Гнатологические основы моделирования окклюзионной поверхности

29 Февраля в 14:19 11231 0


Восстановление окклюзионной поверхности основано на принципе последовательного индивидуального моделирования ее элементов. При этом в центральной окклюзии должны быть обеспечены стабильное положение нижней челюсти, осевая нагрузка на пародонт, а при динамической окклюзии — беспрепятственный переход из одной окклюзии в другую.

Методы моделирования окклюзионной поверхности

В центральной окклюзии рекомендуется создавать точечные контакты скатов бугорков или контакты вершин бугорков с ямками по типу «свободной центральной окклюзии».

Существуют различные модификации раздельного моделирования элементов окклюзионной поверхности, но общие принципы остаются.

Цветовая маркировка для воскового моделирования:

• конусы бугорков — желтый воск;
• треугольные валики, щечные и язычные скаты бугорков — красный воск;
• дистальные и мезиальные скаты бугорков — зеленый воск;
• краевые валики — голубой.

Каждый метод имеет свои особенности, преимущества и недостатки.

Точечные контакты на скатах бугорков, выраженный рельеф окклюзионной поверхности создать труднее, чем «свободную центральную окклюзию», однако первый метод имеет преимущества: при точечных контактах вершины бугорков меньше стираются, а эффективность обработки пищи повышается, хотя и не исключаются преждевременные контакты зубов в боковых окклюзиях, если не создано «клыковое ведение».

Вместо традиционных выпуклых треугольных валиков скатов бугорков D. Schulz (1999) предлагает делать отвесные скаты этих валиков вблизи вершин бугорков и уплощенный скат в нижней трети валиков, что не препятствует свободным движениям нижней челюсти.

Восковое моделирование по типу контакта одного зуба с двумя противолежащими («зуб — два зуба») предложили V. Payne и Н. Lundeen, а по типу «зуб—зуб» — P. Thomas.

Существует также метод «негативного отпечатка», при котором моделирование производят с ориентацией на рельеф противолежащей окклюзионной поверхности без учета функциональных особенностей зубов.

Метод раздельного моделирования значительно отличается от метода формирования окклюзии из воскового блока: затраты труда меньше, а функциональная эффективность больше.

При изготовлении коронок и мо-стовидных протезов возникает вопрос, в каком положении производить моделирование:

1) в центральной окклюзии без учета контактов в задней контактной позиции (при смещении нижней челюсти назад из центральной окклюзии);
2) в задней контактной позиции;
3) в центральной окклюзии с учетом окклюзионных контактов в задней контактной позиции.

В первом случае возможно возникновение суперконтактов зубов при жевании, особенно на рабочей стороне. Во втором случае произойдет увеличение межальвеолярного расстояния в центральной окклюзии, поэтому нужно перед моделированием сошлифовывать зубы по высоте в задней контактной позиции, что нежелательно. В третьем случае, если моделирование произведено при центральной окклюзии, можно, сопоставив модели в задней контактной позиции, проверить наличие двусторонних равномерных контактов в этой позиции и при необходимости устранить их.

Анализируя диагностические модели челюстей, состояние пародон-та, характер окклюзионных контактов в полости рта, врач должен передать зубному технику следующие сведения:

• какой требуется вид центрических окклюзионных контактов в области боковых зубов;
• как далеко дистально при концевом дефекте должны быть поставлены зубы (при изготовлении съемного протеза);
• какие контакты должны быть в боковых и передней окклюзиях (клыковые, групповые).

Моделирование окклюзионной поверхности с учетом окклюзионных движений нижней челюсти

Моделирование окклюзионной поверхности предполагает:

• использование артикулятора;
• правильное расположение моделей челюстей в пространстве между рамами артикулятора в соответствии с расположением челюстей у пациента в лицевом скелете;
• соответствие резцовых и суставных путей у пациента и в артикуляторе.

Основные принципы реконструкции окклюзионной поверхности:

• жевательное давление должно распределяться по оси зуба;
• ширина зуба должна быть больше окклюзионной поверхности;
• избегать плоскостных контактов зубов;
• на небной поверхности верхних резцов и клыков должны быть вогнутые площадки;
• в области центральных фиссури краевых ямок следует создавать небольшой горизонтальный участок для беспрепятственного движения опорного бугорка («свободная центральная окклюзия»);
• эффективное «клыковое и резцовое ведение», чтобы при боковых и передней окклюзиях разобщались боковые зубы;
• эффективное «клыковое ведение» — немедленное разобщение боковых зубов в самом начале бокового смещения нижней челюсти;
• до моделирования боковых зубов при отсутствии «клыкового ведения» в боковой окклюзии, «резцового ведения» в передней окклюзии необходимо произвести коррекцию и реконструкцию резцов и клыков.

В центральной окклюзии должен быть легкий контакт резцов. При обширной или полной реконструкции окклюзии, прежде чем препарировать естественные зубы, рекомендуется производить диагностическое восковое моделирование в артикуляторе. Это помогает определить особенности и объем препарирования, составить план лечения.

«Окклюзионный компас» используется для облегчения воспроизведения движения бугорков по противолежащим фиссурам и краевым ямкам. Переднее движение обозначается черным цветом, переднебо-ковое — желтым, движение в рабочую сторону (латеротрузия) — голубым, движение на балансирующей стороне (медиотрузия) — зеленым цветом (рис. 12.12).

«Окклюзионный компас» отмечается на зубе, где будет производиться моделирование; центр его расположен в области центральной фис-суры. На нижних молярах переднее движение направлено назад; движение в рабочую сторону перпендикулярно переднему движению и проходит между язычными бугорками; движение в балансирующую сторону происходит под углом 45° относительно переднего движения между средним и дистальным щечными бугорками. На верхних молярах линии «окклюзионного компаса» — зеркальное изображение таковых на нижних молярах.

Бугорки всех зубов не должны быть расположены на линиях «окклюзионного компаса».

Предусматриваются моделировка площадки вокруг центра «компаса» и возможность беспрепятственного скольжения бугорков по противолежащим фиссурам и краевым ямкам, что особенно важно при групповых контактах жевательных зубов в боковых окклюзиях.

Инструменты и материалы

Для моделирования окклюзионной поверхности из воска используют инструменты, предложенные P. Thomas. Это изогнутые зонды 1 и 2 для забора воска и моделирования, гладилки для уточнения моделировки.

Для забора воска нагревают изогнутую часть зонда на пламени горелки, при этом инструмент находится ниже верхушки пламени на 1 см (рис. 12.13, а). Затем зондом касаются воска, чтобы его капля прилипла к инструменту (рис. 12.13, б, в). Изогнутую часть зонда повторно нагревают, чтобы капля расплавленного воска стекала на кончик зонда. Эту каплю наносят на заранее размеченное место зуба, например на место расположения бугра. Когда воск начинает остывать, зонд медленно поднимают и вытягивают конус нужной высоты (рис. 12.13, г).
Для учебных целей при моделировании каждого элемента окклюзионной поверхности можно использовать воск разного цвета (рис. 12.14).

Разметка и подготовка моделей

Основой реконструкции окклюзионной поверхности является определение места расположения бугорков. Для этого производят разметку модели.


gnatologia12.12_.JPG

Рис. 12.12. «Окклюзионный компас» — траектории основных движений бугорков зубов по противолежащим фиссурам и краевым ямкам.
а — «окклюзионные компасы» на зубах верхней и нижней челюстей; б — верхний левый первый моляр; в — нижний левый первый моляр: 1 — черной точкой в центре круга обозначен центр «окклюзионного компаса», 2 — черной стрелкой — путь переднего движения нижней челюсти, 3 — голубой стрелкой — путь рабочего движения (латеротрузия), 4 — зеленой стрелкой — путь движения бугорка зуба противолежащего зуба балансирующей стороны (медиотрузия), 5 — желтой стрелкой — путь переднебокового движения, 6 — красная зона около голубой стрелки — зона возможного смещения из положения центрального соотношения при движении нижней челюсти на стороне латеротрузии (голубая стрелка); 7 — оранжевая зона около зеленой стрелки — начальное боковое движение на стороне медиотрузии.

В месте расположения бугорков устанавливают восковые конусы — основы будущих бугорков.

Для определения места расположения конусов используют анатомическую форму интактных соседних зубов (рис. 12.15). Если соседние зубы отсутствуют или разрушены, место расположения конусов бугорков определяют с помощью «окклюзионного компаса». Для этого проводят срединно-сагиттальную линию на моделях верхней (по шву твердого неба) и нижней челюстей, сложив их в положении центральной окклюзии. Параллельно срединной линии проводят линию, обозначающую направление переднего движения нижней челюсти через центр окклюзионной поверхности. Эта линия черного цвета.

gnatologia12.14_.JPG

gnatologia12.15_.JPG

Рис. 12.15. Установка конусов опорных небных бугорков верхних (а) и опорных щечных бугорков нижних (б) боковых зубов слева [Lang N. et al., 1996].

Перпендикулярно к линии переднего движения нижней челюсти проходят пути боковых движений зубов рабочей стороны, отмечаемые синей линией. Зеленой линией отмечают путь каждого опорного бугорка на балансирующей стороне (рис. 12.16, а, б). Конусы бугорков, которые будут устанавливаться, не должны располагаться на отмеченных линиях.

При нанесении керамики на металлический каркас культя зуба перекрывается, поэтому линии «окклюзионного компаса» целесообразно перенести (продолжить) на гипсовую модель у шеек зубов.



После нанесения слоя дентина, опакера и их обжига формируют дентиновой массой основные бугорки так, чтобы они располагались кпереди и кзади от отмеченных линий. Например, при моделировании окклюзионной поверхности первого левого верхнего моляра передненебный бугорок моделируют кзади от зеленой линии, заднещечный — кзади, переднещечный — кпереди от синей линии. Затем проверяют контакты бугорков зубов в артикуляторе. После обжига фарфоровой массы остается достаточно места для нанесения прозрачной массы.

После моделировки бугорков создают остальные элементы окклюзионной поверхности (рис. 12.16, в).

При учебном моделировании на моделях челюстей с интактными зубными рядами после установки моделей в артикулятор и их разметки срезают окклюзионную поверхность. Расстояние между срезанной окклюзионной поверхностью и противолежащими интактными зубами должно быть равномерным и не менее 2,5 мм. Если срезают зубы с моделей обеих челюстей и планируют на них встречные коронки, то это расстояние должно быть не менее 4 мм.

Последовательность моделирования элементов окклюзионной поверхности

Перед началом моделирования на поверхность гипса наносят тонкий слой расплавленного воска для лучшей адгезии воска к моделируемой поверхности. Если зуб препарирован ранее, то по окружности культи зуба наносят воск для получения площадки, на которой можно было бы моделировать элементы окклюзионной поверхности.

Последовательность моделирования:

• установка конусов бугорков нужной длины и их ориентация на противолежащие фиссуры и краевые ямки;
• моделирование центральных фиссур и краевых ямок в участках контакта вершин конусов с противолежащими фиссурами и краевыми ямками. В области этих контактов формируют площадки для «свободной центральной окклюзии»;

gnatologia12.16_.JPG

Рис. 12.16. Моделирование окклюзионной поверхности керамикой с учетом «окклюзионного компаса» [Reichel К., 1998].
а, б — через центр зуба проведена линия, параллельная срединной линии (шов твердого неба); в — в соответствии с отмеченной линией на поверхности зуба и модели проведены линии «окклюзионного компаса», установлены все 4 конуса бугорков; желтым цветом обозначен переднещечный бугорок, синим — заднещечный бугорок, зеленым — передненебный и белым — задненебный бугорки; г — первый верхний левый моляр, окклюзионная поверхность которого смоделирована с учетом «окклюзионного компаса».

• моделирование краевых валиков, ограничивающих по периферии окклюзионную поверхность каждого зуба;
• моделирование скатов бугорков;
• окончательное моделирование рельефа окклюзионной поверхности, проверка моделированных элементов в центральной окклюзии и при движениях нижней челюсти.

Установка конусов бугорков. Длина конусов бугорков соответствует окклюзионным кривым (сагиттальной и трансверсальной). Вершины конусов бугорков всех зубов направлены в краевые ямки и фиссуры противолежащих зубов (рис. 12.17).

gnatologia12.17_.JPG

Рис. 12.17. Соответствие конусов опорных бугорков верхних и нижних зубов краевым ямкам и центральным фиссу-рам. Отсутствие их контакта друг с другом в положениях центральной, передней и боковых окклюзиях проверяется в артикуляторе.


При передней и боковых окклюзиях должен отсутствовать контакт конусов. Если такой контакт имеется, то конус либо высок, либо неправильно расположен.

Щечные конусы бугорков нижних зубов расположены к середине зуба ближе, чем язычные. Язычные конусы бугорков нижних зубов расположены очень близко к язычной поверхности зубов, они меньше, чем щечные, и в переднезаднем направлении далеко отстоят друг от друга, создавая «пролет» для прохождения противолежащих бугорков. Щечные конусы бугорков верхних зубов (неопорные, защитные бугорки) по сравнению с язычными имеют у основания меньший диаметр. Они близко расположены к щечной поверхности зубов (0,5 мм).

Небные конусы бугорков верхних зубов (опорные бугорки) устанавливают следующим образом:

• мезиальные небные конусы моляров моделируют очень близко к центру зуба, основание мезиального конуса — напротив ямки, разделяющей щечные бугорки. Дистальные небные конусы бугорков верхних моляров устанавливают в середине между мезиальными небными конусами и дистальной поверхностью моляров;
• вершина конуса каждого верхнего премоляра должна быть направлена к дистальной ямке противолежащего моляра;
• вершина переднего небного конуса каждого моляра должна быть направлена в центральную фиссуру, заднего небного конуса — в краевую ямку двух соседних противолежащих моляров;
• при моделировании встречных коронок рекомендуется сначала устанавливать конусы верхних зубов;
• длина конуса небного бугорка первого верхнего премоляра должна быть на 1 мм короче длины щечного конуса. Оба конуса второго премоляра одинаковой длины. Передненебный конус верхнего первого моляра на 1 мм длиннее переднещечного.

Моделирование центральных фис-сур и краевых ямок. Вершина каждого опорного бугорка имеет соответствующую контактную поверхность на противоположной челюсти, что создает стабильную центральную окклюзию. Для того чтобы смоделировать эти опорные зоны, напротив вершины каждого опорного конуса в области фиссур и краевых ямок наносят воск до тех пор, пока при смыкании челюстей в артикуляторе не будет получен контакт конуса и воска. На этом этапе моделирования учитывается концепция «свободной центральной окклюзии».
Соответственно переднему движению нижней челюсти в артикуляторе на зубы верхней челюсти добавляют воск в области фиссур и краевых ямок сзади, а на зубы нижней челюсти — спереди от уже смоделированных «центральных опор».

Моделирование краевых валиков по периферии окклюзионной поверхности. Восковые конусы, расположенные на месте опорных и неопорных бугорков, соединяют восковым краевым валиком с ранее созданными «центральными опорами». Особенность моделирования верхних моляров в том, что краевой валик от передненебного бугорка идет в центр окклюзионной поверхности и создает дистальное ограничение окклюзионной площадки. Таким образом получается функционально обусловленная асимметричная форма верхнего моляра (рис. 12.18).

Моделирование уточняют при всех движениях нижней челюсти в артикуляторе для исключения преждевременных суперконтактов.

Моделирование скатов бугорков. Наружные скаты бугорков моделируют от основания конусов до их вершин без изменения высоты бугорков. Переход воска к зубу заглаживается. Форма неопорных бугорков отвесная, заостренная в соответствии с их функцией отделения пищи. Опорные бугорки имеют широкие закругленные скаты.

Мезиальные и дистальные скаты моделируют движением зонда с воском от контактных поверхностей соседних зубов до вершин конусов (рис. 12.19). В центральной окклюзии мезиальные скаты нижних зубов контактируют с дисталь-ными скатами верхних зубов, а дистальные скаты нижних — с мезиальными скатами верхних зубов. Каждый нижний зуб контактирует с одноименным и впереди стоящим верхним зубом. Первый нижний премоляр своим дистальным скатом (близко расположенным к вершине бугорка) контактирует с ме-зиальной краевой ямкой первого верхнего премоляра. Второй нижний премоляр имеет контакты на мезиальных и дистальных скатах с краевыми ямками между верхними премолярами.

Первый и второй нижние моляры переднещечными бугорками опираются в краевые ямки антагонистов, а заднещечными — в треугольные валики скатов бугорков верхних зубов вблизи центральной фиссуры. Внутренние скаты бугорков — треугольные валики — расположены между вершинами бугорков и центральными фиссурами.

gnatologia12.19_.JPG

Рис. 12.20. Моделирование внутренних скатов (треугольных валиков) бугорков. Окончательное моделирование верхних (а) и нижних (б) зубов [Lang N. et al., 1996].

У вершин бугорков они узкие, у фиссуры — широкие, имеют округлую форму (рис. 12.20). Большинство окклюзионных контактов располагаются на треугольных валиках.

Окончательное моделирование рельефа окклюзионной поверхности. Все оставшиеся открытыми участки окклюзионной поверхности закрывают тонким слоем воска в соответствии с их анатомической формой. Рельеф окклюзионной поверхности заглаживают, уточняют фиссуры, которые возникают в участках стыковки отдельных элементов этой поверхности.

Поверхность воска с помощью кисточки покрывают тальком или беззольной пудрой, а затем контролируют в артикуляторе окклюзион-ные контакты в положении центральной окклюзии и при движениях нижней челюсти.

Особенности моделирования небной поверхности верхних резцов. Установка восковых конусов при моделировании верхних резцов создает ориентиры для их контактов с соседними зубами, моделирования небного бугорка и определения высоты коронковой части зуба. Затем конусы соединяют воском, образуются контактные пункты и режущий край. Поперечной полоской воска моделируют участок небного бугорка, где располагается площадка для контакта с нижними резцами (рис. 12.21), что обеспечивает «свободную центральную окклюзию».

Аналогичны правила моделирования композитных пломб, вкладок. Небная поверхность верхних резцов от зубных бугорков до режущих краев должна быть вогнутой.

gnatologia12.21_.JPG

Рис. 12.21. Моделировка воском небной поверхности верхних резцов (а), контуры небной поверхности верхнего резца (б).
1 — правильный контур, 2 — неправильный контур небной поверхности. Желтым цветом обозначены восковые конусы на культе верхнего резца, синим — валик, соединяющий вершины конусов, красным — поперечный валик (место контакта нижних резцов, где формируется горизонтальная площадка для создания «свободной» центральной окклюзии).

В.А.Хватова
Клиническая гнатология

Похожие статьи
  • 01.03.2012 18198 10
    Окклюзионная поверхность

    Окклюзионная поверхность естественных зубов — часть поверхности зуба от вершин бугорков до самого глубокого участка центральной фиссуры. Она характеризуется анатомическими особенностями, генетически..

    Гнатология
  • 29.02.2012 18150 2
    Центральное соотношение челюстей

    В центральном соотношении челюстей имеются физиологическое взаимное расположение суставных головок, дисков, ямок и равномерная нагрузка на все структуры ВНЧС. Определение центрального соотношения..

    Гнатология
  • 01.03.2012 17229 4
    Гнатологическая терминология

    Аксиограф — прибор для записи движений нижней челюсти и определения суставных углов. Аксиография — метод нахождения шарнирной оси, записи движений нижней челюсти и определения суставных углов.

    Гнатология
показать еще
 
Стоматология и ЧЛХ