Инородные тела гортани и нижних дыхательных путей. Классификация, лечение

17 Мая в 6:56 2668 0


Классификация

Согласно классификации, предложенной Ch. Jackson (1936) сохраняющей свое значение до настоящего времени, различают три вида бронхостеноза: полный, вентильный и частичный. Полный бронхостеноз характеризуется развитием ателектаза соответствующего участка легкого. При вентильном стенозе развивается эмфизема легкого на стороне расположения аспирированного инородного тела.

У больных с частичным бронхостенозом важное диагностическое значение имеет симптом Гольцкнехта — Якобсона: смещение органов средостения в сторону обтурированного бронха при форсированном дыхании на высоте вдоха. Этот симптом очень показателен и выявляется при всех трех видах бронхостеноза.

У больных с неконтрастными инородными телами необходимо в первую очередь провести рентгенографию грудной клетки, которая у большинства из них позволяет установить точный диагноз. К сожалению, до настоящего времени педиатры и рентгенологи упорно воздерживаются от рентгенологического обследования детей младшего возраста. Данные, полученные при рентгеноскопии, дополняются результатами ренгенографического исследования. Эти методы нельзя противопоставлять друг другу, а следует применять обязательно последовательно.

Для инородных тел дыхательных путей в известной мере характерна изменчивость клинической и рентгенологической картины. У некоторых больных инородное тело может перемещаться из одного бронха в другой, из бронха в трахею или в подголосовую полость гортани. При этом один вид бронхостеноза может переходить в другой.

После полного или частичного удаления инородного тела необходимо провести рентгенологическое исследование. Это в первую очередь относится к крошащимся при удалении инородным телам. В этих случаях оно позволяет установить динамику восстановления функции пораженного легкого, зафиксировать наличие мелких ателектазов, обусловленных наличием неудаленных частиц в сегментарных бронхах, выявить воспалительные бронхолегочные осложнения.

Наш многолетний опыт свидетельствует о том, что бронхографическое исследование показано в тех случаях, когда в дооперационном периоде при рентгенологическом исследовании выявляют признаки инородного тела, а при бронхоскопии не удается его обнаружить и возникает обоснованное подозрение, что инородное тело располагается в более глубоких отделах бронхиального дерева.

Основным методом лечения больных с инородными телами дыхательных путей является их инструментальное удаление. Самопроизвольное «выкашливание» инородного тела опасно в связи с возможностью асфиксии в случае его ущемления между голосовыми складками; хотя такое «выкашливание» и возможно, но наблюдается редко. Исходя  из  этого  следует  считать  обязательным проведение ренгенологического исследования непосредственно перед бронхоскопией независимо от длительности и результатов предшествующего обследования.

Оказание неотложной помощи

Оказание неотложной помощи больным с инородными телами дыхательных путей, особенно детям, — весьма ответственное дело, требующее высокой квалификации оториноларингологов и анестезиологов, а также оснащения необходимыми инструментами и аппаратурой. Инородные тела необходимо удалять в тех учреждениях, где имеются условия для проведения эндоскопических манипуляций под наркозом.

Исходя из этого могут быть предложены  схемы организации помощи больным с аспирированными инородными телами. В областных центрах организуются специализированные бригады. Бригаду в составе оториноларинголога и анестезиолога, в распоряжении которых имеется необходимое оборудование, доставляют на воздушном транспорте или автомашиной в районные больницы, где они производят удаление инородного тела.

В большинстве те областей страны удаление инородных тел из дыхательных путей организуется на базе областной (краевой) больницы. Однако в этом случае неизбежно возникает вопрос об опасности транспортировки больных. Мы считаем нетранспортабельными детей с инородными телами гортани и баллотирующими телами трахеи. Большинство же больных с фиксированными в бронхах инородными телами в сопровождении специалистов переносят перевозку вполне удовлетворительно.

Важным для практики является также вопрос о степени экстренности удаления инородного тела дыхательных путей в стационаре. В нашей клинике принята тактика, включающаяся в том, что всем больным, у которых выявлено инородное тело, немедленно проводят эндоскопические исследование. В первую очередь это относится к больным со стенозом гортани, трахеи и бронхов с выраженными нарушениями дыхания.

Что же касается больных, у которых выявлены признаки бронхостеноза, особенно м случае длительною пребывания инородного тела в бронхе, то у них можно отложить проведение бронхоскопии до следующего дня, но за этими больными должно быть установлено тщательное наблюдение. Если инородное тело  выявить не удается, а подозрение на его наличие сохраняется, то показано диагностическое эндоскопическое исследование.

Трахеотомию следует проводить лишь в следующих случаях: 1) если фиксированные в подголосовой полости гортани или трахее инородные тела столь больших размеров, что закрывают большую часть дыхательной трубки, и при удалении их через естественные пути может развиться асфиксия; 2) при глубоком расположении инородного тела в трахеобронхиальном дереве после многократных безуспешных попыток извлечь его с помощью верхней бронхоскопии; 3) если в распоряжении врача нет инструментов для проведения бронхоскопии под наркозом, а состояние ребенка в связи с нарушением дыхания не позволяет транспортировать его в специализированные отделения или ждать прибытия консультанта.



К настоящему времени следует считать общепринятым положение, что большинство инородных тел дыхательных путей любой локализации у детей необходимо удалять под общим обезболиванием через естественные пути. Детям, у которых выявлены инородные тела гортани, производят прямую ларингоскопию.

При этом необходимо обеспечить адекватное обезболивание. С этой целью можно применить внутривенный или ингаляционный наркоз типа назофарингеального. Распространенный в настоящее время внутривенный наркоз с инжекционной вентиляцией легких вряд ли следует рекомендовать для удаления инородных тел гортани, так как воздушный поток, поступающий из инжектора, может увлечь инородное тело в нижележащие дыхательные пути.

Инструментами, наиболее подходящими для проведения прямой ларингоскопии, являются шпатели Мезрина, Тихомирова или клинки из набора, предложенного О. Kleinsasser. Удаление инородных тел трахеи и бронхов вслепую во время прямой ларингоскопии при наличии совершенных методов эндоскопии должно быть отвергнуто как недостаточно эффективное, а главное, опасное в связи с возможностью повреждения их стенок.

Проведение наиболее быстрых и уверенных манипуляций требуется при извлечении крупных инородных тел, фиксированных на бифуркации трахеи. Такие инородные тела в зависимости от величины, формы и характера в той или иной мере закрывают просвет устьев обоих бронхов, и их смещение может привести к резкому нарушению дыхания.

Если до операции точно установлена локализация инородного тела, то мы осматриваем в первую очередь тот бронх, в котором оно расположено. Бронхоскопическую трубку подводят на достаточное расстояние к инородному телу, оценивают его положение, форму, отношение к стенкам бронха и намечают план удаления. Большинство инородных тел бронхов, такие как семена подсолнуха, арбуза, горошины, чаще всего удается удалить быстро и одномоментно.

Однако нередко при удалении инородного тела возникают значительные трудности. Это и первую очередь относится к плотным инородным телам, имеющим острые края или, наоборот, шаровидную форму и гладкую поверхность, плотно фиксированным в просвете бронхов. В этих случаях поспешность при их удалении может привести к смещению инородного тела книзу и к еще более плотной фиксации его в бронхе.

В некоторых случаях эндоскописту приходится проявить много сноровки и терпения, прежде чем инородное тело будет удалено. В отдельных, хотя и редких, случаях приходится проводить повторные бронхоскопии. Определенные трудности возникают при удалении легко крошащихся инородных тел, таких как орехи: после удаления основной части инородного тела в просвете сегментарных бронхов могут остаться мелкие кусочки орехов. В таких случаях, кроме удаления инородного тела щипцами, следует осуществлять многократные промывания бронхиального дерева с последующим отсасыванием. Обязательным является также осмотр устьев сегментарных бронхов с помощью оптических приставок к бронхоскопу.

У детей с контрастными инородными телами, особенно при длительном их пребывании в дыхательных путях, когда при бронхоскопии инородное тело едва определяется каналом воспаленной слизистой оболочки или грануляциями, а также если оно не видно через бронхоскопическую трубку, даже с увеличением, показано его удаление под контролем экрана рентгеновского аппарата.

Особенно благоприятные условия для применения данной методики создаются при использовании современных ренгенологических установок с электронно-оптическими преобразователями. В данном случае хирург, выполняя манипуляции в бронхе, может наблюдать за своими действиями на экране телевизора. Из 700 детей с инородными телами дыхательных путей удаление их под контролем рентгеновского экрана нами выполнено у 11.

У 9 из этих детей удаление прошло успешно: были извлечены шурупы, гвозди, писчее перо, игла от шприца и другие металлические предметы. Если все попытки удалить инородное тело из бронхов окончились неудачей, то больного следует перенести в хирургическое отделение для осуществления тораотомии.

В связи с широким внедрением в практику современных методов трахеобронхоскопии, выполняемой под наркозом, число осложнений, связанных с удалением инородных тел из дыхательных путей, значительно уменьшилось, поскольку раньше почти все осложнения (эмфизема подкожной жировой клетчатки, медиастинальная эмфизема, пневмоторакс, гнойно-фибринозный трахеобронхит) были связаны с трахеотомией и нижней бронхоскопией.

Могут наблюдаться осложнения, обусловленные погрешностями при проведении наркоза, в основе которых лежит гипоксический отек головного мозга. Иногда после верхней трахеобронхоскопии появляется отек подголосовой полости, который вскоре исчезает в результате проведения противовоспалительной и десенсибилизационной терапии. Изредка отмечаются явления пневмоторакса, возникающего вследствие травмы стенки бронха в момент удаления острых инородных тел или спонтанно. По нашим данным, различные бронхолегочные осложнения после удаления инородных тел из дыхательных путей наблюдались у 21 % больных.

В.О. Калина, Ф.И. Чумаков
Похожие статьи
  • 20.01.2013 38167 8
    Анатомия гортани

    Гортань — это сложный анатомо-физиологический комплекс, состоящий из различных тканевых структур, с развитой сетью кровеносных, лимфатических сосудов и нервов. Внутренняя поверхность гортани покрыта тонкой слизистой оболочкой, состоящей из многослойного цилиндрического мерцательного эпителия. В мест...

    Гортань
  • 20.01.2013 27813 5
    Методы исследования гортани

    При встрече с больным, предъявляющим жалобы на боли в горле или затруднение дыхания, врач в первую очередь оценивает его общее состояние, дыхательную функции гортани, прогнозирует возможность возникновения острого стеноза и при соответствующих показаниях оказывает экстренную помощь больному.

    Гортань
  • 21.01.2013 19605 10
    Доброкачественные опухоли гортани

    Общим для этих опухолей являются «три нет»: они не инфильтрируют окружающие ткани, не метастазируют, не рецидивируют после удаления. Однако клиническая практика показывает, что в гортани встречаются опухоли, доброкачественные по гистологическому строению, которые после их удаления рецидивируют. К та...

    Гортань
показать еще
 
Оториноларингология