Хронические неспецифические ларингиты

21 Января в 14:09 10697 0


Под хроническими неспецифическими ларингитами подразумевают поверхностные диффузные неспецифические воспаления слизистой оболочки гортани с длительным течением и периодическими обострениями в виде катарального воспаления. В большинстве случаев хронические неспецифические ларингиты сочетаются с хроническими воспалительными процессами ВДП.

Этиология и патогенез хронического неспецифического ларингита основаны на трех факторах: а) индивидуальная предрасположенность к хроническим воспалительным заболеваниям ВДП, как системная, так и структурная; б) факторы риска (профессиональные, бытовые); в) активизация условно-патогенной микробиоты. Этот вид ларингита чаще встречается у взрослых лиц мужского пола, которые чаще подвержены профессиональным и бытовым вредностям. В детском возрасте хронические неспецифические ларингиты встречаются в основном после 4 лет, особенно при повторяющихся аденоамигдалитах.

Детские инфекции (корь, коклюш, дифтерия, так же как и повторные ангины и гриппозная инфекция) обусловливают поражение эпителия и лимфоидной ткани гортани, что способствует снижению местного иммунитета и активизации сапрофитной микробной флоры, и повышают патогенное влияние экзогенных факторов риска. Немаловажную роль в патогенезе хронического неспецифического ларингита играет нисходящая инфекция при хронических риносинуситах, аденоидитах, тонзиллитах, пародонтите, кариесе зубов, которые представляют собой очаги патогенной флоры, часто вызывающей хронические воспалительные процессы в гортани.

Важную роль в возникновении хронического неспецифического ларингита играет нарушение носового дыхания (риниты, полипы, искривление перегородки носа), при котором больной вынужден постоянно дышать через рот. Особенно вредное влияние на состояние гортани при нарушении носового дыхания оказывают неблагоприятные внешние климатические условия (холод, жара, сухость, влажность, запыленность).

Нагрузка на гортань у лиц, профессия которых связана с голосовой функцией или работой на шумном производстве, нередко является существенным фактором риска для возникновения хронического неспецифического ларингита.

Большое значение в возникновении хронического неспецифического ларингита играют эндогенные факторы, обусловливающие снижение локального иммунитета и трофики гортани. К эндогенным факторам могут быть отнесены хронические заболевания пищеварительной системы, печени, сердечно-сосудистой и выделительной систем, аллергия, которые часто приводят к дисциркуляторным, следовательно, — иммунным и трофическим нарушениям слизистой оболочки ВДП.

Патологическая анатомия. Воспалительные явления при хронических неспецифических ларингитах развиваются главным образом в области голосовых складок и в межчерпаловидном пространстве. По преобладающему характеру воспалительного процесса различают хронический катаральный ларингит, хронический гипертрофический ларингит и хронический атрофический ларингит.

Хронический катаральный ларингит

При хроническом катаральном ларингите отмечают гиперемию слизистой оболочки преимущественно застойного характера и ее утолщение из-за круглоклеточной инфильтрации. Плоский эпителий на голосовых складках утолщен, мерцательный эпителий на задней стенке гортани замещается многослойным плоским эпителием; железы складок преддверия увеличены и выделяют больше секрета. Утолщение голосовых складок при возникновении хронического неспецифического ларингита бывает сплошным, равномерным по всей их длине, и тогда они приобретают веретенообразную форму с округлым свободным краем. Более массивные утолщения, образующиеся путем пролиферации плоского эпителия, образуются иногда в области голосовой складки у голосового отростка черпаловидного хряща, где они имеют вид грибообразного возвышения на одной стороне с «целующимся» углублением на противоположной голосовой складке — laryngitis circumscripta или симметрично расположенных контактных язв.

Контактная язва гортани — это локальные симметрично расположенные пахидермии, образующиеся на слизистой оболочке, покрывающей голосовые отростки черпаловидных хрящей. Нередко остальная часть гортани имеет нормальный вид, хотя, в сущности, эти пахидермии свидетельствуют о наличии хронического гипертрофического ларингита. Контактные язвы обязаны своим происхождением чрезмерным голосовым усилиям у лиц со слабо развитым субэпителиальным слоем слизистой оболочки гортани.

Гораздо чаще пахидермии возникают на задней стенке гортани и в межчерпаловидном пространстве, где они становятся бугристыми сероватого цвета — pachydermia diffusa. В этом же месте может наблюдаться гиперплазия слизистой оболочки в виде подушки с гладкой красной поверхностью (laryngitis chronica posterior hyperplastica).

Гиперпластический ларингит

Гиперпластический процесс может развиваться в желудочках гортани и вести к образованию складок или валиков слизистой оболочки, которые выходят за пределы желудочков и прикрывают собой голосовые складки. Гиперплазия может развиваться и в подскладочном пространстве, образуя валики, параллельные голосовым складкам (laryngitis chronica subglottica hyperplastica).

У лиц, профессии которых связаны с напряжением голоса (певцы, учителя, актеры), нередко на голосовых складках, приблизительно посредине, появляются симметрично расположенные конусовидные узелки, основу которых составляют утолщенный эпителий и эластическая ткань, — так называемые певческие узелки, или noduli laryngis.

Хронический атрофический ларингит

При хроническом атрофическом ларингите (laryngitis chronica atrophica, seu sicca) наблюдается метаплазия цилиндрического мерцательного эпителия в плоский ороговевающий. Капилляры, слизистые железы и внутригортанные мышцы атрофируются, а интерстициальная соединительная ткань подвергается склерозированию, из-за чего голосовые складки истончаются, при этом секрет слизистых желез быстро высыхает и покрывает их сухими корками.

Симптомы и клиническое течение. Жалобы больных при возникновении хронического неспецифического ларингита не отличаются какими-либо существенными особенностями и зависят исключительно от возникающих патологоанатомических изменений, а также от степени голосовой нагрузки. Больные предъявляют жалобы на осиплость голоса, быструю его утомляемость, першение в горле, нередко сухость и постоянный кашель.

Степень голосовой дисфункции может варьировать от легкой осиплости, возникающей после ночного сна, до выраженной охриплости к концу рабочего дня. Постоянная дисфония возникает в тех случаях, когда хронический неспецифический ларингит и другие хронические заболевания гортани сопровождаются органическими изменениями голосовых складок и других ее анатомических образований, особенно при пролиферативно-кератозных процессах (рис. 1, 3, 6).

Микроларингофотограммы

Рис. 1. Микроларингофотограммы некоторых гиперпластических образований гортани (по О. Kleisasser): 1 — узелки голосовых складок; 2 — плотные уплощенные узелки голосовых складок; 3 — хронический гиперпластический ларингит с типичной эпидермизацией голосовых складок м гиперкератозом (гиперплакия); 4 — доброкачественная кератома на правой голосовой складке; 5 — хронический гиперпластический ларингит с выраженным цилиндрическим утолщением голосовых складок; 6 — доброкачественная кератома на передней поверхности левой голосовой складки, напоминающая по форме старческую папиллому

Парестезии гортани (першение, зуд, жжение, ощущение инородного тела или сухости) заставляют больного постоянно откашливаться. Нередко эти ощущения способствуют развитию у больных канцерофобии и иных психоневротических состояний. Кашель более выражен в утренние часы, особенно у курильщиков и работников, профессии которых связаны с вредным производством (литейщики, химики, сварщики, аккумуляторщики, работники мукомольной и асбестовой промышленности и др.).

В некоторых случаях отмечается выраженная гиперплазия складок преддверия, которые при непрямой ларингоскопии прикрывают голосовые складки, осмотр которых в этом случае возможен только при прямой ларингоскопии (рис. 2, 1).

Эндоскопическая картина гортани при некоторых ее заболеваниях

Рис. 2. Эндоскопическая картина гортани при некоторых ее заболеваниях: 1 — хронический гипертрофический ларингит с утолщением складок преддверия; 2 — пролапс морганьевых (гортанных) желудочков

Во время фонации эти гипертрофированные складки соприкасаются между собой и под воздействием выдыхаемого воздуха придают голосу характерный почти лишенный тональности грубый звук. Обострение воспалительного процесса в этой области или возникновение суперинфекции может привести к выраженному отеку подскладочного пространства и угрожающему удушью.

Пролапс желудочка гортани обусловлен чрезмерной пролиферацией слизистой оболочки, покрывающей один из желудочков, которая выпадает в просвет гортани и может частично или полностью прикрыть собой соответствующую голосовую складку (рис. 2, 2). Это гиперпластическое образование отличается красным цветом, часто имеет отечный вид и может быть принято за опухоль гортани. Нередко пролапс желудочков гортани сочетается с кистой желудочковой складки, возникающей в результате пролиферации эпителия слизистой оболочки железы и закупорки ее выводного протока.

Хронический атрофический ларингит встречается значительно реже; чаще он протекает в виде генерализованного субатрофического процесса слизистой оболочки гортани.

При выраженной форме хронического атрофического ларингита отмечается значительная сухость слизистой оболочки, приобретающей красновато-серый оттенок. Голосовые складки гиперемированы, покрыты сухими корками желтого или зеленовато-грязного цвета, плотно спаянными с подлежащей поверхностью. При отторжении на их месте остаются мелкие кровоизлияния и повреждения эпителиального покрова. В целом полость гортани представляется расширенной с истонченной слизистой оболочкой, через которую просвечивают мелкие извитые кровеносные сосуды. Аналогичная картина наблюдается и в слизистой оболочке глотки. Эти больные постоянно покашливают, делают попытки удаления корок из гортани при помощи характерных голосовых звуков; их голос постоянно сиплый, голосовые складки быстро утомляются. В сухих помещениях эти явления усиливаются и, напротив, во влажной среде ослабевают.

Диагностика хронических ларингитов. В диагностике хронического ларингита большое значение придают анамнезу; выясняют длительность заболевания, наличие вредных привычек и соответствующих профвредностей, хронических очагов инфекции по соседству и на отдалении.

При определении характера того или иного хронического заболевания гортани следует иметь в виду, что почти всегда хронический гипертрофический ларингит является фактором риска в отношении развития злокачественного процесса. Поэтому во всех случаях нарушения голосовой функции и наличия в гортани «плюс-ткани» больного следует направлять на консультацию к ЛОР-онкологу.

В сомнительных случаях проводят рентгенологическое обследование больного. Так, применение фронтальной томографии гортани позволяет визуализировать следующие изменения: утолщение голосовых или преддверных складок (рис. 3, 1), утолщение желудочковой складки (2) и ее пролапс (3, 4), а также другие изменения.

Рентгенологическое изображение ларингита

Рис. 3. Рентгенологическое изображение некоторых форм хронического гиперпластического ларингита: 1 — утолщение правой черпалонадгортанной складки; 2 — гиперплазия левой желудочковой складки и вуализация этого желудочка; 3 — выраженная гипертрофия левой желудочковой складки; 4 — гипертрофия левой желудочковой складки с пролапсом этого же желудочка

Дифференцируют банальные хронические гипертрофические ларингиты с первичным инфильтративным туберкулезом гортани, третичным сифилисом, доброкачественными и злокачественными опухолями, склеромой и папилломатозом и инородным телом гортани.

Хронический атрофический ларингит дифференцируют с первичной озеной гортани. Миогенные дисфункции гортани, часто возникающие при банальном хроническом ларингите, следует дифференцировать от нейрогенного паралича внутренних мышц гортани, для которого характерны специфические симптомы.

Лечение при хронических неспецифических ларингитах заключается прежде всего в исключении способствующих возникновению этих заболеваний факторов риска, к которым относятся пагубные привычки, профвредности, очаги инфекции в ВДП. Существенное значение имеет диета, которую должны соблюдать больные (исключение горячих и холодных напитков, острых блюд, жирной и прожаренной пищи). В рацион больного следует включать фрукты, овощи, легкоусвояемую пищу.

Специальное лечение подразделяется на консервативное и хирургическое (микрохирургическое). Консервативному лечению подлежат лица, страдающие атрофический ларингитом; хирургическому — при гипертрофических процессах.

Консервативное лечение при хронических ларингитах. Главным принципом является строгая его индивидуализация с учетом эффективности лечения и чувствительности больного к применяемым средствам. Лечение не должно активизировать пролиферативные процессы при хроническом гипертрофическом ларингите, поскольку за проявлениями этого заболевания могут скрываться предраковые состояния. При индивидуальном подборе лечебных средств (ингаляции, инсталляции, аэрозольные орошения и др.) следует иметь в виду, что как хронический катаральный ларингит, так и хронический атрофический ларингит склонны к обострениям, при которых сухость и образование вязкой, трудноотделяемой мокроты, скапливающейся на голосовых складках, может сменяться повышенной секрецией слизи (активизация деятельности слизистых желез) и экссудацией (результат активизации воспалительного процесса). Эти изменения определяют тактику лечения больного и характер назначаемых лекарственных средств (смягчающие, вяжущие, прижигающие). При обострениях можно пользоваться теми же средствами, что и при острых катаральных ларингитах.

Не утратили своего значения средства, применявшиеся в середине XX в. Так, к смягчающим и противовоспалительным средствам относили 1% масляный раствор ментола, хлорбутанол для ингаляций, масло облепиховое для вливаний в гортань и др. В качестве вяжущих и слегка прижигающих средств применяли 1-3% раствор колларгола, 0,5% раствор резорцина для вливания в гортань по 1-1,5 мл 1 раз в день, 0,25% раствор серебра нитрата — вливание по 0,5 мл через день при гиперсекреции, раствор танина с глицерином, 0,5% раствор цинка сульфата (10 мл) в смеси с эфедрина гидрохлоридом (0,2 мл) для вливания в гортань по 1 мл и др. Для разжижения вязкой мокроты и образующихся в гортани корок применяли раствор химотрипсина или трипсина для вливания в гортань по 1,5-2 мл.

При узелковых образованиях наряду с другими лекарственными средствами вливания в гортань масляных растворов ментола, смазывание 2% раствором серебра нитрата.

Для электрофореза гортани применяли 2% раствор кальция хлорида, 0,25% раствор цинка сульфата, 1% раствор калия йодида, лидазу 0,1 (64 ЕД) на процедуру при «певческих узелках» и др.

Лекарственные средства, применяемые при хроническом атрофическом ларингите, должны содействовать разжижению вязкой слизи, содержащей высокие концентрации мукополисахаридов (муцина), образующих вязкие водные растворы и высыхающие в плотные корки, облегчать отделение корок, увлажнять слизистую оболочку гортани и по возможности стимулировать репликацию ее клеточных элементов и функцию желез. Для этой цели применяют теплые влажные ингаляции щелочных минеральных вод, а также ингаляции лекарственных средств, прописи которых приведены в различных оториноларингологических рецептурных справочниках.

Наклонность хронических неатрофических ларингитов к возникновению пролиферативных процессов обусловливает в некоторых случаях определенную дифференциацию методов лечения. Так, при обострении хронического катарального ларингита, обусловленного активизацией сапрофитной микробиоты (ОРЗ, аденовирусная инфекция, общее и местное переохлаждение и т. п.), показано применение композитного препарата стрепсилс, обладающего антисептическим и местно анестезирующим действием.

При гипертрофическом ларингите показано применение бронхо-мунала (для детей бронхо-мунал П), содержащего лиофилизированный лизат бактерий, чаще всего вызывающих инфекции дыхательных путей. Препарат обладает иммуномодулирующим действием: стимулирует макрофаги, увеличивает количество циркулирующих Т-лимфоцитов и антител IgA, IgG и IgV (в том числе на слизистой оболочке дыхательных путей), стимулирует естественные механизмы защиты организма от инфицирования органов дыхания, уменьшает частоту и тяжесть респираторных заболеваний.

Препаратом выбора может служить бронхалис-хель, обладающий противовоспалительным, спазмолитическим, противокашлевым и отхаркивающим действием. Показан не только при катаральных процессах, но и при обструктивных и воспалительных заболеваниях ВДП (катар курильщиков, хронический бронхит, бронхиальная астма и др.).

При хронических ларингитах, сопутствующих иммунодефицитным состояниям любого происхождения, проявляющихся в виде хронических, вялотекущих и рецидивирующих инфекционно-воспалительных процессов не только в ВДП, но и другой локализации, показан ликопид — полусинтетический гликопептид, представляющий собой основной структурный фрагмент клеточной стенки всех известных бактерий и обладающий широким иммуномодулирующим действием.

При атрофическом ларингите и его обострениях, сопровождающихся выделением вязкой, быстровысыхающей мокроты с образованием корок, обязательным является назначение секретолитиков и стимуляторов моторной функции дыхательных путей и мукоцилиарного клиренса. Среди таких препаратов хорошо зарекомендовал себя карбоцистеин, обладающий муколитическим и отхаркивающим действием; при атрофических процессах увеличивает репликацию бокаловидных клеток, при их избыточной пролиферации — регулирует их число. Препарат также восстанавливает секрецию иммунологически активного IgA, обеспечивающего специфическую защиту (местный иммунитет) слизистой оболочки, улучшает мукоцилиарный клиренс.

Другим эффективным препаратом мукорегулирующего действия является флуифорт (карбоцистеина лизиновая соль), выпускаемый в форме сиропа или гранулята для употребления внутрь. Препарат нормализует железистую функцию дыхательных путей: восстанавливает физиологическое состояние сиаломуцинов и фукомуцинов, нормализует реологические параметры (вязкость и эластичность) секрета бокаловидных клеток и клеток слизистых желез независимо от их исходного патологического состояния, ускоряет мукоцилиарную транспортную функцию мерцательного эпителия, облегчает восстановительный процесс поврежденного мерцательного эпителия. Показан при острых и хронических заболеваниях дыхательных путей и ЛОР-органов, сопровождающихся нарушением секреции (ларингиты, трахеиты, риниты, синуситы, средние отиты, бронхиты, бронхоэктазы и др.).

В патогенезе хронического атрофического ларингита отрицательную роль играют локальная вторичная нутритивная недостаточность, гиповитаминоз и тканевая гипоксия. Для борьбы с этими факторами, усиливающими основной патологический процесс, рекомендуют витамины С, тиамин, рибофлавин, фолиевую, парааминобензойную, пантотеновую кислоты, витамины В1, В6, В12 и РР, глюкозу, АТФ, бромистый натрий с кофеином.

Хирургическое лечение некоторых форм хронического гиперпластического ларингита

К хирургическому лечению при гипертрофическом ларингите прибегают в тех случаях, когда очевидной становится безрезультатность консервативного лечения и возникает необходимость устранить препятствующее функциям гортани объемное образование, не подлежащее консервативному лечению (киста, папиллома, фиброма, пролапс гортанного желудочка и др.).

В связи с развитием волоконной оптики и видеоэндоскопии возник и достиг высокой эффективности метод эндоларингеальной микрохирургии. Разработаны и внедрены в практику оригинальные модели ларингоскопов (рис. 4) и разнообразные виды хирургического инструментария (рис. 5), позволяющие под большим увеличением с использованием операционного микроскопа проводить тончайшие хирургические операции практически при всех видах гиперпластических процессов гортани.

Ларингофарингоскопы

Рис. 4. Разновидности современных ларингофарингоскопов: 1 — оптика вертикального видения под углом 90°, длина тубуса 20 см, стержень инструмента овальный (10 х 8,5 мм), полезная длина 14 см, со встроенным стекловолоконным световодом и каналом для воздухообдува против запотевания оптики; 2 — тот же ларингофарингоскоп по Берси и Уорду с предохранительным стержнем по Клейнзассеру, сменным с возможностью стерилизации; надвигается на овальный стержень; 3 — оптика вертикального видения (90°, 19 см) при четырехкратном увеличении с фокусирующим устройством: стержень инструмента D = 11 мм, полезная длина L = 14 см со встроенным стекловолоконным световодом и каналом для обдува оптики воздухом; 4 — волоконно-оптический риноларингоскоп: угол зрения 0°, угловая апертура 70°, полезная длина 25 см, наружный диаметр 3,5 мм

Инструменты для эндоларингеальных операций

Рис. 5. Инструменты для эндоларингеальных операций, применявшиеся в XIX и XX вв.: 1 — гортанный скальпель с выдвигающимся лезвием; 2 — петля гортанная (полипотом); 3 — рукоятка-держатель и кюретки Геринга (Heryng), ромбовидная кюретка Люка (Luc); 4 — щипцы Моритца—Шмидта (Moritz—Schmidt) со сменными наконечниками: а — щелевидный; б — ложковидный; в — стремевидный; 5 — щипцы гортанные боковые Маю (Mahu); 6 — гортанный вращающийся папиллотом Еска (Escat); 7 — гортанные шипцы Дюнда—Гранда (Dundas— Grand); 8 — гортанный электрокаутер с петлей накаливания: а — с протектором-проводником; б— без протектора-проводника; 9 — щипцы гортанные Рюолта (Ruault); 10 — щипцы гортанные вертикальные Маю (Mahu); 11 — схема операции удаления папилломы голосовой складки щипцами Моритца—Шмидта

В последнее время значительные успехи достигнуты в лазерной микрохирургии гортани (рис. 6).

Пример применения лазерной микрохирургии

Рис. 6. Пример применения лазерной микрохирургии при удалении ангиоматозного полипа левой голосовой складки (по W. Steiner, J. A. Werner, 2000): а — до хирургического лечение (фаза вдоха); б — то же при фонации; с — после хирургического лечения; в — то же при фонации. Через несколько недель после оперативного вмешательства сохранялась незначительная гиперемия складки, однако стробоскопическое и фониатрическое исследования показали хорошую функцию гортани

Оториноларингология. В.И. Бабияк, М.И. Говорун, Я.А. Накатис, А.Н. Пащинин

Похожие статьи
  • 20.01.2013 38080 8
    Анатомия гортани

    Гортань — это сложный анатомо-физиологический комплекс, состоящий из различных тканевых структур, с развитой сетью кровеносных, лимфатических сосудов и нервов. Внутренняя поверхность гортани покрыта тонкой слизистой оболочкой, состоящей из многослойного цилиндрического мерцательного эпителия. В мест...

    Гортань
  • 20.01.2013 27757 5
    Методы исследования гортани

    При встрече с больным, предъявляющим жалобы на боли в горле или затруднение дыхания, врач в первую очередь оценивает его общее состояние, дыхательную функции гортани, прогнозирует возможность возникновения острого стеноза и при соответствующих показаниях оказывает экстренную помощь больному.

    Гортань
  • 21.01.2013 19564 10
    Доброкачественные опухоли гортани

    Общим для этих опухолей являются «три нет»: они не инфильтрируют окружающие ткани, не метастазируют, не рецидивируют после удаления. Однако клиническая практика показывает, что в гортани встречаются опухоли, доброкачественные по гистологическому строению, которые после их удаления рецидивируют. К та...

    Гортань
показать еще
 
Оториноларингология