Инородные тела гортани и нижних дыхательных путей

17 Мая в 6:50 2377 0


Инородные тела гортани и нижних дыхательных путей весьма опасны в связи с возможностью развития асфиксии. Чаще всего инородные тела дыхательных путей встречаются у детей. Так, из 728 больных, наблюдавшихся в ЛОР-клинике МОНИКИ за последние 15 лет, аспирация инородных тел имела место лишь у 21 взрослого больного (2,9 %). Наиболее часто наблюдаются инородные тела бронхов (88%). Второе место по частоте занимают инородные тела трахеи (8,8 %) и реже в нашей практике (3,2%) встречались инородные тела гортани.

Характер инородного тела определенным образом влияет на течение заболевания. Значительную опасность представляют органические инородные тела, которые могут явиться причиной тяжелых осложнений, особенно у детей  младшего  возраста.   Они  могут длительное время находиться в бронхах, увеличиваясь в размерах вследствие набухания, нередко подвергаются разложению, при удалении крошатся и извлекаются по частям. В итоге мелкие частицы могут проникать в бронхи малого калибpa и вызывать образование ателектатических участков с развитием пневмонии.

По нашим данным, наибольшую опасность в этом отношении представляют различные орехи, кусочки которых попадают в мелкие бронхи и становятся невидимыми при бронхоскопии даже с применением дополнительной оптики. Если инородные тела имеют острые края, то вследствие повреждения слизистой оболочки бронхов возникает опасность инфицирования, и при длительном пребывании таких инородных тел во время эндоскопического исследования нередко обнаруживают гнойное отделяемое и грануляции, закрывающие просвет бронха.

Диагностика инородного тела

Диагностика инородного тела дыхательных путей обычно не вызывает особых затруднений. Уже при первой встрече с больным на основании правильно собранного анамнеза можно сделать заключение, что у ребенка имела место аспирация инородного тела. С особым вниманием следует относиться к тем больным, а они встречаются довольно часто, у которых аспирации инородного тела предшествовало острое респираторное заболевание и отмечался кашель.

Инородные тела гортани, хотя и встречаются наиболее редко, представляют большую угрозу для жизни ребенка. Такие дети чаще всего попадают в лечебные учреждения уже в 1-е сутки после аспирации. Вместе с тем мы наблюдали несколько детей, которых довольно длительное время лечили по поводу затянувшегося ларинготрахеита или папилломатоза гортани, а при прямой ларингоскопии у них обнаруживали инородное тело. Наиболее ярким симптомом при данной локализации инородного тела является стеноз. При небольших инородных телах стеноз может быть результатом рефлекторного спазмирования мышц гортани. Одышка всегда носит инспираторный характер.

Почти у всех больных отмечаются расстройства голосовой функции вплоть до афонии. Этот симптом также весьма важен для топической диагностики инородного тела дыхательных путей, так как при локализации его в нижележащих отделах голос, как правило, сохраняется. Очень частым симптомом при нахождении инородного тела в гортани является резко выраженный приступообразный кашель, который иногда не прекращается длительное время ни днем, ни ночью. Дети старшего возраста могут достаточно точно указать место нахождения инородного тела в гортани, где у них нередко возникают боли при глотании. При аускультации у этих больных прослушиваются грубые проводные хрипы в обоих легких.

Острые и тонкие металлические инородные тела (булавки, швейные иглы, рыбьи кости), задерживаясь в гортани, могут не вызывать грубых нарушений дыхания, однако при фиксации их в подголосовой полости возникает опасность отека рыхлой соединительной ткани с последующим прогрессивным нарастанием стеноза.

Таким образом, диагноз инородного тела гортани устанавливают в первую очередь на основании анамнеза, клинических симптомов и результатов ларингоскопии. Если у большинства взрослых инородное тело гортани можно обнаружить путем непрямой ларингоскопии и удалить под местной анестезией, то у детей, за исключением детей старшего возраста, всегда прибегают к прямой лирингоскопии. При наличии контрастного инородного тела в установлении диагноза существенную помощь может оказать рентгенологическое исследование.

При инородных телах трахеи развивается весьма своеобразная клиническая картина. Нарушение дыхания возникает всегда, но в большинстве случаев выражено не столь резко, как у больных с инородными телами гортани. На первый план выступает приступообразный коклюшеподобный кашель, который усиливается по ночам и при беспокойстве ребенка. Приступы кашля бывают длительными, мучительными, могут сопровождаться цианозом кожи лица и даже, в случае ущемления инородного тела в голосовой щели, привести к асфиксии.

Характерным признаком нефиксированных инородных тел является симптом баллотирования, имеющий большое значение в диагностике. Во время плача, смеха и кашля отчетливо выслушивается флотация («хлопанье»), возникающая вследствие баллотирования инородного тела и ударов его о стенки трахеи и голосовые складки во время вдоха и выдоха. Баллотирование инородного тела нередко слышно на расстоянии. Еще лучше оно определяется при выслушивании фонендоскопом или прикладывании ладони к передней поверхности шеи. Баллотирование инородного тела  в  трахее  может  продолжаться длительное время.



Следует обратить особое внимание на инородные тела, располагающиеся на бифуркации трахеи. При подобной локализации относительно крупных инородных тел возникают определенные трудности в диагностике, а главное, существует опасность развития тяжелых расстройств дыхания. Дети, у которых инородные тела фиксируются на бифуркации трахеи, как правило, поступают в стационар с выраженными нарушениями дыхания: у них отмечаются инспираторная, а иногда экспираторная одышка, бледность кожных покровов, беспокойство и т. д. При первом осмотре может создаваться впечатление о наличии у больного астматического бронхита или тяжелой пневмонии.

При отсутствии анамнестических данных, указывающих на возможную аспирацию, в дифференциальной диагностике инородного тела трахеи и пневмонии значительную роль играет рентгенологическое исследование. Важность последнего заключается в том, что при столь выраженных дыхательных расстройствах, указывающих на возможное повреждение легочной ткани, оно определяет лишь повышенную воздушность легочных полей.

После того как инородное тело опускается в бронх, дыхание становится значительно более свободным, кашель — более редким и меньшей продолжительности, самочувствие улучшается и больной не обращается за медицинской помощью. В последующем он становится хроническим носителем инородного тела, являющегося причиной развития различных заболеваний бронхов и легких. Инородные тела в связи с особенностями анатомического строения чаще аспирируются в бронхи правого легкого.

Клинические проявления

Клинические проявления зависят в основном от степени обтурации бронха. При полном закрытии просвета бронха в зависимости от локализации инородного тела возникает ателектаз легкого или его доли. Состояние детей, особенно младшего возраста, у которых развился ателектаз легкого, тяжелое, у них выражена дыхательная недостаточность. Уже при осмотре можно отметить отставание при дыхательных движениях пораженной половины грудной клетки. При физикальном исследовании отмечаются укорочение перкуторного звука, исчезновение или резкое ослабление дыхания.

В зависимости от степени бронхостеноза, длительности заболевания, наличия или отсутствия бронхолегочных осложнений выраженность клинических проявлений, связанных с аспирацией инородного тела, может быть различной. У некоторых больных общее состояние удовлетворительное, кашель редкий, физикальные проявления скудные, вследствие чего у них довольно трудно запоподозрить наличие инородного тела.

У многих же детей, преимущественно младшего возраста, уже на расстоянии можно услышать шумное дыхание, а при аускультации на стороне фиксации инородного тела четко прослушиваются ослабление дыхания, множество сухих хрипов, а в случае присоединения пневмонии — и влажные хрипы. Важно то, что результаты физикального исследования, проведенного на стороне фиксации инородного тела и на Фугой стороне грудной клетки, резко различаются.

Кашель у больных, у которых инородные тела локализируются в бронхах, является постоянным симптомом, но он более редкий и меньшей интенсивности, чем при инородных телах гортани и трахеи. Как правило, кашель сухой, но в случаях длительного пребывания инородного юла может быть влажным и сопровождаться выделением мокроты.

Своевременная диагностика инородных тел иногда весьма затруднена, особенно у детей грудного возраста. При нахождении фиксированного инородного тела в бронхе у грудного ребенка часто вначале отмечаются скудные симптомы, а в последующем развиваются изменения в бронхолегочной системе. В связи со слабо развитыми защитными рефлексами у детей грудного возраста нередко не возникает приступ удушья при прохождении инородного тела через голосовую щель, и матери в этих случаях настойчиво отрицают аспирацию инородного тела.

Рентгенологическое исследование играет важную роль к диагностике даже неконтрастных инородных тел дыхательных путей. Неконтрастные тела, располагающиеся в гортани и трахее, дают скудную рентгенологическую симптоматику. Что же касается неконтрастных инородных тел бронхов, то при достаточном опыте рентгенолога можно зафиксировать наличие инородного тела у 90 — 95 % больных. В таких случаях рентгенодиагностика основывается данным образом на выявлении функциональных симптомов нарушения бронхиальной проходимости, указывающих на различную степень обтурации бронха инородным телом.

В.О. Калина, Ф.И. Чумаков
Похожие статьи
  • 20.01.2013 37886 8
    Анатомия гортани

    Гортань — это сложный анатомо-физиологический комплекс, состоящий из различных тканевых структур, с развитой сетью кровеносных, лимфатических сосудов и нервов. Внутренняя поверхность гортани покрыта тонкой слизистой оболочкой, состоящей из многослойного цилиндрического мерцательного эпителия. В мест...

    Гортань
  • 20.01.2013 27636 5
    Методы исследования гортани

    При встрече с больным, предъявляющим жалобы на боли в горле или затруднение дыхания, врач в первую очередь оценивает его общее состояние, дыхательную функции гортани, прогнозирует возможность возникновения острого стеноза и при соответствующих показаниях оказывает экстренную помощь больному.

    Гортань
  • 21.01.2013 19505 10
    Доброкачественные опухоли гортани

    Общим для этих опухолей являются «три нет»: они не инфильтрируют окружающие ткани, не метастазируют, не рецидивируют после удаления. Однако клиническая практика показывает, что в гортани встречаются опухоли, доброкачественные по гистологическому строению, которые после их удаления рецидивируют. К та...

    Гортань
показать еще
 
Оториноларингология