Методы и основные правила избирательного сошлифовывания зубов

29 Февраля в 15:13 3842 1


Рассматривая этапы развития методов ИС, нужно упомянуть:

• метод ИС при центральной окклюзии и движениях нижней челюсти вперед и в стороны. Этот метод основан на результатах исследований ряда авторов, которые показали функциональное значение окклюзионных контактов в передней и боковых окклюзиях;

• метод ИС только при центральной окклюзии без учета движений нижней челюсти. Разработанный группой авторов, этот метод известен в литературе как «метод Jankel-son» и основан на мнении, что при жевании происходят опосредованные через пищевой комок контакты зубов только в положении центральной окклюзии, а непосредственные окклюзионные контакты — при глотании в центральном соотношении челюстей [Jankelson D., 1955].

gnatologia10.4_.JPG

Рис. 10.4. Особенности избирательного сошлифовывания скатов бугорков (а), углубления фиссур (б), сошлифовывания скатов и вершины бугорка с сохранением положения последней (в).


По поводу последовательности ИС тех или иных контактов существуют разные мнения. Одни авторы рекомендуют устранять сначала центрические суперконтакты, затем — эксцентрические; другие считают, что при устранении эксцентрических нарушений окклюзии происходит коррекция и центрической окклюзии. Очевидно, последовательность ИС зависит от характера и степени выраженности нарушения окклюзии.

Основные правила ИС:

• сошлифовывание естественных зубов должно быть щадящим и точечным, проведено так, чтобы сохранить и улучшить форму и положение элементов окклюзионной поверхности, улучшить окклюзионные контакты;
• ИС проводят в несколько этапов с интервалом от 2—3 дней до недели, чтобы образовывался заместительный дентин, нижняя челюсть установилась в новое положение и произошла адаптация. В ряде случаев в первое посещение трудно установить челюсть в центральное соотношение. Постепенно, по мере исправления окклюзионной поверхности, это удается сделать;
• при сошлифовывании внутренних скатов бугорков вершина бугорка перемещается наружу, поэтому нужно немного сошлифовать и наружный скат, чтобы сохранить ее исходное положение (рис. 10.4);
• необходимо сохранить контакт бугорка и ямки в центральной окклюзии. Поскольку центральная окклюзия является началом всех движений бугорка в соответствующей фиссуре, маркировка ее может совпадать с таковой, отмеченной в боковых окклюзиях, поэтому нужно сохранять отметки, сделанные в центральной окклюзии и центральном соотношении челюстей;
• если рядом расположенные краевые ямки имеют разную высоту, нужно сошлифовать более высокую либо увеличить высоту более низкой ямки, сошлифовать противолежащий зуб, но при этом контакт бугорка и краевых ямок не должен быть потерян;
• вершины опорных бугорков (небных верхних и щечных нижних) не сошлифовывают, ибо они обеспечивают стабильность центральной окклюзии, удерживают окклюзионную высоту.

Защитные бугорки — щечные верхние и язычные нижние — не сошлифовывают, так как первые защищают слизистую оболочку щеки, вторые — язык от попадания его между зубами.

gnatologia10.5_.JPG

Рис. 10.5. Сошлифовывание суперконтактов при передних (1) и боковых движениях (2, 3) нижней челюсти в направлениях «окклюзионного компаса».
Красными точками обозначены центрические контакты, зелеными — рабочие контакты слева, синими — балансирующие контакты справа в левой боковой окклюзии.

Укорочение бугорков как исключение из общего правила сошлифовывания показано в тех случаях, когда они имеют контакт в положении центральной окклюзии, центральном соотношении, а также при боковых движениях нижней челюсти на балансирующей стороне.

• ИС при боковых окклюзион-ных движениях нижней челюсти (смещение в сторону на половину ширины премоляра) проводят с целью создания:

— беспрепятственного «клыкового ведения» с разобщением всех остальных зубов;
— «групповой направляющей функции» на рабочей стороне и разобщения зубов нерабочей стороны («односторонняя сбалансированная окклюзия»);
— «двусторонней сбалансированной окклюзии» при наличии протезов для беззубых челюстей, а также при значительной потере зубов.

При ИС целесообразно пользоваться «окклюзионным компасом» («функциональным углом»), который помогает определить пути движения опорных бугорков в соответствующих фиссурах и краевых ямках на рабочей и балансирующих сторонах, путь движения бугорков между центральной окклюзией и центральным соотношением, направление бора при ИС.

«Окклюзионный компас» имеет три линии (стрелки): путь переднего движения нижней челюсти, рабочий путь (латеротрузия) и путь движения бугорка в соответствующей ямке на балансирующей стороне (медиотрузия) (рис. 10.5).

На зубах верхней челюсти рабочий путь направлен вестибулярно и перпендикулярен к пути переднего движения. Путь балансирующего движения — в передненебном направлении и под углом 45° к пути переднего движения.

На зубах нижней челюсти латеротрузионный путь направлен в язычную сторону и также перпендикулярен к пути переднего движения. Медиотрузионный путь (балансирующая сторона) направлен переднещечно и также под углом 45° к пути переднего движения.

Разное направление путей движения обусловлено различным движением головок ВНЧС на рабочей и балансирующей сторонах.

При маркировке боковых движений нужно учитывать движение бугорков также из центрального соотношения, поэтому медио- и латеротрузионные пути на верхних зубах при ИС расширяют кзади, а на нижних зубах по отношению к линиям «окклюзионного компаса» кпереди.

Избирательное сошлифовывание центрических суперконтактов

При выявлении места расположения суперконтакта посредством артикуляционной бумаги (фольги) в соответствующем участке окклюзионной поверхности получаются интенсивные зоны окрашивания. В результате ИС должны быть достигнуты равномерные двусторонние симметричные контакты в центральной окклюзии, в центральном соотношении, а также беспрепятственное сагиттальное перемещение нижней челюсти между этими позициями.

Если обнаружен суперконтакт, например, на правом верхнем первом моляре (контакт А), а остальные жевательные зубы данной стороны вне контакта, при ИС надо помнить, что, устраняя суперконтакт, нельзя этот зуб выключить из окклюзии.

Самыми трудноустраняемыми суперконтактами являются таковые в центральном соотношении челюстей и при их переходе из положения центральной окклюзии в положение центрального соотношения.

При смещении нижней челюсти назад в центральное соотношение происходит сближение опорных бугорков зубов верхней и нижней челюстей, так как около вершин опорных верхних бугорков оказывается более узкая часть нижнего зубного ряда. При этом движении суперконтакты происходят на дистальных скатах опорных бугорков нижних зубов и мезиальных скатах опорных бугорков верхних зубов.

На рис. 10.6 показаны суперконтакты на вторых премолярах (мезиальные скаты небного бугорка верхнего премоляра и дистальные скаты щечного бугорка нижнего премоляра) в центральном соотношении челюстей после ортодонтического лечения с удалением первых премоляров.

gnatologia10.6_.JPG

Рис. 10.6. Суперконтакты в центральном соотношении челюстей на вторых премолярах — мезиальных (верхних) и дистальных (нижних) скатах после ор-тодонтического лечения с удалением первых премоляров.

На рис. 10.7 — суперконтакт на вторых правых премолярах в результате наклона нижнего моляра вперед, в сторону отсутствующего первого моляра. Неустраненные суперконтакты в центральном соотношении могут провоцировать нежелательное смещение нижней челюсти вперед.

Приводим пример суперконтакта справа в области жевательных зубов на внутренних скатах опорных бугорков в центральном соотношении челюстей. Нижняя челюсть при этом отклоняется вправо для множественного смыкания зубов (рис. 10.8).

Описанный выше суперконтакт в центральном соотношении между внутренними скатами опорных бугорков встречается часто.

gnatologia10.7_.JPG

Рис. 10.7. Суперконтакт (отмечен стрелкой) в центральном соотношении челюстей на вторых правых молярах — передненебном скате верхнего и дистальном скате нижнего моляра в результате потери нижнего первого моляра и переднего наклона второго нижнего моляра в сторону отсутствующего зуба, а — привычная окклюзия; б — центральное соотношение челюстей.

Направление смещения нижней челюсти в положение «вынужденной окклюзии» зависит от места расположения суперконтакта. Например, суперконтакт III класса (В) способствует смещению нижней челюсти в ту сторону, где имеется суперконтакт, а суперконтакт на окклю-зионной поверхности I или II класса (А и С) способствует смещению нижней челюсти в сторону, противоположную локализации этого суперконтакта. Суперконтакт на мезиальном скате небного бугорка первого верхнего премоляра приводит к смещению нижней челюсти вперед. Напротив, суперконтакт на дистальном скате приводит к смещению нижней челюсти назад с редукцией окклюзион-ных контактов других боковых зубов.

Укорочение нижних резцов допустимо, если в передней окклюзии (резцы установлены встык) имеется значительное разобщение боковых зубов. Если же нет такого разобщения, то при ортогнатическом прикусе в центральной окклюзии сошлифовывают верхние резцы. Между резцами верхней и нижней челюстей в положении центральной окклюзии в норме должен быть небольшой зазор. Если положить полоску фольги на передние зубы, то при легком касании боковых зубов она не удерживается передними зубами, а при сильном сжатии челюстей извлекается с небольшим сопротивлением.

Частой причиной образования суперконтактов (центрических и эксцентрических) являются зубы мудрости при отсутствии таковых на противоположной челюсти.

Кроме того, зубы мудрости во время и после прорезывания зубов смещают впереди стоящие моляры вперед в вертикальном и трансверсальном направлениях, также создавая суперконтакты. Некоторые авторы считают, что третьи моляры, даже если они расположены правильно в зубном ряду, подлежат удалению.

Избирательное сошлифовывание эксцентрических суперконтактов

Эксцентрические суперконтакты наблюдаются в боковых окклюзиях (на рабочей и балансирующей сторонах), а также при переходе нижней челюсти из положения центральной окклюзии в положение передней окклюзии.

Сначала производят ИС суперконтактов на балансирующей стороне, так как они могут препятствовать смыканию зубов рабочей стороны.

Гипербалансирующие контакты в отличие от балансирующих разобщают зубы рабочей стороны. Такие контакты наблюдаются при удлиненных зубах мудрости, перекрестном прикусе, неправильном моделировании несъемных протезов, пломб, при нарушении окклюзии после ортодонтического лечения.

Балансирующие контакты обычно бывают на внутренних скатах опорных бугорков верхней и нижней челюстей (III класс окклюзион-ной поверхности, контакты В).

Можно восстановить «клыковое ведение» на рабочей стороне (коронки, пломбы, вкладки) и тем самым разобщить зубы балансирующей и рабочей сторон без ИС суперконтактов (рис. 10.9).
После устранения суперконтактов на балансирующей стороне проверяют контакты зубов рабочей стороны. Они обычно наблюдаются на поверхностях I и II класса (контакты А и С).
Поскольку центральная окклюзия и центральное соотношение челюстей являются исходными позициями для всех окклюзионных движений при ИС на рабочей стороне. Отметки, расположенные ближе к центральной фиссуре, нужно сохранить, чтобы не нарушить центрические контакты [Motsch A., 1977].

gnatologia10.8_.JPG

Рис. 10.8. Нестабильная окклюзия при суперконтакте в центральном соотношении челюстей (обозначен стрелками у внутренних скатов опорных бугорков моляров справа). Нижняя челюсть находится в правильном положении по трансверсали с центрическим положением суставных головок справа (а) и слева (б). Стабильность нижней челюсти обеспечивается ее смещением вправо в положение вынужденной окклюзии. При этом происходит также смещение левой суставной головки вперед и вниз, а правой — назад наружу [Motsch A., 1977].

Латеротрузионные суперконтакты обычно наблюдаются на наружных скатах нижних щечных и внутренних скатах верхних щечных бугорков. Чтобы определить, скат какого зуба лучше сошлифовывать, нужно посмотреть центральную окклюзию. Если в положении центральной окклюзии нижний щечный бугорок удерживает «окклюзионную высоту», нужно сошлифовать скат верхнего щечного бугорка, и наоборот.



На рис. 10.10 показаны окклюзионные контакты в левой боковой окклюзии при «групповой направляющей функции». При «клыковом ведении» аналогичные отметки будут только на левых клыках, остальные зубы разобщены.

gnatologia10.9_.JPG

Рис. 10.9. Устранение суперконтактов на молярах путем создания «клыкового ведения» [Mohl N. et al., 1990].
а — рабочий суперконтакт моляра слева (обозначен стрелкой) при смещении нижней челюсти влево; б — балансирующий суперконтакт на моляре справа (обозначен стрелкой); в — удлинение клыка приводит к разобщению моляров.

Участки локализации возможных балансирующих контактов на зубах справа в левой боковой окклюзии расположены на внутренних скатах опорных бугорков (III класс, контакты В).

Разметка рабочих и балансирующих контактов на зубах верхней челюсти справа представлена на рис. 10.11. Особенности ИС в данном случае заключаются в следующем:

• центрические контакты (красные отметки) не сошлифовывают;
• суперконтакты на вершинах и гребнях небных бугорков не сошлифовывают, а углубляют фиссуры противолежащих нижних зубов;
• клык не сошлифовывают;
• балансирующие контакты на внутренних скатах опорных бугорков сошлифовывают в передненебном направлении, не затрагивая центрические опорные контакты, ближе всего расположенные к цент ральной фиссуре;
• рабочие контакты сошлифовывают в щечном направлении.

Результаты ИС: увеличение контактов в центральной окклюзии, создание «клыкового ведения» в правой боковой окклюзии, устранение балансирующих суперконтактов на молярах в левой боковой окклюзии.

На рис. 10.12 показаны типичные суперконтакты в правой боковой окклюзии.

Цель ИС суперконтактов в передней окклюзии — беспрепятственное скольжение нижних резцов по небной поверхности верхних резцов с возможно большим контактом резцов до установки их режущих краев встык. В начале движения нижней челюсти из положения центральной в положение передней окклюзии передние скаты бугорков нижних боковых зубов скользят по дистальным скатам бугорков верхних боковых зубов («протрузионные поверхности»). На этих поверхностях возможны суперконтакты.

При ИС в передней окклюзии артикуляционную бумагу или фольгу укладывают на обе половины зубного ряда нижней челюсти. Пациент смыкает зубы в положении центральной окклюзии, а затем перемещает нижнюю челюсть вперед до смыкания резцов встык.

В передней окклюзии различают суперконтакты в области передних и боковых зубов. В области передних зубов суперконтакты наблюдаются при аномалиях положения отдельных верхних или нижних зубов, неправильном моделировании небной поверхности верхних или губной поверхности нижних резцов. При этом возникает асимметричный контакт на отдельных точках зубов.

При дизокклюзии резцов (открытый прикус) или прямой окклюзии (прямой прикус) в передней окклюзии не происходит разобщение боковых зубов.

Сошлифовывание боковых зубов при дизокклюзии резцов противопоказано. В этих случаях рекомендуется восстановление резцового перекрытия другими методами (ортодонтическими или ортопедическими).

При укорочении резцов их режущие края уплощаются, поэтому нужно их заострить, сошлифовав губную поверхность верхних или язычную поверхность нижних резцов, т.е. те поверхности, которые не участвуют в сагиттальном резцовом пути.

gnatologia10.10_.JPG

Рис. 10.10. Окклюзионные контакты в положении левой боковой окклюзии при «групповой направляющей функции».
Справа (а) — локализация возможных балансирующих контактов; слева (б) — рабочие контакты (заштрихованные полоски). Контакты в центральной окклюзии (кружочки). Стрелкой обозначено смещение нижней челюсти в левую боковую окклюзию.


В области боковых зубов причинами нарушения передней окклюзии чаще всего являются феномен Попова и ошибки моделирования окклюзионной поверхности протезов (рис. 10.13).

При ИС режущих краев резцов следует учитывать обязательное сохранение их контактов в положении центральной окклюзии. Если в положении центральной окклюзии контакт обеспечивается режущими краями нижних резцов, можно укоротить верхние резцы, и наоборот.

gnatologia10.13_.JPG

Избирательное сошлифовывание при заболеваниях пародонта

Окклюзионная травма усиливает уже имеющееся поражение пародонта (генерализованный пародонтит), а также может быть самостоятельным этиологическим фактором пародонтита (очаговый пародонтит).

Какое место и значение имеет ИС в комплексном лечении заболеваний пародонта? Практика показывает, что лучше сначала проводить противовоспалительное лечение, так как при этом зубы могут изменить свое положение, занять первоначальное, ближе к нормальному, положение в зубном ряду. Если же сначала применить ИС, возможны нежелательные перемещения зубов. Резко выраженные нарушения окклюзии должны быть устранены в первое посещение.

Анализ окклюзии в полости рта недостоверен из-за подвижности зубов: более подвижные зубы менее интенсивно отмечаются артикуляционной бумагой (фольгой), поэтому в острой стадии заболевания пародонта ИС неточное. Нужно снять слепки легкотекучей массой и в артикуляторе изучить окклюзионные контакты. На модели будут зафиксированы истинные ненагруженные положения каждого зуба. Сначала устраняют суперконтакты на моделях челюстей в артикуляторе, затем в полости рта.

ИС нужно проводить в несколько посещений с длительными перерывами, так как по мере стихания воспалительного процесса срабатывает механизм «возвращения зуба в правильное исходное положение». В первое посещение можно сошли-фовать протрузионные контакты боковых зубов, чтобы они могли выправить свое обычно наклоненное мезиальное положение. В следующие посещения проводят коррекцию зубов в боковых окклюзиях и в центральном соотношении челюстей.

После завершения противовоспалительного лечения, физиотерапии и сошлифовывания суперконтактов через год рекомендуются контроль и коррекция окклюзии.
Очень подвижные зубы нужно шинировать, провести противовоспалительное лечение, а затем ИС.

При изготовлении ортопедических конструкций в боковых окклюзиях лучше планировать и создавать в артикуляторе «групповые окклюзионные контакты», уменьшив нагрузку на клыки.

Изучая влияние ИС на течение воспалительного процесса в тканях пародонта методом реопародонтографии, авторы обнаружили, что к концу 2-й недели после ИС происходит нормализация гемодинамики пародонта. Окклюзионные нарушения вызывают значительные метаболические, функциональные и структурные изменения в тканях пародонта, утяжеляют течение воспалительных процессов и ухудшают прогноз заболевания. В связи с этим ИС независимо от степени тяжести воспалительного процесса должно включаться в план лечения больного пародонтитом, осложненным окклюзионной травмой [Золотарева Ю.Б., Гусева И.Е., 2001].

Избирательное сошлифовывание при зубочелюстных аномалиях

При зубочелюстных аномалиях наблюдаются атипичные контакты зубов в центральной, передней и боковых окклюзиях, поэтому для диагностики решающее значение имеют:

• анализ диагностических моделей в артикуляторе;
• функциональный анализ зубочелюстной системы, включающий исследование окклюзии, жевательных мышц, ВНЧС;
• диагностическое избирательное сошлифовывание на моделях в артикуляторе. При этом установку моделей нужно проводить с помощью лицевой дуги;
• диагностическое восковое моделирование зубов на моделях челюстей в артикуляторе.

Все это поможет врачу выбрать метод окклюзионной коррекции: ортодонтический, ортопедический, ИС, хирургический или сочетание методов.

Во всех случаях нужно решить вопрос, не является ли ортодонти-ческое лечение эффективным способом улучшения окклюзии. Гнатологическое ИС предполагает сошлифовывание минимума тканей и получение возможно максимального эффекта, улучшение анатомической формы зуба без образования широких площадок.

При аномалиях зубочелюстной системы II класса I подкласса или III класса, дизокклюзии передних зубов последние так неблагоприятно расположены, что при передних и переднебоковых движениях не происходит достаточного разобщения боковых зубов. Иногда один или оба клыка неправильно расположены и также не обеспечивают разобщения зубов в боковых окклюзиях. У этих пациентов возможно создание группового контакта на рабочих сторонах. Желательно исключить балансирующие контакты, суперконтакты в боковых окклюзиях.

Недопустимо создание или увеличение резцового перекрытия за счет укорочения боковых зубов. Это ведет к уменьшению межальвеолярного расстояния и повышению нагрузки на передние зубы.

При значительном резцовом перекрытии:

• ИС боковых зубов предрасполагают к травме неба резцами нижней челюсти;
• стабильный результат лечения может быть получен при увеличении межальвеолярного расстояния в области боковых зубов.

Рассматривая ИС как вспомогательное мероприятие при ортодон-тическом лечении, можно назвать следующие показания к этому методу окклюзионной коррекции:

• наличие в периоде смешанного прикуса нестершихся бугорков временных клыков чаще на нижней челюсти, вызывающих ее смещение вперед и в сторону;
• сужение верхнего зубного ряда, перекрестный прикус. ИС бугорков временных клыков и моляров облегчает расширение верхнего зубного ряда;
• значительное различие мезиодистальных размеров коронок первых и вторых временных премоляров верхней и нижней челюстей и как следствие этого неправильное смыкание первых постоянных моляров (ИС проксимальных поверхностей);
• необходимость при припасовывании регулятора функции Френкеля I или II типа расположить проволочные детали на мезиальной поверхности временных клыков и первых временных моляров, а также на дистальной поверхности вторых временных премоляров;
• преждевременные контакты при различных видах смыкания зубов.

ИС во время и после ортодонтического лечения предотвращает возникновение патологии пародонта, жевательных мышц и ВНЧС, а также способствует сохранению результатов ортодонтического лечения.

Возможные ошибки

Важно понять, как пациент переносит окклюзионное нарушение. Степень его ощущений не всегда соответствует степени выраженности последних. Некоторые пациенты так адаптировались к своей окклюзии, что после ИС у них «возникают» окклюзионные проблемы. Чтобы уменьшить риск возникновения таких ятрогенных состояний, рекомендуется:

• поставить диагноз перед ИС;
• определить цели и показания ИС;
• провести анализ функциональной окклюзии в полости рта и на разборных моделях челюстей в артикуляторе. В артикулятор модели нужно установить с помощью лицевой дуги, последовательно удаляя штампики зубов, анализировать окклюзию;
• в сомнительных случаях провести пробное ИС на моделях челюстей в артикуляторе, обозначить последовательность ИС для дальнейшего повторения этой процедуры в полости рта;
• документировать в истории болезни все полученные данные.

Пациенту нужно объяснить показания к проведению ИС и получить его согласие.

Если в результате пробного ИС на моделях челюстей выясняется, что для улучшения прикуса нужно слишком много удалять твердых тканей, показан другой вид окклюзионной коррекции. ИС может быть частью комплексного лечения: ортодонтического, ортопедического, хирургического.

Несоблюдение правил и техники ИС может вести к следующим ошибкам:

• снижению окклюзионной высоты;
• ортодонтическому эффекту перемещения зуба;
• гиперестезии твердых тканей зубов;
• уплощению бугорков зубов и повышению нагрузки на пародонт;
• чрезмерное сошлифовывание бугорков на одной стороне вызывает возникновение «преждевременных контактов» на противолежащей стороне;
• шероховатые поверхности зубов могут провоцировать бруксизм, вызвать травму слизистой оболочки языка, щек, губ. Сошлифованные поверхности зубов, пломб и протезов должны полироваться в конце каждого приема.

В.А.Хватова
Клиническая гнатология


Поделиться…

Похожие статьи
  • 01.03.2012 18156 10
    Окклюзионная поверхность

    Окклюзионная поверхность естественных зубов — часть поверхности зуба от вершин бугорков до самого глубокого участка центральной фиссуры. Она характеризуется анатомическими особенностями, генетически..

    Гнатология
  • 29.02.2012 18092 2
    Центральное соотношение челюстей

    В центральном соотношении челюстей имеются физиологическое взаимное расположение суставных головок, дисков, ямок и равномерная нагрузка на все структуры ВНЧС. Определение центрального соотношения..

    Гнатология
  • 01.03.2012 17186 4
    Гнатологическая терминология

    Аксиограф — прибор для записи движений нижней челюсти и определения суставных углов. Аксиография — метод нахождения шарнирной оси, записи движений нижней челюсти и определения суставных углов.

    Гнатология
показать еще
 
Стоматология и ЧЛХ