Срочные оперативные вмешательства по поводу стенозов глотки, гортани и трахеи

17 Мая в 21:43 1633 0


Интубация

В настоящее время интубацию Широко применяют для наркоза, реанимации, длительного управляемого дыхания и других целей. Следует отметить, что классическая методика интубации гортани короткими металлическими трубками, разработанная еще в прошлом веке O'Dwyer в настоящее время полностью оставлена, поэтому мы на ней не останавливаемся.

У больных с заболеваниями ЛОР-органов интубация показана при стенозах гортани и, реже, трахеи, когда необходимо срочно обеспечить адекватную вентиляцию легких. Трахеостомию осуществляют потом, а иногда ее удается избежать. (Более детально показания к интубации изложены при описании различных заболеваний в соответствующих главах книги.)

Оротрахеальную интубацию можно выполнить значительно быстрее, чем типичную трахеостомию, и она не сопряжена с опасностями и не сопровождается осложнениями, характерными для последней. Интубацию производят трубками с раздувными манжетками (резиновыми и из синтетических материалов), предназначенными для нарэкоза, или пластмассовыми мягкими и полужесткими гибкими трубками если непредполагается быстрая экстубация. Для экстренной кратковременной интубации пригодны и жесткие прямые бронхоскопические трубки.

Анастезиологи осуществляют интубацию под наркозом после наступления мышечной Релаксации, когда голосовая щель зияет, пользуясь для выведения гортани ларингоскопом с изогнутым клинком Оториноларинголог может провести интубационную т-рубку в трахею под контролем зрения в условиях прямой: (у детей) или зеркальной ларингоскопии. У взрослых осуществляют анестезию гортани по общим правилам, а интубационную трубку надевают на изогнутый проводник, имеющий форму гортанного зонда.

Трубку также можно провести через голосовую щель с помощью гортанных щипцов под контролем гортанного зеркала или вслепую. Для этого указательный палец по спинке языка продвигают к его корню, определяют надгортанник и концом этого же пальца прижимают его к корню языка. После этого по пальцу вводят интубационную трубку. Когда конец трубки окажется над надгортанником, палец с надгортанника перемещают на трубку и отжимают ее кпереди и книзу, а другой рукой одновременно проталкивают трубку в глубину.

Если из-за стеноза гортани или ее спазмирования осуществить интубацию не удается, то надо попытаться ввести бронхоскопическую трубку, например № 4Д или 5Д, из набора Мезрина либо тонкие трубки из набора Фриделя. По возможности, особенно у детей, это следует делать при содействии анестезиолога. При стенозе трахеи трубка должна быть проведена ниже суженного участка.

О. Ф. Конобевцев и соавт. (1977) предложили вместо проводника использовать фибробронхоскоп, который вводят в трахею после выполнения местной анестезии под контролем зрения (как при фибробронхоскопии), а потом продвигают насаженную на него заранее интубационную трубку. В. Н. Александров и соавт. (1984), помимо местной анестезии, проводят премедикацию дроперидолом, дают вводный наркоз гексеналом, а также вводят небольшую (5 мг) дозу тубокурарина, что, по их данным, весьма облегчает интубацию.

Однако при стенозе гортани введение в ее суженный просвет фибробронхоскопа может вызвать асфиксию, в связи с чем этот последний этап интубации необходимо выполнять быстро.

При значительных компрессионных стенозах гортани у взрослых для интубации под местной анестезией Н. М. Смирнов (1981) предложил использовать в качестве проводника специальный трубчатый мандрен, по которому можно одновременно с его введением инсуффлировать кислород в легкие. Этот мандрен может быть использован и при стенозах другой этиологии.

Противопоказаний к интубации, предпринимаемой по поводу декомпенсированного стеноза гортани, нет. Однако неудачная попытка осуществить интубацию может привести к потере драгоценного времени и закончиться асфиксией.

Трахеостомия

Трахеостомию предпринимаемую для создания длительного свободного сообщения между просветом трахеи и окружающей средой, — в настоящее время производят не только по поводу стенозов дыхательных путей, а по гораздо более широким показаниям. Трахеотомию — вскрытие трахеи с какой-либо целью (нижняя бронхоскопия, асфиксия при закупорке гортани инородным телом, ретроградное проведение через гортань проводника и т. п.) и немедленное после окончания манипуляции зашивание раны — теперь выполняют редко. В последние десятилетия большую часть трахеостомий производят в отделениях реанимации и интенсивной терапии, нейрохирургии и травматологии.

Показания к трахеостомий следующие: 1) нарушение проходимости дыхательного тракта в верхнем отделе и на уровне трахеи; 2) скопление в трахее и бронхах продуктов их секреции и аспирированных; 3) нарушения дыхания центрального происхождения со снижением объема легочной вентиляции, когда желательно уменьшить объем так называемого мертвого пространства; (А)) недостаточность или отсутствие спонтанного дыхания, когда требуется длительное проведение искусственного дыхания с помощью аппаратов. При наличии декомпенсированного стеноза гортани (трахеи) или субкомпенсированного стеноза II— III степени, если невозможна или не показана интубация, больному следует предложить произвести трахеостомию.

Перед выполнением трахеостомий необходимо получить четкое представление о причине, уровне, степени и протяженности стеноза и определить срок, на который накладывают трахеостому. Следует учитывать, что у пожилых людей, лиц пикнической конституции и больных с хроническими стенозами гортани она расположена низко, так, что перстневидный хрящ находится на уровне яремной вырезки. У маленьких же детей гортань расположена высоко, а перешеек щитовидной железы прикрывает ее нижнюю часть. Впрочем, в настоящее время стало правилом перерезать или резецировать перешеек щитовидной железы в ходе операции («средняя трахеотомия»), что создает широкое поле деятельности и предотвращает развитие ряда осложнений [Deneke Н. J., 1980].

Трахеостомию обычно производят в положении больного на спине с подложенным под лопатки валиком при максимальном разгибании шеи в атланто-окципитальном сочленении. Однако в этом положении многие больные со стенозом гортани не могут достаточно свободно дышать. Если у больного произведена интубация, то он лежит на операционном столе горизонтально на спине (без валика под лопатками). Иногда больной может дышать только сидя, в таком случае операцию производят в этом положении. Больной несколько разгибает шею и опирается головой на подголовник кресла или же голову удерживает в этом положении помощник хирурга.

Следует обеспечить жесткую фиксацию головы во избежание смещения трахеи относительно разреза мягких тканей. Нужно иметь в виду, что в любой момент операции может возникнуть необходимость перевести больного в горизонтальное положение, а при кровотечении и аспирации — в положение Тренделенбурга [Погосов B.C. и др., 1976].

Обезболивание при трахеостомий может быть местным и общим. Последнее обязательно при выполнении операции у детей дошкольного и младшего школьного возраста. Выбор способа обезболивания зависит также от характера заболевания и конкретной ситуации, в которой приходится оперировать. Наиболее спокойная обстановка создается, когда больной со стенозом дыхательных путей находится под интубационным наркозом с мышечной релаксацией. Однако при асфиксии приходится иногда оперировать вообще без всякого обезболивания, используя снижение общей чувствительности в этот период.

Для проведения местной анестезии обычно используют 0,5 % раствор новокаина с добавлением адреналина (не более 1 мл 0,1 % раствора). Поскольку при введении раствора анестетика в мягкие ткани шеи изменяются анатомические соотношения, то до анестезии и после того, как больной занял нужное положение, на коже раствором блестящей (бриллиантовой) зелени обозначают белую линию шеи и короткими горизонтальными штрихами — места проекции перстневидного хряща и верхнего края пластинок щитовидного хряща. Мягкие ткани анестезируют начиная от уровня щитовидного хряща и до яремной вырезки.

Разрез кожи длиной около 6 см обычно проводят строго по средней линии от нижнего края щитовидного хряща вниз. Для наложения трахеостомы у онкологических больных целесообразно сделать горизонтальный разрез длиной до 8 см на 3—4 см выше рукоятки грудины. В случае необходимости его дополняют коротким вертикальным разрезом, который проводят по средней линии, т. е. образуется кожный разрез в виде перевернутой буквы Т.

После рассечения поверхностной шейной фасции ткани раздвигают по возможности тупо в направлении перстневидного хряща. Его обычно легко пальпировать через дно операционной полости. Встречающиеся сосуды или отодвигают, или лигируют и пересекают между двумя зажимами. После того как достигнут перстневидный хрящ, горизонтальным разрезом от его нижнего края отсекают припаянную к нему фасцию щитовидной железы.

Этот разрез тупо расширяют кровоостанавливающим зажимом, что позволяет сместить книзу перешеек щитовидной железы и достигнуть первого кольца трахеи. Затем с помощью длинного изогнутого кровоостанавливающего зажима перешеек отделяют от трахеи до его нижнего края. По обе стороны от средней линии на перешеек накладывают два длинных крепких зажима, между которыми его пересекают. Вокруг зажимов накладывают обкалывающие швы прочным кетгутом, зажимы снимают, а швы затягивают. Края операционной полости разводят тупыми крючками, в результате чего становятся хорошо видны три — четыре верхних полукольца трахеи.



Между кольцами в трахею вкалывают иглу и после аспирации, при которой должен быть получен воздух (это убеждает в ее правильном положении), в трахею вводят 0,5 мл 2 % раствора дикаина с адреналином, что вызывает кашель.

Для наложения трахеостомы рекомендуется рассечь два — три полукольца трахеи, целесообразнее на уровне второго — четвертого полукольца, следя за тем, чтобы не повредить первое полукольцо. Кольца рассекают по средней линии или производят фенестрацию. В последнем случае «окно» в трахее должно соответствовать размеру трахеотомической канюли. При вертикальном рассечении трахеи методом выбора является разрез в виде повернутой на 90° буквы Н.

После этого мобилизуют кожные края раны, кожу заворачивают внутрь и сшивают со слизистой оболочкой трахеи, накладывая на нее. Если не производили фенестрацию трахеи, то концы лигатур не срезают, а связывают узлом у их свободного конца. Это создает удобство для разведения краев трахеостомы во время перевязок и смены трахеотомических канюль.

Если трахеостому предполагается закрыть через несколько дней, то фенестрация не нужна. После деканюляции (и снятия швов) кожные края сами выйдут из трахеотомического канала и займут положение, необходимое для закрытия трахеостомы. У онкологических больных, наоборот, показана именно фенестрация трахеи. Лучше, если диаметр трахеотомической канюли будет на 1/4—1/3 меньше диаметра просвета трахеи.

Наименьшее раздражение вызывают (легче переносятся) пластмассовые канюли. Если по каким-либо причинам «окно» в трахее больше диаметра вводимой трахеотомической канюли, или имеется воспаление в зоне трахеостомы, или трахеотомическая канюля слишком длинна для данного больного и ее нельзя укоротить, а также при наложении трахеостомы по поводу опухоли гортани верхнюю часть трубки предварительно конусообразно обматывают марлевой лентой (используемой в ЛОР-отделениях для тампонады носа и послеоперационных полостей), пропитанной линиментом стрептоцида или синтомицина (см. рис. 3.9). Такая обмотка предотвращает развитие ряда осложнений.

Как и при всякой операции, во время трахеостомии и после нее могут возникнуть осложнения, в том числе и в связи с тем, что это вмешательство нередко делают поспешно и во время его выполнения допускают различные ошибки. К тому же застойные явления в венах шеи у больных со стенозами гортани приводят повышенной кровоточивости, что затрудняет ориентировку. Потере ориентировки способствует отклонение от средней линии при проникновении в глубину, что возможно даже при правильно проведенном кожном разрезе, если края раны неравномерно оттягиваются крючками.

В этих случаях, особенно при использовании длинных крючков, оттесняя трахею в сторону, можно пройти мимо нее и травмировать пищевод, долю щитовидной железы или возвратный нерв. При отклонении от средней линии производят асимметричное вскрытие трахеи, вследствие чего трахеотомическая канюля занимает неправильное положение и развиваются поздние осложнения.

При вскрытии трахей иногда делают слишком поверхностный надрез без проникновения скальпелем, в ее полость. В таких случаях при введении канюли она отслаивает слизистую оболочку трахеи и оказывается лежащей перед ней, в результате чего наступает асфиксия. В противоположность этому слишком глубокое вкалывание скальпеля в трахею приводит к ранению ее задней стенки и даже пищевода. В последнем случае существует опасность развития медиастинита. В связи с этим показано немедленное послойное зашивание рассеченных стенок пищевода и трахеи [Deneke Н. J., 1980]. Больному на 2—3 дня запрещают принимать пищу через рот.

К часным ошибкам относится неожиданное травмирование щитовидной железы или ее перешейка, сопровождающееся кровотечением, которое останавливают путем наложения обкалывающего шва кетгутом. Опасно повреждение крупных сосудов шеи, которое возможно, в частности, при их атипичном расположении, во время нижней трахеотомии, особенно у детей, у лиц с короткой и толстой шеей. В данном случае показано расширение раны и лигирование поврежденных сосудов.

В связи с этим надо стремиться разрезать трахею после полного гемостаза.  Тяжелыми, хотя и редкими осложнениями могут быть рефлекторная остановка сердца и бронхоспазм, возникающий при вскрытии трахеи или в момент введения трахеотомической канюли. Одной из мер профилактики этого осложнения является введение дикаина в трахею непосредственно перед ее вскрытием.

В конце трахеостомии или непосредственно после нее больного может выявиться подкожная эмфизема, эмфизема средостения или пневмоторакс. Основной причиной эмфиземы является несоответствие размеров отверстия в трахее диаметру трахеотомической канюли или слишком плотное («герметичное») зашивание операционной раны. Иногда послеоперационная эмфизема является следствием нарушения проходимости трахеотомической канюли или ее неправильного положения. Прогрессированию эмфиземы способствует также кашель. Для того чтобы своевременно диагностировать эмфизему средостения и пневмоторакс, во всех случаях ухудшения состояния больного после трахеостомии следует проводить рентгенологическое исследование грудной клетки.

При появлении эмфиземы следует ослабить швы на ране. О. А. Абрамия и соавт. (1975) при большой подкожной эмфиземе рекомендуют вкалывать толстые иглы с широким просветом для выведения воздуха. Важно подчеркнуть, что при фенестрации трахеи и подшивании кожи к краям разреза трахеи условия для развития эмфиземы отсутствуют.

В ближайшем послеоперационном периоде необходимо учитывать возможность возобновления кровотечения. В этом случае показаны ревизия раны и отсасывание аспирированной крови из трахеи и бронхов. Если не удается найти и перевязать кровоточащий сосуд, то в трахею надо ввести через трахеостому трубку с раздувной манжеткой для ее герметизации и провести тугую тампонаду раны. В случае неэффективности этих мероприятий производят широкую ревизию раны при участии торакального хирурга.

Если не было произведено сшивания кожи со слизистой оболочкой трахеи, особенно у больных, у которых сохранен перешеек щитовидной железы, т. е. после классической верхней или нижней трахеостомии, то серьезные осложнения могут развиться при выходе трахеостомической канюли  из трахеи. В этих случаях из-за смещения мягких тканей ее обратное введение может быть затруднено и травматично.

Для того чтобы обнаружить место разреза стенки трахеи, следует использовать тупые крючки или носовые зеркала типа Гартмана — Киллиана и ориентироваться также по выходящим из трахеи пузырькам пенистого кровянистого отделяемого. Вводить наружную трубку следует с помощью специальной внутренней удлиненной трубки с тупым концом, специального или импровизированного проводника. Последним может служить, например, пищеводный буж соответствующего диаметра.

В том случае, если нет времени для выполнения всех этапов типичной трахеостомии, можно попытаться рассечь все мягкие ткани срединным вертикальным разрезом одномоментно на уровне верхней части трахеи, пренебрегая кровотечением и связанным с этим отсутствием хорошего зрительного контроля.

Однако данный способ ненадежен и опасен, в связи с чем он не получил распространения. То же можно сказать и о способах одномоментного прокола трахеи через кожу специальными троакарами и трахеотомами, например трахеотомом Шельдена. Однако в последние десятилетия разработана ультразвуковая аппаратура, достоинства которой особенно очевидны при выполнении срочной трахеостомии.

Под местной инфильтрационной анестезией тканей большим и указательным пальцами левой руки обхватывают область трахеи в месте осуществления предполагаемой операции. Ультразвуковым скальпелем, движением, направленным перпендикулярно к трахее, при давлении на инструмент с силой до 80 г единым блоком перерезывают кожу, подлежащие ткани и переднюю стенку трахеи с экспозицией 4—8 с (при кровотечении инструмент задерживают в ране еще на 8—30 с).

Затем края раны раздвигают расширителем Труссо или носовым зеркалом с удлиненными губками, после чего в трахею вводят трахеотомическую трубку. Швов на края раны не накладывают. Продолжительность операции уменьшается до 1 — 1,5 мин [Феркельман Л. А. и др., 1984] и облегчается послеоперационный уход. При выполнении срочной трахеостомии по жизненным показателям, методом выбора является коникотомия.
 
В.О. Калина, Ф.И. Чумаков
Похожие статьи
  • 08.01.2013 16719 11
    Ангины

    Ангины относятся к инфекционно-аллергическим заболеваниям лимфаденоидного аппарата глотки, с преимущественным поражением кольца Пирогова — Вальдейера и чаще всего — небных миндалин. Заболеванию подвержены дети дошкольного и школьного возраста и взрослые (реже) до 35-40 лет. Отмечаются выраже...

    Глотка
  • 14.01.2013 15637 12
    Опухоли глотки

    Опухоли глотки подразделяют на местные и окологлоточные (парафарингеальные), доброкачественные и злокачественные. Местные опухоли делят на эпи-, мезо- и гипофарингеальные. По происхождению — на эпителиальные из слизистой оболочки, железистые из слизистых желез, лимфоидные и ретикулярные из л...

    Глотка
  • 09.01.2013 14497 30
    Хронические банальные воспалительные заболевания глотки

    К этим заболеваниям относятся хронические воспалительные процессы банального, инфекционного, специфического грибкового и паразитарного характера.

    Глотка
показать еще
 
Оториноларингология