Методы исследования глотки

08 Января в 23:08 8042 0


Исследование глотки включает ряд процедур, направленных на выявление признаков местных и общих заболеваний. При обнаружении неврологических нарушений, например девиации языка, снижения вкусовой чувствительности, пареза мягкого неба и др., больной в обязательном порядке подлежит осмотру невропатолога. Обследование больного с заболеванием глотки включает анамнез, внешний осмотр передней и боковых поверхностей шеи и ее пальпацию, орофарингоскопию, рентгенологическое и бактерио- и микологическое исследования.

Анамнез исследуют по традиционной схеме. Для уточнения жалоб задают ряд вопросов, касающихся состояния функций глотки: глотательной функции (не возникает ли у пациента поперхиваний, попадания пищи и жидкости в нос, не отмечается ли прикусывание языка, нет ли признаков нарушения вкусовой и иных видов чувствительности полости рта и т. п.). Уточняют сроки и последовательность появления патологических признаков, их динамику, возможные причины. Обращают внимание на тембр голоса, конструкцию речи, мимику лица, присутствие непроизвольных глотательных движений, не наблюдается ли вынужденное положение больного и другие особенности в его поведении. Так, вынужденное положение больного может указывать на наличие инородного тела глотки или пищевода.

Выясняют характер трудовой деятельности, наличие профессиональных и бытовых вредностей (курение, алкоголизм, наркотики).

Осмотр начинают с лица больного, поскольку в мимике могут быть отражены его ощущения, обусловленные тем или иным заболеванием полости рта, глотки и пищевода. Выявляют признаки, свидетельствующие о наличии какого-либо патологического процесса «на отдалении»: асимметрия глазных щелей, сглаженность носогубной складки, гиперемия одной половины лица, анизокория, экзофтальм, страбизм и др.

Осмотр полости рта. При осмотре полости рта обращают внимание на запах изо рта (foetor ex ore). Так, гнилостный запах может свидетельствовать о кариесе зубов, пародонтите, альвеолярной пиорее, распадающейся раковой опухоли языка, глотки, нёбной миндалины; приторно-сладковатый запах или запах ацетона характерен для больных диабетом. Невыносимо тошнотворный запах выдыхаемого воздуха может свидетельствовать об озене глотки, бронхоэктатической болезни, номе, гангрене легкого. Чесночный запах чаще всего свидетельствует об интоксикации фосфорсодержащими веществами. Запах аммиака патогномоничен для уремии, а запах альдегида — для алкогольного опьянения. Различные по своей «окраске» запахи изо рта могут возникать при применении некоторых препаратов, содержащих свинец, йод, ртуть, мышьяк и др., которые выделяются со слюной.

Для осмотра глотки и полости рта обследуемый должен широко открыть рот, не высовывая языка. Врач вводит в полость рта шпатель и всей его плоскостью (а не концом!) легким давлением прижимает язык ко дну полости рта и отодвигает его несколько кпереди. Шпатель опирается на передние две трети языка, не доходя до «V»-образного сосочкового образования, что предотвращает возникновение глоточного рефлекса. Язык прижимают книзу настолько, чтобы хорошо были обозримы задняя стенка глотки вплоть до края надгортанника, корень языка, боковые стенки глотки, небные дужки и другие анатомические образования глотки.

При осмотре глотки обследуемому предлагают фонировать в течение 3-4 с звук «а», во время чего мягкое небо поднимается и становится обозримым верхний отдел задней стенки глотки. Одновременно оценивают симметричность мягкого неба и характер его подвижности. Глоточный рефлекс оценивают при дотрагивании шпателем до задней стенке глотки. В норме он должен быть умеренно живым.

При осмотре глотки обращают внимание на цвет слизистой оболочки, ее влажность, наличие на задней стенке лимфаденоидных гранул. Нормальная слизистая оболочка имеет бледно-розовый цвет с характерным влажным блеском (в отличие от «сухой» слизистой оболочки, отличающейся «лаковым» блеском). Через нормальную слизистую оболочку задней стенки глотки не просвечиваются сосуды, на ней нет белесоватых пятен, характерных для атрофии, нет эрозий, папул, гипертрофированных с ореолом гиперемии фолликулов и других патологических включений. Оценивают состояние боковых валиков, зубов, десен. ЛОР-специалист должен уметь отличать нормальное состояние десен от патологического (пародонтоз, пародонтит, гингивит), выявлять явные заболевания зубов как очагов фокальной инфекции.

Состояние нёбных миндалин оценивают по их величине, цвету, плотности, содержимому лакун, спаянности с окружающими тканями. В норме миндалина легко «вывихивается» из своей ниши при надавливании шпателем на основание передней нёбной дужки. При Рубцовых изменениях, фиксирующих миндалину в ее нише, миндалина остается в своей нише. При хроническом воспалении миндалины плотные, неподвижные, спаяны с окружающими тканями, из них выделяются казеозные включения или гной с гнилостным запахом.

Осмотр носоглотки проводят либо при помощи эндоскопа (прямая эпифарингоскопия), либо при помощи носоглоточного зеркала (задняя зеркальная эпифарингоскопия (рис. 1)).

Эпифарингоскопия

Рис. 1. Эпифарингоскопия: а — положение носоглоточного зеркала при обратной эпифарингоскопии: 1 — лобная пазуха; 2 — основная пазуха; 3 — турецкое седло; 4, 5, 6 — соответственно верхняя, средняя и нижняя носовые раковины; 7 — полость носоглотки; 8 — носоглоточное зеркало; б — зеркальное изображение носоглотки и задних отделов носа: 1 — глоточная миндалина; 2 — верхняя носовая раковина; 3 — задний край перегородки носа; 4 — средняя носовая раковина

Осмотр гортаноглотки проводят с помощью гортанного зеркала (непрямая гипофарингоскопия) или с помощью директоскопа (прямая гипофарингоскопия), о чем более подробно будет сказано в главе об исследовании гортани.

При помощи пальпации могут быть выявлены скрытые от глаза патологические состояния или аномалии развития глотки. Например, можно выявить гигантский шиловидный отросток, который обычно прощупывается на границе заднего края миндалины и боковой стенки глотки.

При пальпации нёбных миндалин могут быть выявлены их рубцовые уплотнения, конкременты, а также пульсирующие крупные сосуды и аневризмы, что особенно важно при планируемых хирургических вмешательствах в данной области (удаление миндалин, шиловидного отростка, расширенной монотонзиллэктомии при опухоли миндалины, вскрытие паратонзиллярного абсцесса и т. д.). Способом пальпации определяют состояние носоглотки, ее стенок, а также рефлекторную активность глотки и состояние язычной миндалины.

Осмотр шеи. Особое внимание следует уделять осмотру и пальпации передней и боковых поверхностей шеи, надключичных и яремной ямок. Осматривают область щитовидной железы, поверхностных и глубоких шейных лимфоузлов, зоны проекции крупных шейных сосудов. При необходимости используют фонендоскоп для выслушивания сосудистых шумов в области проекции общей сонной артерии. Эти шумы могут возникать при патологических состояниях артерий (аневризма, стеноз, опухоль и т. д.) и нередко симулировать ушной шум. Дифференцируют их от истинного ушного шума пережатием общей сонной артерии.

При исследовании функций глотки оценивают ее подвижность, симметричность и качество резонаторных способностей при фонации, а также ее глотательную функцию с помощью глотка воды; при этом обращают внимание на проходимость ее для жидкости. При нарушении глотательной функции глотание осуществляется с усилием и вынужденными движениями в шее и туловище, может сопровождаться болью. При парезе мышц мягкого нёба жидкость попадает в нос, при парезе мышц, обеспечивающих защиту гортани при акте глотания, жидкость попадает в гортань. В результате обратного перистальтического движения пищевода жидкость и содержимое пищевого комка после глотка может вновь возвращаться в полость рта и т. д.

Исследование вкусовой чувствительности применяется достаточно широко при различных заболеваниях — от инфекционных, осложняющихся полиневритами, до психических, при которых возникают различные извращения вкусовой чувствительности. Между этими крайними состояниями лежит множество заболеваний, проявляющихся внутричерепной патологией (опухоли, травмы, геморрагии, рассеянный склероз, сирингобульбия и др.), при которых могут возникать нарушения вкусовой чувствительности. Выявление периферической локализации нарушения вкуса имеет важное значение в установлении топографии патологического процесса, вызвавшего это нарушение. Так, потеря вкуса только на одной половине передних 2/3 языка при сохранении других видов чувствительности свидетельствует о поражении барабанной струны на этой же стороне; выпадение чувствительности на одной половине задней 1/3 языка указывает на поражение языкоглоточного нерва.

Исследование вкусовой чувствительности (густометрия) проводится при помощи применения определенного набора вкусовых веществ либо при раздражении поверхности языка слабым постоянным электрическим током (электрогустометрия). Для приготовления (вкусовых) растворов исходят из их пороговой концентрации (для раствора сахара 0,5%; поваренной соли 0,05%; хлористоводородной кислоты 0,003%; хинина гидрохлорида — 0,000008%), увеличивая эти значения в 10 раз. Перед предъявлением каждого нового вещества пациент ополаскивает полость рта теплой кипяченой водой. Через 2-3 мин из пипетки с тонким кончиком, образующим мелкие капли, наносят одну каплю раствора на тот участок языка, который более всего чувствителен к данному веществу (см. далее), при этом до окончания пробы обследуемый не должен закрывать рта, делать движения языком, в противном случае будет нарушена процедура опыта, предусматривающая установление локальной чувствительности к данному веществу. Испытуемый, не закрывая рта, должен указать название того вкуса, который написан в таблице. В одной из граф таблицы обозначено «не чувствую».

Раствор сахара наносят на переднюю треть поочередно правой и левой половин языка и на переднюю треть его боковых поверхностей. В данном случае устанавливают функциональное состояние барабанной струны.

Раствор кислоты наносят поочередно на обе половины корня языка, топография чувствительности которого распределена следующим образом: передние части боковых поверхностей корня языка иннервируются барабанной струной, поверхность самого корня — языкоглоточным нервом.

Раствор горечи наносят на обе половины задней трети языка (языкоглоточный нерв); раствор поваренной соли наносят последовательно как на передние две трети языка (барабанная струна), так и на заднюю треть языка (языкоглоточный нерв).

Оториноларингология. В.И. Бабияк, М.И. Говорун, Я.А. Накатис, А.Н. Пащинин

Похожие статьи
  • 08.01.2013 16587 11
    Ангины

    Ангины относятся к инфекционно-аллергическим заболеваниям лимфаденоидного аппарата глотки, с преимущественным поражением кольца Пирогова — Вальдейера и чаще всего — небных миндалин. Заболеванию подвержены дети дошкольного и школьного возраста и взрослые (реже) до 35-40 лет. Отмечаются выраже...

    Глотка
  • 14.01.2013 15555 12
    Опухоли глотки

    Опухоли глотки подразделяют на местные и окологлоточные (парафарингеальные), доброкачественные и злокачественные. Местные опухоли делят на эпи-, мезо- и гипофарингеальные. По происхождению — на эпителиальные из слизистой оболочки, железистые из слизистых желез, лимфоидные и ретикулярные из л...

    Глотка
  • 09.01.2013 14374 30
    Хронические банальные воспалительные заболевания глотки

    К этим заболеваниям относятся хронические воспалительные процессы банального, инфекционного, специфического грибкового и паразитарного характера.

    Глотка
показать еще
 
Оториноларингология