Наличие хронического банального ларингита (например, ларингит курильщика, или хронический профессиональный ларингит у работников табачной, горнодобывающей, асбестной промышленности) способствует внедрению туберкулезной палочки в слизистую оболочку гортани.

Патологическая анатомия. Морфологические изменения при туберкулезе гортани подразделяют на хроническую инфильтративную, острую милиарную формы и волчанку гортани.

Хроническая инфильтративная форма обусловлена возникновением под слизистой оболочкой субэпителиальных инфильтратов, распространяющихся к поверхности слизистой оболочки, где они, сливаясь, подвергаются казеозному распаду и превращаются в язвы. Дальнейший патоморфологический процесс может протекать в двух формах — продуктивной и экссудативной. В первом случае преобладает фиброзирующий процесс с локальными инфильтратами, покрытыми нормальной слизистой, и характеризующийся медленным прогрессирующим течением. Во втором случае образуются диффузные язвы, покрытые серо-грязными налетами с отеком окружающих тканей. Края язв приподняты и окружены узелковыми инфильтратами.

Экссудативная форма эволюционирует значительно быстрее, чем продуктивная, язвы распространяются в глубину стенок гортани, а присоединение вторичной инфекции обусловливает возникновение хондроперихондрита и воспаление черпалонадгортанных суставов. В некоторых случаях возникает разрушение надгортанника, остатки которого представляются в виде деформированной и отечной культи.

Волчанка представляет собой разновидность туберкулеза гортани и проявляется изменениями, сходными с начальными патоморфологическими проявлениями при обычном туберкулезе гортани. Волчаночные инфильтраты инкапсулированы и симметрично расположены (laryngitis circumscripta), характеризуются полиморфизмом, при котором рядом со свежими узелковыми инфильтратами можно обнаружить язвочки и даже их поверхностные рубцовые изменения, окруженные плотной соединительной тканью. Эти изменения наблюдаются чаще всего по краю надгортанника, контур которого представляется в виде зазубрин и нередко полностью разрушен.

Симптомы и клиническое течение определяются клинико-патологической формой туберкулеза гортани.

Хроническая инфильтративная форма встречается чаще других форм. На начальной стадии воспаление развивается медленно и бессимптомно; общее состояние больного существенно не страдает, может наблюдаться вечерний субфебрилитет. Постепенно у больного появляются ощущение инородного тела в горле, усиливающаяся болезненность при фонации, к вечеру — осиплость голоса, которая вскоре становится постоянной и неуклонно усиливается. Больного беспокоит постоянный сухой кашель.

На начальной стадии эндоскопическая картина подобна изменениям, возникающим при обострении хронического катарального ларингита. Отличие заключается в длительном, практически не прекращающемся течении, неэффективности обычных средств лечения, прогрессировании дисфонии, которая вскоре становится весьма выраженной вплоть до афонии. Появление изъязвлений на надгортаннике, черпалонадгортанных складках, перихондрита черпаловидных и перстневидного хрящей обусловливают затруднение и болезненность при глотании. Глотательные движения сопровождаются иррадиацией боли в ухо, соответствующее пораженной стороне гортани. Нарушение дыхания ввиду постепенной адаптации организма к постепенному развитию стеноза и к медленно нарастающей гипоксии возникает лишь при крайней степени стенозирования гортани.

Косвенным признаком туберкулеза гортани может служить бледность слизистой оболочки мягкого неба и преддверия гортани. В межчерпаловидном пространстве можно заметить инфильтрацию, похожую на пахидермию. Именно эта инфильтрация препятствует полному сближению голосовых отростков черпаловидных хрящей, обусловливая явления дисфонии (рис. 1, 1).

Эндоскопическая картина форм туберкулеза

Рис. 1. Эндоскопическая картина некоторых форм туберкулеза гортани: 1 — инфильтрация голосовых складок и межчерпаловидного пространства; 2 — туберкулезный монохордит; 3 — язвенно-инфильтративная форма; 4 — туберкулема; 5 — милиарный туберкулез; 6 — волчанка

Часто туберкулезной инфекцией поражаются голосовые складки, на одной из которых развивается специфический монохордит. Пораженная голосовая складка представляется припухшей с утолщенным свободным краем (2). Одностороннее поражение голосовой складки без деструктивных изменений может протекать длительное время, при этом противоположная голосовая складка может оставаться интактной.

Дальнейшее развитие заболевания проявляется развитием инфильтратов и их изъязвлением; края голосовых складок приобретают зазубренный вид, в межчерпаловидном пространстве образуется язва, окруженная инфильтратами. Указанные изменения характерны для экссудативной формы туберкулеза гортани, в то время как продуктивная форма проявляется ограниченными инфильтратами, выступающими в просвет гортани в виде единичной туберкулемы (3, 4). Степень нарушения подвижности голосовых складок зависит от поражения внутренних мышц гортани, вторичного артрита перстнечерпаловидных суставов, инфильтративных и продуктивных явлений.

При дальнейшем развитии туберкулезного процесса перихондрит поражает весь скелет гортани, появляются инфильтраты и гнойно-казеозный распад пред-гортанных тканей с образованием наружных свищей, через которые пуговчатым зондом можно прощупать хрящевую ткань и выделяющиеся секвестры. В этот период больной испытывает сильнейшие спонтанные боли в области гортани, резко усиливающиеся в ночное время и не снижающиеся не только под влиянием анальгетиков, но и наркотических средств. В это же время обостряется и легочный процесс. Возникающее кровохаркание может быть не только легочным, но и гортанным. Нередко при аррозии крупного артериального сосуда больные погибают от профузных легочных или гортанных кровотечений.

Острая милиарная форма туберкулеза гортани возникает гематогенным путем и обусловлена обсеменением гортани и нередко глотки. Болезнь быстро прогрессирует, температура тела повышается до 39-40 °С, общее состояние резко ухудшено, выраженная дисфония, достигающая в течение нескольких дней полной утраты голосовой функции. Одновременно наступают нарушение функции глотания, сопровождающееся мучительным болевым синдромом, чрезвычайно болезненный приступообразный кашель, слюнотечение, паралич мягкого неба, нарастающая дыхательная недостаточность.

При ларингоскопии на бледной и отечной слизистой отмечается множество повсеместно рассеянных милиарных высыпаний величиной с булавочную головку серого цвета, окруженных розовым венчиком. В начальном периоде эти высыпания изолированы друг от друга, затем сливаются и подвергаются казеозному распаду, оставляя после себя поверхностные язвы, находящиеся на разных стадиях развития — от свежих высыпаний до рубцов. (5). Аналогичные изменения возникают и на слизистой оболочке глотки. Одновременно развивается регионарная аденопатия, характеризующаяся выраженным болевым синдромом, нередко с казеозным распадом пораженных узлов, образованием свищей, последующим кальцинозом и рубцеванием.

Диагноз туберкулеза гортани не вызывает затруднений и основывается как на эндоскопический картине, так и на признаках первичного заболевания, то есть на симптомах туберкулеза легких. При милиарной форме в начальном периоде туберкулезный процесс может быть принят за герпетический фаринголарингит или начинающуюся постгриппозную флегмону гортани.

От вторичного сифилиса эта форма отличается температурной реакцией, дисфагией, выраженным болевым синдромом и отеком окружающих тканей. Хронический туберкулез гортани в начальной стадии может быть спутан с банальным ларингитом.

При каждом одностороннем поражении гортани, асимметричном воспалительном процессе, особенно при наличии туберкулеза легких, следует заподозрить туберкулез гортани. Несмотря на то что инфильтраты в межчерпаловидном пространстве — явление типичное для туберкулеза гортани, все же они могут быть приняты за банальную пахидермию. Изъязвления в этой области могут не выявляться, поэтому при непрямой ларингоскопии следует применять различные позиции (Киллиана, Тюрка) или проводить прямую ларингоскопию. Инфильтраты в других местах гортани должны быть отдифференцированы от третичного сифилиса или карциномы.

В диагностике туберкулеза гортани одним из основных методов является рентгенография (рис. 2).

Рентгенограммы при туберкулезе

Рис. 2. Рентгенограммы при некоторых формах туберкулеза гортани: 1 — умеренное утолщение левой желудочковой складки и уменьшение размера желудочка (туберкулез гортани, возникший при развитии туберкулеза легких); 2 — туберкулезное поражение надгортанника, отек гортани (профильный снимок); 3 — язвенная форма туберкулеза гортано-глотки; 4 — томограмма гортани при диффузном туберкулезном поражении надгортанника, отек слизистой оболочки, утолщение голосовых и преддверных складок, уменьшение полости гортани; 5 — язвенная форма туберкулеза гортани с массивным отеком и множественными изъязвлениями в надскладочном и подскладочном пространствах; 6 — рентгенограмма больного (5), на которой визуализируются смешанные двусторонние фиброзно-экссудативные изменения в легких

Прогноз при туберкулезе гортани зависит от степени выраженности основного патологического процесса, его формы и стадии, своевременности и полноты лечения, общего состояния организма. В запущенных случаях прогноз может быть неблагоприятным как в отношении функций гортани (дыхательной и голосообразовательной), так и общего состояния больного (потеря трудоспособности, инвалидизация, кахексия, смерть).

Лечение больных, страдающих туберкулезом гортани, проводят в специализированных фтизиатрических клиниках, в штате которых имеется оториноларинголог, специализирующийся в области туберкулезных поражений ЛОР-органов. Основная цель оториноларингологического пособия заключается в систематической ларингоскопии для ранней диагностики поражения гортани туберкулезной инфекцией, в профилактике суперинфекции и принятии экстренных мер при остром стенозе гортани и гортанных кровотечениях.

Сифилис гортани

Сифилис гортани наблюдается значительно реже, чем поражения этой инфекцией носа или глотки. Исключительно редко гортань поражается при врожденном сифилисе. В редких случаях при сифилисе гортани первичный аффект (шанкр) локализуется на надгортаннике и черпалонадгортанной складке, куда возбудитель попадает из внешнего источника со слюной.

В первичном периоде обнаруживают увеличенные надгортанник и черпалонадгортанные складки, а также появившиеся на их поверхности язвы, регионарный лимфаденит. Безболезненные, плотноэластической консистенции увеличенные лимфоузлы подвергаются распаду с образованием наружных свищей.

Во вторичном периоде поражение гортани возникает относительно часто (гематогенный путь) и проявляется диффузной эритемой, как правило, сочетаясь с аналогичной реакцией слизистой оболочки носа, полости рта и глотки. Слизистая оболочка приобретает ярко-красный цвет (сифилитическая энантема — при одновременном поражении полости рта и глотки). На слизистой оболочке образуются серовато-белые налеты с ровными границами или в виде возвышающейся над остальной слизистой папулы, располагающейся на надгортаннике и черпалонадгортанной складке (рис. 3, 1).

Сифилис гортани

Рис. 3. Сифилис гортани (по V. Eicken): 1 — вторичный сифилис (белые слизистые налеты на корне языка, надгортаннике и на черпалонадгортанных складках); 2 — третичный сифилис (гумма в преддверии гортани, язва на левой голосовой складке); 3 — третичный сифилис (рубцовая деформация надгортанника)

В третичном периоде поражение гортани встречается редко, но проявляется наиболее выраженными изменениями. В гортани обнаруживают инфильтраты красно-синюшного цвета, возникающие обычно в преддверии гортани, иногда в области дыхательной щели (затруднение дыхания) или в подскладочном пространстве. Каждый такой инфильтрат (одиночный или в количестве двух-трех) образует сифилитическую гумму (2), которая недели и месяцы сохраняется в первоначальном виде, а затем быстро распадается, образуя язву, завершающуюся рубцеванием (3).

Нейросифилис может проявляться парезом или параличом внутренних мышц гортани, чаще всего абдукторов, что приводит к стенозу гортани, обусловленному преобладанием аддукторов (синдром Герхарда).

При врожденном сифилисе поражение гортани возможно у младенцев, которое остается незамеченным длительное время.

Симптомы и клиническое течение. Клиническое течение определяется стадией общего инфекционного процесса, при которой возникает поражение гортани.

Характерной особенностью сифилиса гортани (в отличие от других ее воспалительных заболеваний) является значительное различие между выраженными деструктивными изменениями и весьма слабыми субъективными ощущениями. Только после присоединения вторичной инфекции возникает болевой синдром с отодинией и дисфагией. Дисфония наблюдается во вторичном периоде, когда возникает диффузное катаральное воспаление слизистой оболочки, и в третичном периоде, когда деструктивный процесс касается голосового аппарата. Респираторная функция гортани начинает страдать только в третичном периоде, когда в гортани возникают инфильтраты, их распад, язвы и рубцовые процессы.

Диагноз. Начинающееся специфическое заболевание гортани, особенно при вторичном сифилисе на стадии диффузных эритематозных проявлений, может быть принято за банальный ларингит. Подозрения в отношении сифилиса могут возникнуть при появлении на слизистой оболочке своеобразных слизистых налетов серовато-белого цвета и папул, которые могут быть спутаны с афтами, герпесом или пемфигусом гортани. При возникновении сомнений в наличии сифилиса проводят серологические тесты и больного направляют к дерматовенерологу.

В третичном периоде при диффузной инфильтративной форме сифилиса гортани последняя может быть ошибочно принята за хронический гипертрофический ларингит, однако одиночный инфильтрат должен всегда вызывать подозрение на сифилис гортани. Нередко при изъязвлении гуммы или при возникновении вторичного перихондрита эти явления смешивают с туберкулезом или раком гортани. Поэтому для окончательной диагностики больной в порядке проведения дифференциального диагноза должен быть обследован специфическими для данных заболеваний методами (рентгенография легких, серологические реакции, биопсия и др.). При дифференциальной диагностике не следует забывать о возможности наличия так называемых микстов, то есть сочетания сифилиса с другими продуктивными заболеваниями гортани, а также и того, что в третичном периоде серологические пробы могут быть отрицательными, а биопсия оказаться неубедительной. В этих случаях проводят противосифилитическое лечение.

Лечение. При своевременно начатом лечении воспалительный процесс в гортани может быть ликвидирован без стойких органических поражений, причем наибольшей эффективности можно достичь, если лечение начато в первичной или вторичной стадии сифилиса. При третичном сифилисе также можно предотвратить значительные разрушения гортани, однако только в том случае, если они еще не наступили или не присоединилась вторичная инфекция. В последнем случае эти разрушения практически неотвратимы.

Лечение проводится в соответствующем стационаре. Оториноларинголог контролирует объективное состояние гортани, оценивает ее функции, особенно дыхательную, и при необходимости оказывает экстренную помощь при возникновении дыхательной обструкции. При возникновении рубцового стеноза гортани проводят пластические операции, но только после окончательного излечения от сифилиса и неоднократного получения серонегативных результатов.

Прогноз в основном касается состояния функции гортани, которая может страдать от деструктивных изменений, которые возникают в третичном периоде. Что касается прогноза в отношении общего состояния больного и его жизни, он всецело зависит от стадии заболевания и проводимого специфического лечения.

Склерома гортани

Патологическая анатомия. Склерома гортани начинается с образования плотных подслизистых инфильтратов, состоящих из мелких округлых клеток и плаз-моцитов, а также из большого числа веретенообразных клеток и фибробластов, которые завершают образование склеромного очага, превращая его в плотную опухоль. Находящиеся над инфильтратом цилиндрические эпителиальные клетки трансформируются в многослойный плоский ороговевающий эпителий. Склеромные инфильтраты не подвергаются распаду, а слизистая оболочка — изъязвлению. Склеромные очаги эволюционируют в течение ряда лет, затем рубцуются, что приводит к стенозу гортани и нарушению ее дыхательной и голосообразовательной функций.

Симптомы и клиническое течение. Заболевание начинается исподволь, проявляясь признаками банального катарального ларингита, переходящего затем в «сухую фазу». Одновременно аналогичные явления наблюдаются и в вышестоящих дыхательных путях. Поскольку склеромные инфильтраты локализуются в основном в подскладочном пространстве, наиболее ранним признаком является нарушение дыхания, а затем, по мере распространения инфильтратов на голосовой аппарат, присоединяются дисфония и афония.

При ларингоскопии выявляются бледно-розовые инфильтраты, которые обычно располагаются симметрично под голосовыми складками, распространяясь со временем на всю окружность гортани. Обладая свойством ползучего распространения, инфильтраты могут достигать трахеи и главных бронхов. Там, где начинается процесс рубцевания, они приобретают белесоватый оттенок и уплотняются.

Просвет гортани значительно сужен кольцевидным стенозом, дыхание становится шумным, шипящим, при физической нагрузке возникает одышка. Покрывающий инфильтраты эпителий покрыт плотно прилегающим беловато-мутным секретом, издающим сладковато-приторный запах (не зловонный, как при озене, но достаточно неприятный).

Диагноз при развитых формах заболевания не вызывает затруднений, особенно в случаях, когда одновременно выявляются аналогичные поражения в полости носа и глотки. Выдает склерому и характерный сладковато-приторный запах, ощущаемый на расстоянии. Если склеромные очаги поражают только гортань, их следует дифференцировать с другими специфическими заболеваниями и опухолями. Наряду с различными методами обследования больного (рентгенография легких, серологические пробы, бактериологическое исследование) для окончательного диагноза обязательна биопсия. Забор материала проводят при прямой ларингоскопии или даже в отдельных случаях при рассечении щитовидного хряща, из глубины инфильтрата, поскольку из-за его плотности при непрямой ларингоскопии инструмент обычно скользит по поверхности слизистой оболочки и не проникает в глубь инфильтрата.

Прогноз для жизни благоприятный, а в отношении функций гортани зависит от степени тяжести процесса. Нередко такие больные нуждаются в многократных пластических операциях и даже становятся пожизненными канюленосителями.

Лечение консервативными методами практически ничем не отличается от такового при риносклероме. Особенностью лечения при склероме гортани является его направленность на ликвидацию стеноза и обеспечение дыхательной и голосовой функций. Для этой цели применяют методы эндоларингеальной хирургии с использованием хирургического лазера, методы дилатации суженных частей гортани. Эффективность этих методов недостаточно высока из-за непрестанно возникающих рецидивов. При выраженных стенозах накладывают трахеостому, после чего удаляют рубцовую ткань доступом через ларингофиссуру с последующей пластикой гортани кожно-фасциальными лоскутами.

Оториноларингология. В.И. Бабияк, М.И. Говорун, Я.А. Накатис, А.Н. Пащинин

Похожие статьи
  • 20.01.2013 37810 8
    Анатомия гортани

    Гортань — это сложный анатомо-физиологический комплекс, состоящий из различных тканевых структур, с развитой сетью кровеносных, лимфатических сосудов и нервов. Внутренняя поверхность гортани покрыта тонкой слизистой оболочкой, состоящей из многослойного цилиндрического мерцательного эпителия. В мест...

    Гортань
  • 20.01.2013 27584 5
    Методы исследования гортани

    При встрече с больным, предъявляющим жалобы на боли в горле или затруднение дыхания, врач в первую очередь оценивает его общее состояние, дыхательную функции гортани, прогнозирует возможность возникновения острого стеноза и при соответствующих показаниях оказывает экстренную помощь больному.

    Гортань
  • 21.01.2013 19479 10
    Доброкачественные опухоли гортани

    Общим для этих опухолей являются «три нет»: они не инфильтрируют окружающие ткани, не метастазируют, не рецидивируют после удаления. Однако клиническая практика показывает, что в гортани встречаются опухоли, доброкачественные по гистологическому строению, которые после их удаления рецидивируют. К та...

    Гортань
показать еще
 
Оториноларингология