Инородные тела гортанной части глотки и пищевода

17 Мая в 6:35 2810 0


В гортанной части глотки и пищеводе могут задерживаться самые разнообразные инородные тела, иногда очень больших размеров (у больных с психическими заболеваниями). По данным нашего отделения, чаще встречаются кости (31,4%), куски мяса (21,1 %), рыбьи (16 %) и птичьи (14,2%) кости, реже —металлические (8%) и пластмассовые (1,1 %) предметы. Дети составляли лишь 4 % больных, однако, по материалам других авторов, частота инородных тел у детей колеблется от 10 до 40 %.

Излюбленным местом фиксации инородных тел являются грушевидные карманы, вход в пищевод и его шейный отдел. Анамнез является ценным источником информации, но далеко не всегда. Анамнестические данные могут отсутствовать, а иногда бывают неверными («мнимые инородные тела»). В МОНИКИ инородные тела обнаружены лишь у 51,4 % больных, обратившихся с жалобами на ощущение инородного тела в горле.

В то же время отсутствие жалоб не может исключить наличие инородного тела. Больные не в состоянии указать уровень расположения инородного тела, но при локализации его в грушевидном кармане они, по нашим данным, всегда безошибочно определяют сторону (правая или левая), на которой оно расположено.

Из объективных признаков наличия инородного тела в гортанной части глотки и пищеводе (или внутренней травмы этих органов) наиболее известен симптом Джексона — скопление слизи в грушевидных карманах.

При остроконечных высоко локализующихся инородных телах надавливание на гортань может быть болезненным, а большие инородные тела иногда вызывают смещение гортани вперед. Может отмечаться также отечность черпаловидного хряща и черпалонадгортанной складки, обусловливающая ограничение подвижности соответствующей половины гортани. У детей младшего возраста инородные тела иногда приводят также к нарушению дыхания вследствие давления на гортань или сзади на трахею.

По данным МОНИКИ [Чканников А. Н. и др., 1984], наиболее информативными при выявлении инородного тела оказываются жалобы на боли при глотании (у 58,9 % больных), слюнотечение и скопление слюны в грушевидных карманах (у 29,2 %), болезненность при давлении на гортань и область яремной ямки (у 16,6 %).

У больного, поступившего с подозрением на инородное тело гортанной части глотки или пищевода, необходимо провести рентгенологическое исследование, которое должно предшествовать любой эндоскопической манипуляции. Производят боковой снимок шеи по Земцову и ее фронтальную томограмму, а при отрицательных результатах (неконтрастные инородные тела и инородные тела средней и нижней трети пищевода) также контрастную рентгеноскопию и рентгенографию пищевода в первой косой проекции.

При оценке полученных данных следует помнить, что задержавшееся на травмированном участке слизистой оболочки контрастное вещество может симулировать инородное тело. Подозрительные на инородные тела тени на уровне гортани нужно дифференцировать от очагов окостенения гортанных хрящей (рис. 2.1) и очагов обызвествления щитовидной железы.

Островки окостенения, которые на рентгенограммах могут симулировать инородные тела гортанной части глотки и гортани
Рис. 2.1. Островки окостенения, которые на рентгенограммах могут симулировать инородные тела гортанной части глотки и гортани, а — в перстневидном и щитовидном хрящах; б — в черпаловидном, рожковидном, клиновидном хрящах и щитоподъязычной связке.

В случае задержки контрастного вещества в пищеводе, если оно не смывается водой, следует считать, что именно здесь находится инородное тело или повреждена стенка. При глотании эта тень будет совершать ритмичные колебательные движения вверх и вниз.

Задачей рентгенологического исследования является также определение состояния перифарингеальной и периэзофагеальной клетчатки и средостения. Обнаружение там воздуха свидетельствует о перфорации гортанной части глотки или пищевода, расширение ретротрахеального пространства (увеличение расстояния между тенью воздушного столба шейной части трахеи и позвоночником) — о воспалительном процессе в этой области. Наличие газа в просвете пищевода может наблюдаться при его травмах и инородных телах, локализующихся ниже уровня повреждения.

Если в стационар доставлен больной, у которого уже была предпринята неудачная попытка извлечь инородное тело, то обязательно следует повторить рентгенологическое исследование с контрастированием йодолиполом для определения тяжести нанесенных при этом повреждений. В том случае, если эзофагоскопию по каким-либо причинам выполнить невозможно (анкилоз нижней челюсти, искривление позвоночника, отсутствие необходимых инструментов или врача-эндоскописта), а инородное тело находится на уровне шеи, следует произвести эзофаготомию.

Больным, у которых выявлены инородные тела гортанной части глотки и пищевода, находящиеся там свыше 2 сут, или повреждена слизистая оболочка (а тем более произошла перфорация), для предотвращения развития вторичной инфекции назначают антибиотики.

Наиболее эффективным методом диагностики неконтрастных инородных тел и основным способом лечения таких больных является гипофарингоэзофагоскопия. У детей с ее помощью можно удалить также инородные тела верхнего отдела пищевода. Эту манипуляцию наиболее целесообразно проводить в первые часы после поступления больного.

Если его состояние удовлетворительное, результаты рентгенологического исследования отрицательные, он питается естественным путем и у него отсутствуют признаки перфорации гортанной части глотки или пищевода, то за больным необходимо вести динамическое наблюдение с повторными рентгенологическими исследованиями. Однако если дисфагия и боли сохраняются в течение 24— 48 ч и даже усиливаются, то проведение гипофарингоэзофагоскопии не следует откладывать.

При неосложненных инородных телах у взрослых и подростков эзофагоскопию можно выполнить амбулаторно под местной анестезией. В остальных случаях больных госпитализируют.

Гипофарингоэзофагоскопия с целью удаления инородных тел может быть проведена как под местной анестезией, так и под наркозом. Несмотря на все большее распространение фиброскопии, в основном продолжают применяться жесткие эзофагоскопы. Из них наиболее удобным является бронхоэзофагоскоп Мезрина.

Показания к применению наркоза: 1) детский возраст; 2) невозможность провести местную анестезию; 3) психические заболевания, глухонемота; 4) беспокойное поведение больного при попытке выполнить эзофагоскопию под местной анестезией; 5) тяжелое общее состояние (слабость, сердечно-легочная и коронарная недостаточность, значительно выраженный тиреотоксикоз при наличии абсолютных показаний к эзофагоскопии); 6) наличие эзофагита и периэзофагита, травма стенки пищевода с нарушением ее целости (когда эзофагоскопия необходима для удаления инородного тела); 7) неудача при попытке извлечь ущемленное в пищеводе инородное тело под местной анестезией; 8) спазм мышц, препятствующий введению трубки в пищевод и его осмотру; 9) отказ больного от эзофагоскопии под местной анестезией и согласие подвергнуться исследованию под наркозом [Фотин А. В., Чумаков Ф. И., 1968]. Следует учесть, что при проведении эзофагоскопии под наркозом зияние просвета грудного отдела пищевода у больных обычно отсутствует.



У детей дошкольного возраста рекомендуется использовать при эзофагоскопии опорную прямую ларингоскопию: это освобождает корень языка от давления трубки эзофагоскопа [Deneke Н. J., 1980]. Конец клинка ларингоскопа находится в области валлекул. Трубку эзофагоскопа проводят через ларингоскоп за черпаловидные хрящи строго по средней линии.

Применение фиброскопов для удаления инородных тел из пищевода ограничено, их чаще используют в диагностических целях для манипулирования в его средней и нижней третях. С помощью фиброскопа можно удалять мелкие остроконечные инородные тела (иголки, булавки), если их удается захватить за конец. Косточки плодов, в частности фиксированные в рубцовом сужении, могут быть захвачены петлей.

Оптимальное положение больного при выполнении эзофагоскопии под местной анестезией — сидя или лежа на спине. Премедикацию промедолом (2 мл 1 % раствора) и атропином (1 мл 0,1 % раствора) проводят за 15 мин до начала местной анестезии, которую осуществляют 2 % раствором дикаина или 10 % раствором кокаина с добавлением адреналина. В случае их плохой переносимости можно использовать 1—2% раствор пиромекаина, 3—5 % раствор лидокаина и тримекаина.

Анестезии гортаноглотки, пищевода и вестибулярного отдела гортани достигают 4—6 смазываниями корня языка и гортаноглотки (в первую очередь грушевидных карманов) ватным тампоном, смоченным анестетиком. Если по каким-либо причинам осуществить местную анестезию невозможно, а наркоз нежелателен (например, при гипертонической болезни), то эзофагоскопия может быть выполнена без анестезии. Таким больным в порядке премедикации мы рекомендуем за 10—15 мин до введения промедола и атропина внутримышечно вводить по 2 мл 2,5 % растворов аминазина и пипольфена. В этом случае эзофагоскопию, как и под наркозом, проводят только в положении лежа. Голова больного должна быть приподнята над уровнем стола на 10 см.

Техника эзофагоскопии не отличается от общепринятой. Использовать необходимо возможно более широкие трубки. Если имеются данные о нахождении инородного тела в гортанной части глотки или шейной части пищевода, то следует вводить короткие трубки Мезрина. Максимальное внимание необходимо уделять осмотру вентральной поверхности входа в пищевод, поскольку именно здесь наиболее «охотно» фиксируются инородные тела. Больше данных позволяет получить осмотр при обратном движении (извлечении) трубки, так как больной в этот момент меньше напрягается и вход в пищевод не спазмируется.

Следует иметь в виду, что в месте нахождения инородного тела или выше его слизистая оболочка пищевода часто травмирована и воспалена (ограниченный эзофагит). Это обстоятельство, а также скопление в пищеводе слюны, слизи или крови затрудняют обнаружение инородного тела. В связи с этим для выявления инородного тела надо последовательно осматривать слизистую оболочку пищевода на всем протяжении, вращая эзофагоскоп и пользуясь при этом клювом трубки для отлавливания и разглаживания встречающихся складок.

Мелкие или внедрившиеся инородные тела иногда в первый момент видны лишь в виде темных или светлых пятнышек (в зависимости от их цвета) на стенке либо в просвете пищевода.

При удалении инородных тел надо обязательно соблюдать ряд правил, наиболее полно сформулированных А. И. Фельдманом (1949): 1) нужно отчетливо видеть инородное тело; 2) следует быть хорошо ориентированным в отношении положения инородного тела; 3) щипцы должны быть подходящими для данного инородного тела и вполне исправными; 4) трубку необходимо подводить вплотную к инородному телу и лишь после этого крепко захватывать его щипцами; 5) тракцию следует производить мягко, без насилия.

Извлечение больших остроконечных инородных тел опасно в связи с возможностью разрыва стенки пищевода, поэтому перед удалением целесообразно повернуть инородное тело так, чтобы его длинник был расположен по оси пищевода, а наиболее острый край был направлен вниз. Если инородное тело больше диаметра просвета трубки и извлекается вместе с ней, то особую осторожность надо соблюдать при проведении его через верхнее сужение пищевода, где возможность тяжелого травмирования стенки наиболее вероятна.

Если инородное тело плотно вклинилось или не проходит через вход в пищевод, то следует попытаться его раздробить. В тех случаях, когда инородное тело малодоступно осмотру и его из-за этого нельзя захватить, допустимо произвести это под контролем рентгеновского экрана (электронно-оптического преобразователя).

Всегда следует помнить о возможности нахождения в пищеводе нескольких инородных тел. В связи с этим
после извлечения инородного тела желательно провести повторный контрольный осмотр. Одновременно определяют наличие повреждений стенок пищевода и их тяжесть. После каждой эзофагоскопии, проведенной по поводу инородного тела, следует повторить рентгенологическое исследование пищевода с его контрастированием йодолиполом.

Если при эзофагоскопии извлечь инородное тело из шейной части пищевода не удается (например, большое остроконечное), если имеется значительная травма стенки пищевода, если инородное тело уже находится частично вне его просвета, то следует обнажить пищевод чрезшейным доступом и удалить инородное тело через рану. После этого вводят носопищеводныи зонд, конец которого должен находиться в нижней трети пищевода. Стенку пищевода зашивают, параэзофагеальную клетчатку дренируют.

При наличии неудаленного инородного тела в грудном отделе пищевода больного переводят в отделение торакальной хирургии. Если же инородное тело фиксировалось в абдоминальной части пищевода ниже диафрагмального сужения, то эзофагоскопия жесткими эзофагоскопами не показана; в этом случае производят фиброскопию. Невозможность удаления или низведения в желудок инородного тела этим способом также является основанием для обращения к хирургам.

В.О. Калина, Ф.И. Чумаков
Похожие статьи
  • 08.01.2013 16715 11
    Ангины

    Ангины относятся к инфекционно-аллергическим заболеваниям лимфаденоидного аппарата глотки, с преимущественным поражением кольца Пирогова — Вальдейера и чаще всего — небных миндалин. Заболеванию подвержены дети дошкольного и школьного возраста и взрослые (реже) до 35-40 лет. Отмечаются выраже...

    Глотка
  • 14.01.2013 15630 12
    Опухоли глотки

    Опухоли глотки подразделяют на местные и окологлоточные (парафарингеальные), доброкачественные и злокачественные. Местные опухоли делят на эпи-, мезо- и гипофарингеальные. По происхождению — на эпителиальные из слизистой оболочки, железистые из слизистых желез, лимфоидные и ретикулярные из л...

    Глотка
  • 09.01.2013 14488 30
    Хронические банальные воспалительные заболевания глотки

    К этим заболеваниям относятся хронические воспалительные процессы банального, инфекционного, специфического грибкового и паразитарного характера.

    Глотка
показать еще
 
Оториноларингология