Техника гистероскопии и гистерорезектоскопии

31 Марта в 17:08 9841 0


Гистероскопию и/или гистерорезектоскопию производят при положении пациентки на операционном столе по типу промежностной литотомии. Операционный стол наклоняют таким образом, чтобы его головной конец находился на 15-20° ниже изолинии (позиция Trendelenburg). Подобное положение пациентки позволяет оттеснить петли кишечника в верхние отделы брюшной полости и тем самым избежать их повреждения при перфорации матки.

Методом выбора анестезиологического пособия гистерорезектоскопии следует считать внутривенный наркоз. При наличии противопоказаний к последнему или высоком риске анестезиологических осложнений применяют спинальную или эпидуральную анестезию.

Техника гистероскопии

После обработки наружных половых органов, влагалища и влагалищной части шейки матки дезинфицирующими растворами шейку матки, обнаженную в зеркалах, фиксируют пулевыми щипцами и производят зондирование полости матки. Расширение шеечного канала осуществляют в соответствии с наружным диаметром тубуса телескопа. Необходимо подчеркнуть, что для оптимальной визуализации эндометрия и стенок полости матки в тубусе телескопа должны быть предусмотрены два дополнительных изолированных канала для ирригации и аспирации жидкости, так как отсутствие аспирационного канала затрудняет отток жидкости, смешанной с кровью и слизью, а следовательно, визуализацию эндометрия. Мы расширяем шеечный канал до №9 расширителей Гегара, поскольку для диагностической гистероскопии применяем тубус с двумя изолированными дополнительными каналами, наружный диаметр которого составляет 6.5 мм (26163 VB/ VC «Storz»).

Расширение шеечного канала в соответствии с наружным диаметром тубуса телескопа обеспечивает герметичность между тубусом телескопа и стенками цервикального канала, что позволяет решить одновременно несколько задач, а именно:
1) обеспечить регуляцию внутриматочного давления (т.е. степень расширения полости матки) путем изменения просвета аспирационного канала;
2) предотвратить излишний расход жидкости (через пространство между тубусом и шеечным каналом);
3) с высокой точностью оценить количество неучтенной жидкости непосредственно в ходе операции (жидкость, излившуюся через аспирационный канал, собирают в мерную емкость /коллектор/ и по разнице между исходным и конечным объемами раствора устанавливают потерю жидкости; например: по меткам емкости с исходным количеством жидкости израсходовано 2 л раствора, в коллекторе - 1.7 л, потеря жидкости составляет 0.3 л).

Методика оценки потери жидкости в ходе гистероскопии
Методика оценки потери жидкости в ходе гистероскопии

Следует уточнить, что методика «двухканальной» гистероскопии появилась относительно недавно (с внедрением в практику двухканальных тубусов на рубеже 95-96 гг. XX столетия). Ранее мы использовали одноканальный тубус, конструкция которого отличалась отсутствием изолированного канала для аспирации. Поэтому с целью обеспечения адекватного оттока жидкости прибегали к более широкой дилатации шеечного канала (до №11 расширителей Гегара), увеличивая тем самым свободное пространство между цервикальным каналом и тубусом телескопа. Однако чрезмерное расширение шеечного канала не только обуславливало повышенный расход жидкости, но и создавало определенные трудности при обследовании полости матки сравнительно больших размеров (в частности, беременной или послеродовой матки), так как высокая скорость оттока жидкости препятствовала оптимальному расширению стенок полости матки.

После дилатации шеечного канала в полость матки вводят гистероскоп. Введению гистероскопа предшествует подключение видеооборудования (продвижение гистероскопа осуществляют строго под контролем зрения во избежание перфорации матки) и ирригационной системы. Предварительное включение последней предупреждает проникновение в полость матки воздуха, скопившегося в тубусе телескопа и соединительных шлангах.

Исследование начинают с обзора полости матки - последовательно оценивают состояние слизистой, устьев маточных труб, рельеф стенок полости матки. Осмотр латеральных стенок и трубных углов достигается вращением телескопа вокруг продольной оси. По мере необходимости изображение на экране монитора увеличивают (для более детального изучения «подозрительных» структур) или уменьшают (для обозрения всей полости матки). Увеличения или уменьшения изображения добиваются с помощью соответственно приближения или отдаления телескопа по отношению к исследуемому объекту, а также посредством изменения глубины фокусирования эндовидеокамеры. Гистероскопию завершают осмотром шеечного канала - медленное извлечение эндоскопа из полости матки дает возможность подробно изучить состояние слизистой канала.

На основании данных гистероскопии формулируют хирургический диагноз, с учетом которого, а также сведений анамнеза и результатов клинического исследования, в последующем или во время операции определяют тактику лечения пациентки - кюретаж или вакуум-аспирация содержимого полости матки, прицельная биопсия слизистой, аблация эндометрия, миомэктомия и др. После выполнения соответствующих лечебных мероприятий производят контрольную гистероскопию, в ходе которой оценивают эффективность терапии.

Техника гистерорезектоскопии

Начальные этапы гистероскопии и гистерорезектоскопии принципиально не отличаются, так как хирургическому вмешательству всегда предшествует диагностическое исследование. Вместе с тем, ряд аспектов требует уточнения и дополнения.



Во-первых, диаметр тубуса резектоскопа превышает параметры «диагностического» тубуса: наружный диаметр тубуса резектоскопа - 8.0 мм, «диагностического» тубуса - 6.5 мм. Поэтому для введения резектоскопа необходимо дополнительное расширение шеечного канала - до №10.5 расширителей Гегара. Однако дополнительное расширение шеечного канала не только усложняет технику операции, но и создает определенные трудности для контрольной гистероскопии: увеличение свободного пространства между тубусом телескопа и шеечным каналом приводит к усилению оттока жидкости из полости матки и, таким образом, осложняет ее визуализацию. Более того, периодическое переключение ирригационной системы с диагностического прибора на хирургический связано с дополнительными затратами времени и инстиллируемой жидкости.

Для решения данной проблемы диагностический осмотр эндометрия и стенок полости матки перед гистерорезектоскопией нами производится с помощью резектоскопа. В качестве «заглушки» канала электрода используем электрод с удаленной рабочей поверхностью (у «старого» электрода с вышедшим из строя каутеризирующим элементом предварительно удаляется дистальный отдел). Удаление рабочей поверхности электрода позволяет беспрепятственно изучить состояние слизистой и стенок полости матки, а также осуществить фото- и видеосъемку. После завершения диагностического исследования электрод с удаленным каутеризирующим элементом заменяют на неповрежденный и приступают к выполнению операции.

Во-вторых, идеальной средой растяжения полости матки для диагностической гистероскопии является изотонический раствор хлорида натрия. Однако как солевой раствор хлорид натрия абсолютно неприемлем для электрохирургического вмешательства. Поэтому в тех наблюдениях, когда предполагается резектоскопия, диагностическую гистероскопию производят с помощью растворов-диэлектриков.

В-третьих, в отличие от диагностической гистероскопии резектоскопия предусматривает больший расход жидкости, а также включение пациентки в замкнутую электрическую цепь, что в совокупности требует:
а) строгого контроля над количеством инстиллируемой жидкости;
б) кардиомониторного наблюдения за больной.

Непосредственно методика гистерорезектоскопии определяется клинической ситуацией и объемом оперативного вмешательства (аблация эндометрия, полипэктомия, миомэктомия, рассечение спаек или внутриматочной перегородки), ее отдельные аспекты представлены в соответственных главах. Тем не менее, существуют общие принципы гистероскопической электрохирургии, среди которых необходимо вы делить следующие:
1) подача тока с электрогенератора осуществляется исключительно под контролем зрения; является недопустимым подведение электрического сигнала при нахождении электрода вне зоны видимости;
2) при работе с электродом типа «петля» или «игла» электрогенератор активируют до соприкосновения режущей поверхности электрода со слизистой во избежание проникающего ранения матки и маточных сосудов высокочастотным сигналом;
3) электрод активируют только при его перемещении по направлению к тубусу резектоскопа; исключается подача тока при перемещениях электрода от тубуса;
4) при дефиците ирригируемой жидкости свыше 2.0 л гистерорезектоскопию завершают независимо от хирургической ситуации.

Электрод активируют только при его перемещении по направлению к тубусу резектоскопа
Электрод активируют только при его перемещении по направлению к тубусу резектоскопа

Несомненно, в сравнении с радикальным хирургическим вмешательством гистерорезектоскопия является значительно менее травматичной операцией с достаточно коротким периодом послеоперационной реабилитации. Однако выполнение гистерорезектоскопии сопряжено с высоким риском развития интраоперационных осложнений. Детально осложнения гистерорезектоскопии изложены в главе «Осложнения гистероскопии и гистерорезектоскопии ...». В данном контексте рассмотрены технические трудности гистерорезектоскопии и способы их преодоления.

Наиболее часто технические проблемы во время гистерорезектоскопии вызваны неадекватным давлением потока ирригируемой жидкости: высокое давление обуславливает интравазацию и быстрый расход жидкости, низкое - является причиной недостаточного расширения полости матки и повышенной кровоточивости эндометрия. Вместе с тем, выбор оптимального давления ирригируемой жидкости представляет наиболее сложную задачу гистерорезектоскопии, решение которой зависит от многих факторов и, в первую очередь, от объема полости матки - чем больше объем полости матки, тем выше давление, необходимое для ее адекватного расширения.

В собственных исследованиях мы подбираем давление инстиллируемой жидкости эмпирически, ориентируясь, главным образом, на длину полости матки (по меткам на внутриматочном зонде); при величине последней до 9 см используем следующие стартовые показатели: давление жидкости - 100-110 мм рт.ст., скорость потока - 200 мл/мин. В дальнейшем, в зависимости от степени растяжения полости матки, корректируем стартовые показатели.

А.Н. Стрижаков, А.И. Давыдов
Похожие статьи
показать еще
 
Акушерство и гинекология